腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘的诊断与处理

所剑 现任吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科主任，教授，主任医师，博士生导师，医学博士， 享受市政府特殊津贴。兼任中华医学会肠内肠外营养分会全国委员，中国医师协会外科分会全国委 员，中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员，中华医学会外科学分会腔镜学组委员，中华 医学会肿瘤学分会胃肠肿 瘤 学 组 委 员，中 国 医 师 协 会 外 科 医 师 分 会 结 直 肠 外 科 医 师 委 员 会 常 务 委 员，中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会委员，吉林省医学会普外科分会副主任委员，吉 林省医学会肠内肠外营养分会主任委员。
【摘要】 十二指肠残端瘘是腹腔镜胃癌根治术后最为严重的并发症之一，有较高的发生率和病 死率。十二指肠残端瘘的早期诊断对患者的预后非常重要，对于存在高危因素的患者手术后需要严 密观察。十二指肠残端瘘一经诊断明确，需要结合具体情况，如患者一般状态、是否局限、十二指肠残 端引流情况等，决定保守治疗或是手术治疗，其基本原则是保证十二指肠残端的通畅引流。发生十二 指肠残端瘘后及时诊断并给予正确的处理才能避免因此导致的严重后果。
中华普外科手术学杂志（ 电子版） 2015 年 4 月 第 9 卷 第 2 期 Chin J Oper Proc Gen Surg（ Electronic Edition） ，April 2015，Vol． 9，No． 2
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十二指肠残端瘘多是由于在裸化十二指肠的过程 中，使超声刀刀头的功能面损伤十二指肠壁所引起， 也可因腹腔镜下用直线切割闭合器离断十二指肠时 牵引张力较大导致残端缝钉脱落所致，或者因直线 切割闭合器钉高选择不当，闭合不紧密所引起，同时 也与患者自身的营养状态、全身状况（ 如并发出血、 穿孔、幽门梗阻急诊手术者，肠壁水肿，组织脆弱） 、 肿瘤的位置（ 如胃窦部肿瘤累及十二指肠范围较 大） 、术中十二指肠残端的处理方式（ 勉强关闭或强 行包埋残端） 等因素有关。十二指肠残端瘘发生之 后可能导致十二指肠内容物 （ 胆汁及胰液等消化 液） 的大量丢失，从而导致严重的腹腔内感染、休克 等严重并发症，甚至危及生命。因此，Billroth Ⅱ式 胃大部切除术后应密切观察，争取早期诊断，一经诊 断，应立即采取积极恰当的措施进行干预治疗，而无 论是保守治疗还是再次进行手术，其治疗原则及目 的均为保证十二指肠残端漏出的消化液的充分引 流。本文针对腹腔镜胃癌根治术（ BillrothⅡ式） 后 十二指肠残端瘘的诊断及处理做初步探讨。
【关键词】 胃肿瘤； 腹腔镜检查； 手术后并发症
Diagnosis and treatment of duodenal stump leakage after laparoscopic gastrectomy Suo Jian，Li Wei， Wang Daguang． Department of General Surgery，First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China National Science and Technology Support Branch Project of China（ No． 2006BAI02A06） Corresponding author： Suo Jian，Email： suojian0066@ 126． com
【Keywords】 Stomach neoplasms； Laparoscopy； Postoperative complications
自从 1994 年 Kitano 等［1］首次将腹腔镜胃癌根 治术用于胃癌的外科治疗以来，因其以根治为前提 同时又具安全、可行及微创的优势，腹腔镜胃癌根治 术在全球范围内迅速发展。大量研究证实，腹腔镜 胃癌根治术治疗胃癌具有与开腹手术相当的近期和 远期疗效［2-4］。日本胃癌联合会 2004 年颁布的《胃
十二 指 肠 残 端 瘘 属 于 高 位 高 排 性 肠 瘘，是 BillrothⅡ式胃大部切除术后早期严重的并发症，同 时也是腹腔镜胃癌根治术后常见并发症之一［8］，发 生率为 1% ～ 4% ，病死率在 10% 左右，70% ～ 90% 是医 源 性 因 素 所 致［9-10］。在 腹 腔 镜 手 术 过 程 中，
减轻输入袢肠管内压力，使消化液漏出减少，从而减 轻内环境的紊乱及减少内毒素的吸收，能够显著减 轻消化液对十二指肠残端的化学性刺激，促使瘘口 的早期缩小与闭合。（ 2） 确保十二指肠残端旁引流 的通畅是治疗十二指肠残端瘘的关键。在首次腹腔 镜胃癌根治术时需要常规在十二指肠残端旁放置引 流管，若术中腹腔镜下超声刀处理十二指肠残端不 满意或者患者全身状态差，合并有肠管炎性水肿，幽 门梗阻等状况会导致术后出现残端瘘的概率升高， 此时应在残端留置双套管或者两根引流管，一旦大 量渗出物或者炎性坏死组织及肠内容物堵塞引流 管，可进行持续冲洗，通过充分引流减轻漏出液对残 端的刺激腐蚀以及减轻肠管的水肿，促进残端闭合。 对于术中未放置或留置引流管，但是引流不充分，在 局部或者膈下形成包裹性积液、积脓，在患者一般状 态较好，积液积脓局限且无弥漫性性腹膜炎的前提 下，可尝试在超声引导下进行穿刺引流。（ 3） 有效 的抗感染治疗。十二指肠残端瘘发生时需要经验性 的应用抗生素，同时做引流液菌培养，根据菌培养选 择敏感性的抗生素，并防止菌群失调，需酌情添加抗 真菌药物。（ 4） 充分的肠外、肠内营养支持。患者 处于高消耗的状态，出现负氮平衡、低蛋白血症，通 常需要 1 500 ～ 3 000 kcal 以上的热量，在发生十二 指肠残端瘘的开始 2 ～ 3 d 内使用肠外营养，除了能 扭转负氮平衡、提供充足热卡和蛋白供应并控制液 体量以外，还能够减少 60% ～ 70% 的胆汁、胰液以 及胃蛋白酶的分泌，同时也是纠正内稳态失衡以及 酸碱电 解 质 失 衡 的 重 要 途 径［11-12］。 在 肠 外 营 养 中 加入谷氨酰胺，提供胃肠道淋巴细胞代谢的原料，促 进肠黏膜细胞的再生，可以增强胃肠道黏膜免疫屏 障作。应该尽早使用首次手术中预置的鼻肠管进 行肠内营养支持。肠内营养的能量效益大约是肠外 营养的 1． 2 倍，在肠内营养中只要添加能够提供人 体总需要量 20% 的非蛋白热量就可起到保护胃肠 黏膜屏障，有效地预防细菌移位的作用［13］。另外有 研究证明肠内营养物质经鼻肠管直接进到空肠，能 够刺激空肠黏膜细胞分泌因子，从而抑制胆汁、胰液 和胃液等消化液的分泌。经鼻肠管进行肠内营养不 但不增加消化液的分泌，反而能够降低其分泌量，减 少十二指肠残端的漏出量，促其愈合。对于低白蛋 白血症的患者需要输入白蛋白，促进愈合。（ 5） 抑 制胰液、胆汁及胃液的分泌。生长抑素及其类似物 （ 奥曲肽） 的应用不仅可以降低 90% 消化液的分泌， 还可以帮助延长各种营养要素在肠道内的运输时 间，增加肠内营养的吸收，减少蛋白质的丢失，改善 机体的整体营养状态，因此与肠内营养联合应用可
DOI： 10． 3877 / cma． j． issn． 1674-3946． 2015． 02． 032． 基金项目： 国家科技支撑计划课题子课题（ 2006BAI02A06） 作者单位： 130021 长春，吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科 通讯作者： 所剑，Email： suojian0066@ 126． com
【Abstract】 Duodenal stump leakage is one of the most serious complications after laparoscopic gastrectomy with high mortality and morbidity． Early diagnosis is particularly important for a good prognosis and more attention should be paid to patients with high risk after surgery． Once duodenal stump leakage occurred after laparoscopic radical gastrectomy，proper treatment should be done，including conservative treatment and / or reoperation based on patients＇ general conditions，the extent of leakage and drainage status， and the guiding principle of fluent drainage． Prompt diagnosis and appropriate treatment could help to avoid the serious consequences of the duodenal stump leakage after laparoscopic gastrectomy．
一、十二指肠残端瘘的诊断 十二指肠残端瘘的早期诊断对患者的预后非常 重要，BillrothⅡ 式胃大 部 切 除 术 后 如 出 现 以 下 情 况，首先 应 考 虑 出 现 十 二 指 肠 残 端 瘘 的 可 能 性。 （ 1） 术后 2 ～ 5 d 突发上腹部剧烈疼痛，同时伴有右 上腹部局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎（ 以右侧腹部 为著） ； （ 2） 出现高热、脉速、心率加快、白细胞计数 升高等全身感染症状； （ 3） 腹腔引流管内、右上腹部 腹腔穿刺或者切口处有胆汁样或浑浊脓性引流液引 出； （ 4） 腹部超声或者腹部 CT 检查发现右上腹部腹 腔积液； （ 5） 上消化道造影检查，口服或经胃肠减压 管注入水溶性造影剂，可见造影剂从十二指肠残端 瘘出，而对于腹腔引流管拔除后形成瘘管的，经瘘管 注入造影剂，可见造影剂进入十二指肠腔内； （ 6） 口 服或经胃肠减压管注入炭末或者亚甲蓝，可迅速于 十二指肠残端旁引流管内引出含有炭末或亚甲蓝染 色的引流液。 二、十二指肠残端瘘的处理 十二指肠残端瘘一经明确诊断，需立即进行处 理，其基本原则是保证十二指肠残端的通畅引流，同 时控制感染，合理营养支持，纠正内环境稳态失衡。 1． 十二指肠残端瘘的保守治疗： 对于明确为局 限性或有局限性趋势的应首先采取保守治疗。常规 的治疗措施有以下几种： （ 1） 一旦诊断明确后，应立 即给予禁食、水，并且进行持续胃肠减压。在首次腹 腔镜胃癌切除术时，术中最好将胃肠减压管置入输 入袢的十二指肠残端内，有效的胃肠减压能够显著