腹腔镜胃癌根治术操作流程
腹腔镜胃癌根治术
腹腔镜胃大部切除术的手术步骤与配一准备用物A器械护士1方巾2包衣服2 桌布2 中单2 基础包剖腹包lc包纱布20块碘伏小纱布一块纱布条四块2 外用电刀笔超声刀及线及钥匙摄像系统线一套（4根）镜头3一次性物品吸引器连接管3根吸引器头1 0＼3可吸收线慕丝线0＼3号 5包 0＼2号 3包 0号3包板针镜头套子2个灯柄2个大小钛夹锁扣夹薄膜巾冲洗管标本袋引流管两根引流袋两个小敷帖7个油球4个4腔镜系统 12mm塑料穿刺鞘1个 10mm金属穿刺鞘3个 5mm金属穿刺鞘 1个气腹针转换器各类穿刺鞘芯蛇牌器械腔镜器械腔镜器械常规加小钳子一把大小肠钳各两把锁扣夹钳一把持针器一把切缝器一把B巡回护士摄像系统超声刀电刀吸引器电磁炉（热水）3L盐水 1袋记号笔二手术前准备1术前患者尿管，胃管，中心静脉置管，持硬镇痛加全麻。
手术医生在腹部作标记，麻醉后患者取平卧大字体位头高足低摄像系统放于头顶偏左侧。
2 手术者位于患者左侧第一助手位于患者右侧，第二助手位于患者的两腿之间，巡回护士位于手术主刀体侧3铺无菌手术台两个，一个放置lc包准备腹腔镜手术，另一个准备开腹手术放置基础包破腹包。
事先准备一个切口保护套具体方法，用长度约10cm的腔镜保护套套在吸引器连接管内径盘成的圈上。
三手术步骤与配合1 建立气腹 a脐孔下缘置入10mm穿刺鞘镜头观察孔 b右锁骨中线肋缘下放入10mm 穿刺鞘 c右下腹部放入12mm塑料穿刺鞘 d 左锁骨中线肋缘下放入10mm穿刺鞘 e左下腹部放入5mm穿刺鞘2显露胃及横结肠给主刀大肠钳和小钳子各一把给一助手大肠钳和小肠钳暴露网膜前叶3一助提起胃窦，给主刀超声刀转换器于胃大弯与胃网膜血管弓之间游离大网膜，分离胃大弯。
4显露胃网膜右血管，胃右动脉，胃右静脉。
分别用锁扣夹和钛夹双重夹闭后切断如为了更加稳固在保留端可用10cm慕丝线加固结扎一次5游离胃窦及十二指肠球部后腔，游离小网膜到十二指肠球部，用切缝器切断十二指肠。
腔镜下全胃切除术手术步骤
腹腔镜下胃癌根治术(全胃）（吴国洋主任）顺应症：1.胃癌源位于胃体规模偏大者或者肿瘤的体积较大者.2.上部胃癌距食管较近,如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内.浸润型胃癌在6cm以内.局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术.全胃切除术手术切除规模：应切除大网膜.胃全体.食管下段.十二指肠球部.食管切缘距肿瘤应在 3 cm 以上,十二指肠切缘距肿瘤应在5cm以上麻醉：气管插管全身麻醉体位：人字位（包手）仪器：腹腔镜仪器.腹腔镜显示器.录像体系（显示器放于病人头部两侧）物品：布类包.手术衣.腹单.腔镜胃包.灯把.钱袋钳（小头）.胸撑.纱手套（吴主任用）.胸科钳（备用）腔镜物品：30镜头.腔镜器械.无毁伤钳.拉舌钳.生物夹钳+生物夹.10mm钛夹钳+钛夹.5mm钛夹钳+钛夹(备用）.超声刀头（长）+超声刀衔接线.一次性腹腔穿刺器12mm（国产）1套.强生或美外12mmTrocar1个（低温）.强生或美外5mmTrocar1个（低温）.血管夹钳+血管夹（备用）一次性物品：11#刀片.23号刀片.剖腹针（1包）.钱袋线（小号）（1-2包）.3-0（8针）（2包）.0#PDS（1条）.电刀头（中长）.吸引器管(3条）.瘦语呵护器（1包）.电线套（1包）1#4#7#慕丝（若干包）.三角纱（若干包）,骨科纱（若干包）.5*12圆针(备用）.导尿包（1包）.油球（1包）.负压球（1个）.22#引流管（1条）,瘦语敷贴7*7（5包）.瘦语敷贴9*15（1包）高耗：腹腔镜下全胃切除术（腔内合营）脐孔穿刺并树立气腹,也可采取凋谢式.保持腹内压在12～15 mm Hg.平日在脐孔处或在耻骨上10 mm处戳孔放置镜头,左侧腋前哨肋缘下行12 mm戳孔为主操纵孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操纵孔,右侧腋前哨肋缘下5mm 戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔.依据不合的吻合方法须要时可将左下戳孔改为10 mm.探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,懂得病变的地位.大小.与四周器官的关系,懂得淋凑趣转移及其他脏器情形,肯定肠管切除的规模.1.超声刀游离大网膜和横结肠系膜前叶,2.（00：14）显露胃网膜右静脉（向左游离到脾下极,向右至幽门下）3.（00：56）超声刀游离十二指肠球部4.（01：03）游离结扎割断胃网膜右静脉,可接收夹及钛夹夹闭血管根部,超声刀割断5.（02：13）游离结扎割断胃网膜右动脉,可接收夹及钛夹夹闭血管根部,超声刀割断6.（03：05）超声刀游离胰腺上缘7.（03：16）割断胃左静脉（游离切除部分胰腺被膜,显露胃冠状静脉及胃左动脉）,可接收夹及钛夹夹闭血管根部,超声刀割断8.（04：08）淋巴清扫（清扫胃左动脉.腹腔干四周的淋巴脂肪组织）9.（04：29）割断胃右动脉（将胃窦上抬,沿胰十二指肠动脉向上显露肝固有动脉,在其肇端点找到胃右动脉）,可接收夹及钛夹夹闭血管根部,超声刀割断10.（05：17）淋凑趣清扫（切除第6组淋凑趣,沿肝固有动脉向肝门清扫12组淋凑趣,沿肝总动脉概况向左清扫第8组淋凑趣11.（05：30）显示胃左动脉（将胃放平并向右侧牵引,显露胃左动脉）,可接收夹及钛夹夹闭血管根部,超声刀割断胃左动脉12.（06：14）超声刀游离肝胃韧带（自肝下切除肝胃韧带至贲门右）13.（06：22）超声刀游离脾门处14.（06：27）处理胃后动脉,可接收夹及钛夹夹闭血管根部,超声刀割断15.（06：37）处理胃网膜左血管16.（06：44）处理胃短血管（向上沿胃大弯逐段割断脾胃韧带及胃短血管,游离以贲门左）,可接收夹及钛夹夹闭血管根部,超声刀割断17.（07：00）超声刀清扫脾门淋凑趣18.（07：08）超声刀割断肝胃韧带19.（07：21）超声刀处理肝十二指肠韧带（将胃向左侧牵引,沿肝脏下缘剖解肝十二指肠韧带,清扫小网膜囊）20.（08：18）超声刀游离食管（割断前后迷走神经,游离食道下段约4-5厘米.）手术步调-小瘦语帮助（空肠食管-Roux-en-y吻合术）小瘦语帮助下食管空肠端侧吻合:于上腹正中剑突下方取5～7 cm小瘦语,切开皮肤.皮下组织白线及腹膜进入腹腔,瘦语呵护器呵护瘦语.提起食管,距肿瘤上缘3cm上钱袋钳（必定如果小头的钱袋钳）.置入钱袋线后切除全胃（小圆刀切除,碘伏三角纱消毒切缘）移除标本,食管断端置入贝诺25 mm吻合器蘑菇头.距屈氏韧带7-15cm处割断空肠（两把直可可钳夹空肠,电刀或超声刀割断,碘伏三角纱消毒切缘）,游离远端空肠,自远侧空肠断端拔出贝诺25mm吻合器与食道断端完成食管空肠端侧吻合,（用无齿卵圆钳夹湿三角纱检讨吻合口有无出血）,吻合满足,以贝诺30mm闭合器闭合空肠断端并切除.3-0（8针）薇乔将膈面腹膜终至吻合口下方的小肠浆膜,笼罩吻合口前.侧壁,间断包膜残端浆肌层.距食管空肠端侧吻合口下方约20-25cm的远侧空肠（以小圆针1#线缝钱袋,电刀切开,置入贝诺25 mm吻合器蘑菇头）,近侧空肠断端（三把艾丽斯夹断端拔出贝诺25mm吻合器）快要侧空肠断端与远侧空肠以贝诺25mm吻合器行"Y型"端侧吻合（用无齿卵圆钳夹湿三角纱检讨吻合口有无出血）,吻合满足,,贝诺45mm闭合器闭合空肠近端的残端,3-0（8针）薇乔封闭系膜间隙.。
腹腔镜下远端胃癌根治术
CHAPTER
04
手术后护理与康复
术后监测与护理
生命体征监测
术后需密切监测患者的生命体征 ，包括心率、血压、呼吸等，以
及时发现并处理异常情况。
疼痛管理
术后疼痛是常见的并发症，医护 人员需根据患者的疼痛程度，采 取适当的镇痛措施，如药物治疗
、物理治疗等。
饮食与营养
术后需根据患者的恢复情况，逐 步恢复饮食。初期以流质食物为 主，逐渐过渡到半流质和正常饮 食。同时，需保证营养的摄入，
腹腔镜手术相对于传统手术具有更小 的创伤，术后恢复更快。
淋巴结清扫对比
腹腔镜手术在淋巴结清扫方面更彻底 ，有助于提高治愈率。
术后并发症对比
腹腔镜手术术后并发症发生率相对较 低。
患者生活质量对比
腹腔镜手术术后患者生活质量更高。
CHAPTER
06
腹腔镜下远端胃癌根治术的未 来展望
新技术应用与发展趋势
进肠道蠕动。如发生肠梗阻，需及时采取相应的治疗措施。
康复指导与随访计划
康复指导
医护人员需向患者及家属提供康复指导，包括日据患者的具体情况，制定随访计划。通过定期随访，了解患者的 恢复情况，及时发现并处理异常情况。
CHAPTER
05
腹腔镜下远端胃癌根治术的优 势与局限性
目前，腹腔镜下远端胃癌根治术已 在国内外广泛应用于临床，并取得 了良好的治疗效果。
CHAPTER
02
手术前的准备
患者评估
01
02
03
病史采集
了解患者胃癌的发病过程 、症状、体征及既往治疗 情况。
体格检查
评估患者的整体状况，包 括营养状况、心肺功能等 。
肿瘤分期评估
通过影像学检查和内窥镜 检查确定肿瘤的分期，为 手术方案制定提供依据。
腹腔镜胃癌根治术的手术配合(手术护士带教)
配合 递给医生一个弯盘、两把布巾钳、11号尖刀片、 10mm穿刺器
2. 助手医生站于病人左侧，一般根据个人习惯选 择两个5mm穿刺器打两个操作孔，主刀医生站于病 人右侧给一个5mm穿刺器和进口12mm穿刺器，一般 靠近脐部的一个孔用进口12mm穿刺器
递给医生3个5mm穿刺器、一个12mm穿刺器、三把 无损伤抓钳、超声刀
套
纱垫、纱布
1
盐水巾、灯罩 各2
吸引管、头
各1
引流袋、皮钉 各1
腔镜敷贴、小敷 5+2
贴
28引流管
1
瓶装石蜡油
1
腹腔镜纱布
1
物品名称 11、22#刀片 慕丝线3/0、2/0
基量 各1 各1
一次性长电刀、电刀 1
清洁片
威高2-0、0
各1
结扎钉（中号）
4
VCP 774
1
VCP9442（5/0)
1
荷包线
1
• 优点：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃 疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠， 十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺 激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡， 特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后 解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严 重
❖ 胃：位于左上腹部的左膈 下，呈囊状，约有1500毫 升的容量。胃的入口位于 食管与胃的连接处，被食 管下段的环状平滑肌环绕; 当贲们括约肌收缩时即关 闭食管与胃之间的通道。 胃分为四个区域：贲门， 胃底，胃体和幽门部。幽 门是胃的出口，幽门括约 肌收缩时关闭胃与小肠之 间的通道。
腹腔镜胃癌手术操作指南完整版
腹腔镜胃癌手术操作指南完整版以腹腔镜技术为代表的微创外科技术是目前胃癌外科治疗的重要手段。
《腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）》于2007年首次发表，有力推动了我国腹腔镜胃癌根治手术的技术普及与发展。
随着腹腔镜相关器械设备与手术技术的不断发展与进步，2016年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会组织相关专家，对手术适应证、手术入路、淋巴结清扫范围及消化道重建方面内容进行更新，进一步规范腹腔镜技术在胃癌根治手术中的应用。
近年来，国内外特别是我国在腹腔镜胃癌根治术的手术技术和循证医学方面均有巨大发展，高质量临床研究相继开展，相关证据陆续发表。
为顺应学科发展与临床实践的需求，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组联合国内相关学术组织，组织国内相关领域专家，就腹腔镜胃癌根治术的适应证与禁忌证、手术设备与器械选择、手术基本原则及手术方式等方面，以临床证据为基础、临床问题为导向，再次修订更新形成《腹腔镜胃癌手术操作指南（2023版）》（以下简称指南）。
该指南依据MeSH的标准术语，检索2016年1月至2023年1月Medline、Embase、中国科学引文数据库等数据库中相关文献并进行筛选，筛除低质量研究、评论、社论、病例报道等。
该指南设立证据评价小组，运用相应评价工具或量表对纳入的临床研究、系统综述、Meta分析等证据进行偏倚风险评价。
根据临床相关问题，编审委员会进行整理并得到推荐意见，经由参与指南撰写专家组讨论投票，得到相应推荐强度。
本指南证据等级评价标准依据牛津大学循证医学中心推荐证据等级（表1）。
一、腹腔镜手术适应证（一）腹腔镜早期胃癌手术适应证韩国KLASS-01研究主要对比胃体中下部Ⅰ期胃癌（cT1N0M0、cT1N1M0、cT2N0M0）行腹腔镜远端胃切除术和开腹远端胃切除术的疗效。
腹腔镜远端胃切除术组患者5年总生存率为94.2%，开腹远端胃切除术组为93.3%，两组比较，差异无统计学意义，且腹腔镜手术组患者较开腹手术组患者的总体并发症发生率显著降低［1, 2］。
腹腔镜胃癌根治术的手术配合
胃的解剖
胃：位于左上腹部的左膈下，呈 囊状，约有1500毫升的容量。胃 的入口位于食管与胃的连接处， 被食管下段的环状平滑肌环绕;当 贲门括约肌收缩时即关闭食管与 胃之间的通道。胃分为四个区域： 贲门、胃底、胃体和幽门部。幽 门是胃的出口，幽门括约肌收缩 时关闭胃与小肠之间的通道。
胃的解剖
胃的2口（贲门、幽门）、2弯（胃小弯、胃大弯）、3部分（胃底、胃体、胃窦）
➢ 体征 ➢ 1.上腹部深压痛、肿块 ➢ 2.左锁骨上淋巴结肿块 ➢ 3.直肠指检触及肠壁外肿块 ➢ 4.腹水
手术方式
胃大部切除术
全胃切除术
毕Ⅰ式胃大部切除术 毕Ⅱ式胃大部切除术 胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术 空肠食管-Roux-en-Y吻合术 食管空肠袢吻合术 单空肠间置代胃术 双空肠间置代胃术
超声刀的清洗
血管离断出血时的标准化应对方法
出血量少
超声刀凝住或纱条按压止血。
吸引器暴露出血点，主刀左手无损伤抓钳夹住出 有明显的出血点
血点，右手钛夹钳或 可吸收夹钳夹闭出血 。
大量出血
主刀无损伤抓钳夹住可疑出血点，立即中转开腹。
小结
• 腹腔镜下胃癌根治术是一种较新的手术方式，难度大，增大了手术的 难度和风险，由于手术难度大，仪器多，器械多，洗手护士必须有高度的 责任心。洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保 配合的准确、及时，以缩短手术的时间。术中严格无菌技术。
腹腔镜下胃癌根治术
• 1.概述 • 2.胃癌的解剖 • 3.胃癌的病因、临床表现 • 4.麻醉方式及体位 • 5.物品准备 • 6.手术配合及要点 • 7.小结
根治性手术
原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以 及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。又称胃癌治愈性切除术。 切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm以上，食管或十二指肠侧切缘应 距离贲门或幽门3-4cm。
《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)。
适应证和禁忌证手术适应证已被认可并应用于临床实践的手术适应证：（1）胃癌探查及分期。
（2）胃癌肿瘤浸润深度＜T4a期并可达到D2 根治性切除术。
（3）胃癌术前分期为Ⅰ､Ⅱ､ⅢA期。
（4）晚期胃癌短路手术。
可作为临床探索性手术适应证：（1）胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期并可达到D2根治性切除术。
（2）晚期胃癌姑息性胃切除术。
手术禁忌证（1）肿瘤广泛浸润周围组织。
（2）胃癌急诊手术（如上消化道大出血）。
（3）有严重心､肺､肝､肾疾病，不能耐受手术。
（4）凝血功能障碍。
（5）妊娠期患者。
（6）不能耐受CO2气腹。
手术设备与器械常规设备与器械（1）常规设备：高清晰度摄像显示系统或3D摄像显示系统､全自动高流量气腹机､冲洗吸引装置､录像和图像储存设备。
（2）常规器械：30°镜头､气腹针､5~12mm套管穿刺针（Trocar）､分离钳､无损伤胃肠抓钳､剪刀､持针器､血管夹和施夹器､标本袋､荷包钳等。
特殊设备与器械（1）特殊设备：超声刀､结扎束高能电刀､电凝器､手辅助器。
（2）特殊器械：各种型号直线切割吻合器和圆形吻合器。
手术方式与种类手术方式（1）全腹腔镜胃癌根治术：胃切除､淋巴结清扫､消化道重建均在腹腔镜下完成，技术要求较高。
（2）腹腔镜辅助胃癌根治术：又称小切口辅助手术，胃游离､淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃切除或吻合经腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。
（3）手辅助腹腔镜胃癌根治术：在腹腔镜手术操作过程中，经腹壁小切口将手伸入腹腔，进行辅助操作，完成手术。
手术种类（1）腹腔镜远端胃切除术。
（2）腹腔镜全胃切除术。
（3）腹腔镜近端胃切除术。
（4）腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术。
（5）腹腔镜保留幽门胃大部切除术。
（6）腹腔镜节段胃大部切除术。
（7）腹腔镜胃局部切除术。
（8）腹腔镜姑息性胃切除术。
（9）腹腔镜非切除手术（胃空肠吻合旁路术､胃造口术､空肠造口营养管放置术等）。
手术基本原则手术根治切除范围手术根治切除范围遵循开腹手术的原则。
腔镜下全胃切除术手术步骤
腔镜下全胃切除术手术步骤腔镜下全胃切除术是一种现代化的手术方法，该技术不仅具有与传统手术同等的疗效，而且还具有创伤小、恢复快、外观美观等特点，广泛应用于各种胃癌及胃部良性疾病的治疗。
本文将为您介绍腔镜下全胃切除术的手术步骤。
操作步骤第一步：开腹取出胃发现胃癌时，首先要通过腹腔镜进行检查，确定患者的病情后，先用腹腔镜检查一遍，然后再通过一个小的腹部切口将胃取出。
胃取出后，根据癌肿位置确定如何进行手术。
第二步：胃动脉淋巴结的处理在腹腔镜下，首先需要排出肠道内的气体，然后切除胃内附近的胃动脉淋巴结，以帮助判断癌瘤是否转移。
若淋巴结发现癌细胞，则需要根据情况进一步判断是否要进行放疗或化疗。
第三步：切除各个胃区域对胃癌的治疗通常采取的是胃全切除，即将整个胃切除。
这个过程分为三个阶段：首先，通过腔镜下找到黄书结肠部位，并切断，然后沿着胰腺大血管切断小肠，将胃和脾脏一起切断，最后，沿着胆管一侧的胃底切断。
第四步：进行人工肠胃吻合将胃腔切断后，可以通过人工的肠道吻合完成胃部的替代。
此时，需要将胰腺和小肠各自的断面端缝在一起，然后将胃的断面和小肠的断面缝在一起。
吻合完毕后，用一条缝线将保护管固定在吻合部位。
第五步：处理缝合线处理缝合线是腹腔镜下全胃切除术中一个非常重要的步骤。
缝合线是为了固定吻合部位而使用的针线，如果缝合线固定不好的话，极易引起感染、炎症等问题。
因此，在吻合部位缝合线安排完毕后，需要仔细检查是否固定牢固，并采用一系列防治感染的措施，以避免手术后出现感染等问题。
腹腔镜下全胃切除术是一项比较复杂的手术，需要医生掌握一定的技术，但它对于治疗胃癌和其他胃部疾病的效果非常明显。
通过本文所介绍的手术步骤，相信您会对腹腔镜下全胃切除术有更深入的了解。
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腹腔镜胃癌根治术操作流程
手术方式：腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，
胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前我院采用的手术方式
麻醉方式：全麻
手术体位：分腿大字位，双腿各外展30°，左脚折刀15°，与会阴形成
的三角位置刚好能站1人为宜。
头高脚低倾斜30°。
患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。
手术机位：显示屏两台分别放在病人头端左右两侧约45°，超声刀主机放在病人左侧
术中提醒：腔内拭血用若干白纱布对半剪开并缝3针固定，以及水杯内放置一块小号纱垫以保护镜头，巡回护士做好记录
用物准备
手术配合步骤
配合体会
1.腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了
手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。
2.由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。
洗手护士
对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。
3.巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的
使用完好率。
术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。
密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。
4.严格执行肿瘤隔离技术术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时
注意肠管、胃腔与切口的完全隔离技术。
切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开使用，避免肿瘤细胞产生种植。
取标本时，采用切口保护圈保护腹壁小切口，于圈内牵引出病变胃标本及清扫淋巴结、脂肪组织。
在解除气腹时先排尽气体，再拔除套管避免“烟囱”效应。
腹腔及腹壁切口用43℃蒸馏水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口种植的几率。