中医治漏验案：明确诊断,勿妄止血
倪海厦点评弟子张孟超诊病案例之崩漏
倪海厦点评弟⼦张孟超诊病案例之崩漏编者注：⽂中⿊⾊字体为病情描述，蓝⾊及红⾊字体为张孟超医师判断，下⽅为倪海厦⽼师评语。
⼗枣汤案例【⼀】崩漏◎2-27-2008初诊43岁刘姓已婚妇⼈求诊，原因是三个多⽉持续经⾎不⽌，经中西医多位医师治疗⽆效，（本来⼼想，不过是芎归胶艾汤或桂枝加龙牡汤之属，转念想，多位前医治疗⽆效，必有其它原因，别先⼊为主，莫忘倪师告戒：放空⾃⼰）。
经问诊得知：经⾎⾊淡红，质稀⽆⾎块，点滴不⽌，腰腹没有疼痛不适，四肢冰凉，怕冷怕风，平时不易出汗，⼝不渴，喜热饮，⾷欲尚可，⼆便正常，病⼈⾃诉：我还有⼀个奇怪的症状（来了来了, 我⽴即竖起⽿朵, 倪师说过, 当病⼈如此陈述时, ⼀定是个关键因素.）已经咳嗽⼀两年了，每⽇清晨必有许多⽩⾊稀稀的泡沫痰吐出，除了第⼀⼝痰微黄之外，其余皆⽩⾊，偶尔带有⾎丝，⼝⾥时有凉凉⿇⿇，⼜似辣辣的味道（想必是肺⾦之⽓味），于是我追问：睡眠好吗？可否⼀觉天亮？答：不⾏，每周总有两三次，清晨四到五点醒来不能睡。
胸闷吗？胸闷短⽓，⽽且背部膏盲区⼀直有⼀个巴掌⼤⼩的⾯积觉得冷，好像有⼀台冷⽓在吹我的背。
(再问⼀句我就可以确诊了，不是⼩青龙，便是＋枣汤)。
您可以平躺着睡吗？答：可以。
此乃⼩青龙汤症⽆疑，我开⽴处⽅：【⼩青龙汤，加重⼲姜、再加炮附⼦】。
刻下脉诊：双⼨脉细弦＝＞(寒饮之脉)。
腹诊：⼼下部有振⽔⾳及⿎⾳＝＞(⼼下有⽔⽓之腹証)，⼩腹及少腹区⽆压痛，但腹⽪软⽽⽆⼒。
切诊也⽀持我的诊断。
◎3-4-2008复诊第⼀次病⼈⾃诉⽉经量减少了，甚⾄有⼀两天是⼲净的，她赞道：你是唯⼀的⼀个医⽣告诉我，问题不在妇科，⽽是肺部引起的上虚不能制下，因⽽有漏下之症。
不愧是倪医师的学⽣！（原来⼜是⼀位恩师的粉丝）现下已⽆怕风之症，咳嗽及⽩痰也减少，背后冷的区域缩⼩⾄拳头般⼤⼩，但四肢仍冰冷。
表寒已除，⾥寒饮重，于是处⽅：【射⼲⿇黄汤，加⼲姜、⽣附⼦⼆钱】。
◎3-14-2008复诊第⼆次病情⽆⼤进展。
李可治疗崩漏的几个医案–经方派
李可治疗崩漏的几个医案–经方派(一)青霉素过敏后血崩水峪农妇张翠英，48 岁，1984 年11 月16 日初诊：3 日前青霉素过敏休克，急以毫针刺鼻尖素髎穴，行雀啄术；内关提插捻转约20 秒，患者苏醒脱险。
(此法救治过敏休克20 余例，最多1 分钟脱险)然暴受惊恐，气短身软不能起床。
前日适值经期，遂致暴崩不止，经妇科抢救，仍淋漓不断，邀余会诊。
见患者面色苍白，气喘自汗，食少头晕，心动神摇。
血色鲜红无块屑，脉沉细弱，舌淡红。
此由惊则气乱，恐则气下，脾胃气虚下陷不能摄血，陷者举之：生芪60 克，当归20 克，煅龙牡、朱茯神各30 克，山萸肉60 克，姜炭、三仙炭、红参(另炖)、灵脂、炙草各10 克，柴胡、升麻各6 克，鲜姜5 片，枣6 枚，3 剂。
11 月9 日二诊：血止，脉起，食纳好，隐隐头痛不休，此由血脱气陷，血不上荣，予补中益气汤3 剂而愈。
(二)暴崩欲脱豪子头村老七之妻，46 岁，1983 年6 月13 日，因暴崩邀诊，至具家，见患者倚被侧卧，面色惨白，喘汗心悸，四肢不温，口不能言。
诊脉右空大，左沉弦，舌淡。
暴崩之后，气随血脱，阴损及阳，急固之，予破格救心汤平剂：山萸肉120 克，红参30 克(捣末同煎)，煅龙牡、活磁石、附子各30 克，姜炭30 克，炙草60 克，急煎频灌，约1 小时许脱险。
询之，知患者去年遭伤子之痛，当时适值经期，悲伤忧思，致食少经乱，淋漓不断达10 个月之久。
妇科诊为更年期功能性出血。
悲切伤肺，忧思伤脾，脾肺既伤，中气萧索，不主统摄。
日久失治，损及八脉。
且五脏之伤，穷必及肾。
肾失封藏，故近日崩漏大下，腰困不能转侧。
年近五旬，天癸将竭。
治崩之法，傅氏女科有安老汤一方，峻补中气，滋培肝肾，当属对证。
唯于八脉损伤，气虚下陷欲脱，不甚合拍。
拟参照《医学衷中参西录》固冲止崩汤意，合方化裁进治：生芪、九地、红参、当归、山萸肉、煅龙牡各30 克，乌贼骨24 克，茜草炭10 克，柴胡、升麻、炙草各10 克，三七6 克、五倍子1.5 克研末冲服，阿胶15 克(化入)，盐补骨脂30 克，胡桃4 枚，3剂。
“一句经验谈”——治漏勿忘瘀
“一句经验谈”——治漏勿忘瘀（辽宁省锦州市古塔区中医院中西门诊部南京路3段106号121000）张雷真正接近来《爱爱医》快半年了，认识了一批热爱中医的朋友和一批有真才实学的斑竹，真的很高兴！学生从医十余年，先后自费进修于辽宁中医药大学附属医院、北京中医药大学东直门医院、北京中医院、北京中日友好医院等多家中医学府，求拜十余位***中医**学习，受益匪浅，对中医也有了微薄的认识，每每回想起在学习期间因为老师画龙点睛的一句经验之谈，至今应受益于临床，不亦乐乎！今不顾己之浅陋，愿抛砖引玉讲“一句经验之谈”，与同道共享：临床时我们经常遇见一些患者月经淋漓不断，或时发时止，西医多诊断为“子宫内膜增殖性出血”，西药无特效方法，大都建议刮宫，还有的因为临床彩超显示子宫内膜太厚又怕有坏病，所以又建议诊刮取病理。
我承认刮宫对部分患者确实有效，但大多数患者还是复发。
如果碰见一些粗劣妇科的大夫，不仅此病未好，又出现闭经，痛经，甚者可见子宫内膜异位证。
嗨！西医这方面真的不行。
但我们中医真的有办法。
我们中医将经血突然暴下，量多势猛的叫做“崩中”；将月经淋漓不尽的叫做“漏下”。
“子宫内膜增殖性出血”类似后者“漏下”。
临床老师们治疗此病根据《备急千金要方》云：“瘀血占据血室致血不归经”的理论，认为漏证即便属虚，亦是虚中夹实，治疗上忌一味止血，以犯“虚虚实实”之戒，而要“通因通用”。
治疗上提出“化瘀生新法”。
中药活血通经之品可使子宫内的瘀血排除而止血，这与西医“刮宫”的作用类似，不仅可以促进子宫内膜的完全脱落，而且还有止血之功。
临床经验北京中医药大学王子瑜老师：当归24 g、川芎9g、桃仁9g、姜炭6g、益母草15g、甘草6g.三七粉2g (冲服).北京中日友好医院许润三老师：当归24g、川芎9g、蒲黄9g、五灵脂15g、党参15g、枳壳15g、益母草15g、桑叶20g、甘草6g、三七粉2g (冲服).北京中医药大学郭志强老师：黄芪15g、党参15g、益母草15g、当归10g、川芎10g、桃仁12g、姜炭6g、益母草15g、桑叶10g、甘草6g、三七粉3g (冲服).北京中医药大学肖承悰老师：党参15g、太子参15g、南沙参15g、（为小西洋参）白术10g、枳壳15g、益母草15g、蒲黄15g、生贯众10g、花蕊石12g、煅龙牡各30g、三七粉2g (冲服)。
崩漏治验（名医验案）
崩漏治验（名医验案）崩漏乃血热、脾虚、肾虚、血瘀等导致冲任不能制约经血，非时而下。
量多如注者为崩，量少淋漓不尽者为漏。
崩为漏之甚，漏为崩之渐，崩漏不止，经乱之甚。
崩、漏经乱可以交替出现，互相转化。
崩漏多见于子宫功能性出血。
笔者在临床实践中依据崩漏的病因病机，拟定清热固冲汤、补脾固冲汤、益肾固冲汤、活血固冲汤治疗崩漏，效果良好，介绍如下。
1 清热固冲汤1.1 方药组成及应用：方由煅龙骨、煅牡蛎各20 g，生地、黄芩、黄柏各15 g，阿胶(分2次烊冲)，白芍、地榆炭、侧柏炭各10 g，大黄炭、升麻各6 g组成。
方中生地、黄芩、黄柏滋阴清热，白芍敛阴和血、阿胶、地榆炭、侧柏炭养血止血，大黄炭祛瘀止血，煅龙牡收敛止血，升麻升提气机。
全用具有清热固经、凉血止血的功效。
适用于热灼冲任，迫血妄行的崩漏。
在临证中，虚热者加沙参、麦冬、五味子；实热者加知母、黑栀子；兼气滞血瘀者加柴胡、益母草。
1.2 案例：林某，15岁，学生，1995-03-15初诊。
主诉月经13岁初潮。
2 a多来月经紊乱，始则30～40 d一至，近6个月月经先期，15～20 d一至。
量中等，色红。
3 d前又提前10 d余突然来潮，量是平时的2倍，色红，质稠。
口干烦热，心烦不寐，大便干结，小便如常。
舌红、苔少，舌心光剥，脉弦细。
诊为青春期功血。
证属阴虚血热，冲任不固，热迫经血，妄行无度。
治宜滋阴清热，固冲止血。
方拟清热固冲汤加沙参、麦冬各10 g。
连服3剂，月经量减少，继服5剂，血止。
后予知柏地黄丸20粒，1粒/次，2次/d，巩固疗效。
2 补脾固冲汤2.1 方药组成及应用：方由党参、黄芪各30 g，白术、淮山各15 g，熟地黄、阿胶(分2次烊冲)各12 g，血余炭、仙鹤草、升麻各10 g组成。
方中党参、黄芪、白术、淮山益气培元，熟地黄养血滋阴，阿胶、血余炭、仙鹤草补血止血，升麻升提气机。
合用具有益气摄血，补脾固冲的功效。
适用于脾虚失统，气虚下陷为主的崩漏。
中医治疗崩漏止血三法
中医治疗崩漏止血三法止血三法是指治疗崩漏常用的“塞流”、“澄源”、“复旧”三种治疗方法。
止血三法首见于明代方约之所著《丹溪心法》一书，方约之主张治疗崩漏：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。
”本着急则治其标，缓则治其本的原则，慎守病机，结合临床具体见症，灵活变通，对止血三法进行充实和完善。
（一）塞流治标，兼重逐瘀。
崩漏的主症为出血，治疗崩漏的目的是止血，塞流止血乃“急则治其标”的原则。
但止血之道并非一味的固涩止血，应该根据病情之缓急，出血时间之长短，分别采取相应的治疗方法。
崩漏下血量多时，临证选用独参汤或者生脉散加减以补气摄血救急为要，待病情稍缓和以后，再根据出血性质的不同，选择相应的止血药相配伍。
血热者加贯仲炭、旱莲草、黑栀子等清热凉血止血之品；属于气虚者加白芍炭、荆芥炭、升麻等升提止血之品；属于血虚者加阿胶、熟地黄炭等滋阴养血止血之品。
崩漏出血作为妇科之急症，医患皆以止血为要，无可非议。
叶天士曾说：“留得一分血，便保得一分命。
”但是临床观察，无论哪种原因导致的，总由冲任损伤，胞脉不固，而致血不归经，所以用药上，当止血和祛瘀并用，引血归经。
若单用止血之品，唯恐旧血不去，瘀血内阻，常有它变，且仅能治标，非治本之法。
所以在止血的同时常加用逐瘀止血之品，一者可以加速止血，二者可以防止瘀血留滞。
临床多选用失笑散加益母草、枳壳、茜草等化瘀止血之品。
崩漏虽然有时下血量多，但正气未虚或者未见脱证者，逐瘀止血应该贯穿始终。
方药组成：益母草三十克，蒲黄炭十五克，茜草十克，三七五克（冲服），黑山楂十五克，红参十克，枳壳十克。
水煎服。
用之可使瘀血速去尽去，而出血速止。
现代药理研究表明，逐瘀止血中药，可以加强子宫平滑肌的收缩，而使子宫内膜迅速脱落。
（二）澄源求因，看重肝脾肾。
崩漏下血量减少，或者出血缓和以后，澄源求因，是治本的主要措施。
崩漏一证，热证多而寒证少，虚证多而实证少，所以此时清热凉血，补气摄血不可偏废。
中医护理崩漏
崩漏一、因肾虚、脾虚、血热、血瘀，而使冲任不能制约经血所致。
以月经周期紊乱，子宫出血如崩似漏为主要临床表现。
其病位在胞宫，与脾、肾关系密切。
功能性子宫出血可参照本病护理。
二、临床表现：常规的症状是子宫不规则出血，特点是病人月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，量可少至点滴淋漓或多至大量出血，有时有数周数月停经。
然后出现不规则出血，血量往往较大，持续2—3周甚至更长时间，不易自止，此病人常伴贫血。
三、临证（症）施护1、出血量多时，慎起居，多休息，少活动，必要时去枕平卧位，应绝对卧床休息，遵医嘱给予止血药。
2、血脱者，遵医嘱急服人参粉，观察阴道出血的量、色、质及气味、神色、血压、呼吸的变化，若患者出现面色苍白，神情烦燥或淡漠、汗出不止、肢冷、脉细数、血压下降、属阴血暴虚、气随血脱，阴阳离绝的脱证，可先灸百会，神厥、气海等穴，以血阳救逆，并立即报告医师，做好抢救准备。
四、饮食护理1、饮食以营养丰富、易于消化为宜。
忌煎炸、辛辣、活血等食物。
2、肾阴虚者宜食用甲鱼、紫菜、黑木耳等滋养之品，可用藕汁、梨汁代茶饮。
饮食应热服，忌食生冷。
肾阳虚者可多食羊肉、韭菜等，脾虚者可常食桂圆、红枣、山药等，冬天可吃生姜、羊肉汤，以温运脾阳，血热患者以清淡为主，血瘀患者忌食生冷、酸湿性食物，忌食、辛辣、动火刺激之品，多食滋阴类食物。
五、用药护理1、服清热固经汤剂时宜偏凉服；注意观察服药后阴道出血情况。
2、服用活血化瘀、通利血脉之剂时，宜在餐前热服。
3、一般重中药汤剂宜热服，忌食生冷，服药后注意休息、保暖，避免重体力劳动。
服用回阳救逆之药时，应观察生命体征。
4、当采取性激素治疗时，应严格控制服药时间，遵守用量，告诫患者按时服药，不得随意停服和漏服，不得随意修改用量，药物减量必须按规定在血止后，才能开始，每3天减量3次，每次减量不得超过原剂量的1/3直至维持量，否则会造成反复出血。
六、并发症护理1、贫血：患者体质较差，应加强营养补充铁剂、维生素C和蛋白质。
审证求因治崩漏(附验案3则)
疗效判 定标 准 ： 参照 《 中医病 证诊 断
方铄英
５００ ３ １０广 西 武 呜县 人 民 中 医 院
一
要是 由于先天性静脉壁薄弱 ， 因饮 食不 兼 节， 过食辛辣 醇酒 厚味 ， 燥热 内生 ， 下迫大 肠， 以及久坐 久蹲 、 重远行 、 负 便秘 努责 、
一
１９ ９ ５年 １月 １日实 施 的 《 中医病 证 诊断 疗效标准》１ ［ 中有关 内痔 的诊 断标准 ： ３ ①
便血 ， 色鲜红 ， 或无症状 。肛 门镜检查 ： 齿 线上方黏膜 隆起 ， 表面色淡红 。多见于 Ｉ
说明匙 羹藤具有的清热解毒 、 凉血 止血的 功效 ， 可用 于内痔 出血 的治疗 。笔者 临床 上观察 ， 内痔 出血 病人 每于饮 食不 节 、 过 食辛辣醇酒厚味后易复发 ， 再次 服用仍能 取得效果 。而且本药汤剂药 味平谈 ， 无特
妇女生育过多 、 腔瘕瘕 致血 行不 畅 ， 腹 热 与血相搏 ， 气血纵 横 ， 筋脉交错 ， 结滞 不散 而成 Ｊ 。湿 热 下 注 ， 血 妄 行 ， 溢 脉 迫 血
疗效标 准》中有 关 症状 疗 效 评定 。① 治 愈 ： 血停 止 ， 便 肉眼看不到 血丝 。② 好转 ： 中 大便 出血 基 本停 止 ， 纸 有 印血 。③ 未 手 愈： 大便 出血 无 明 显好 转 或便 血 症 状 加
殊 药味 ， 口感很好 ， 易于被广大患者接受 ，
匙 羹藤 又称 武靴藤 、 羊角藤 、 金刚藤 ，
系萝摩 科 植 物 ， 布 广东 、 西 、 建 等 分 广 福 地 。性 味 ：实用 中草药》 性平 ， 《 “ 味苦 ” 。
期 内痔 。②便血 ， 鲜红 ， 有肿 物 脱 出 色 伴 肛外 ， 便后 可 自行复 位。肛 门镜 检查 ： 齿 线上方黏膜 隆起 ， 表面色暗红 。多见于 Ⅱ 期 内痔。全部 排 除因其他 各种 疾患 所致
活血化瘀止漏下验案3则
活血化瘀止漏下验案3则
成荣生;武月平
【期刊名称】《山西中医》
【年(卷),期】2002(018)006
【摘要】@@1 崩漏rn 李某某，女，25岁，2001年8月7日初诊。
rn 阴
道出血，淋漓不断52天。
患者于52天前经血来潮，量多色暗，夹有血块，10天自止。
4天后又见出血，点滴而下，持续不止，伴小腹疼痛拒按，且带下量多，全身乏力，大便秘结，小便色黄，舌淡红、有瘀斑、苔白，脉涩无力。
证属瘀血内阻，正气匮乏。
治以活血化瘀，益气摄血。
药用：当归24g，川芎6 g，桃仁g，炙甘草6 g，炮姜1 g，炒蒲黄12 g，炒五灵脂10 g，炙黄芪20 g，黄芩10 g，川牛膝6 g，阿胶10 g，荆芥穗炭10 g。
每日1剂，水煎服。
服药3剂，漏下停止，诸症消除。
……
【总页数】1页(P61)
【作者】成荣生;武月平
【作者单位】柳林县人民医院山西 033300;柳林县中医院
【正文语种】中文
【中图分类】R271.12
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临床经验 中医学认为，漏证与崩证多相互 发病、相互交替，“崩中有漏，漏中易 崩”，故而合称之为崩漏。《诸病源候 论》中记载，“非时而下淋漓不断，谓 之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”。 漏证之病因多为血热、肾虚、脾虚、 血瘀等导致冲任受损，不能约制经血。 然而，临床上患者病情往往错综复杂， 一方面，患者对疾病常识一知半解，擅 自用药现象较多；另一方面，医疗条件 的不断改善，为患者及时诊疗提供了便 利条件，有的临床医生极易采取“先止 血为主”的治疗方法。患者机体受药物 刺激后，难免会出现“寒热、虚实不明 显，临床症状难辨证”的现象，较少有 典型教科书式临床症状的患者。 现代医学认为，阴道不规则出血 与流产、宫外孕、妇科肿瘤、外伤、用 药等因素有关，也就是说，并不是所有 的阴道不规则出血都可以按“漏证”来 治。所以临床医生要认真辨别，特别是 基层医生遇到这样的病例，应该建议患 者做相关辅助检查，排除因器质性疾病 引起的阴道出血，再采用中医药治疗。 毕竟，对于出血而言，一旦量多，对生 命的危害极大。 笔者认为，运用中医药辨证论治 漏证，最重要的是详细询问患者平素身 体情况，寻找“病根”；了解患者就诊 情况，辨别假象；胆大心细用药，以防 意外。“漏证患者本有漏，四诊合参不 能漏。胆大心细治漏证，以防意外先告 知。”这是笔者运用中医药治疗漏证的 经验总结。■
三诊：4剂后明显减少。效不更方，续 用上方加减治疗。
四诊：治疗10天后，患者阴道出血停 止。停药观察1周，未再出现阴道出血， 偶有轻微小腹疼痛，伴有少量带下，嘱其 调畅情绪。处方：柴胡12g，薏苡仁30g， 黄柏10g，苍术10g，白花蛇舌草20g，甘 草5g，水煎服，每日1剂，共服10天，临 床症状消失，停药观察。随访1个月，月 经如常而至，后未再出现淋漓不尽。到 综合医院做B超复查，仍可见少量盆腔积 液。临床症状消失，服用抗宫炎片巩固治 疗2周后停药。随访半年，未见异常。
E-mail:wuwangqun@ 责编/吴王群
中医 药
中医治漏验案：明确诊断，勿妄止血
文/ 梅松政（四川省古蔺县观文镇梅松政诊所）
病例介绍 患者罗某，女，43岁，2017年12月26 日以“月经淋漓不尽40天”就诊。患者40 天前月经如期而至，常规4、5天后，月经 依旧不净，量少，以为过两天就好，未及 时诊疗。又过1周，依旧不净，到当地村卫 生室治疗（具体诊断、用药不详）1周，效 果不显。随后到县级综合医院诊疗 。 妇科B超显示：子宫呈后位，形态、大 小正常，宫体前后径约4.4cm，肌壁回声均 匀，宫内膜回声居中，宫腔内未见明显异 常声像；子宫颈增厚，厚约3.6cm，子宫颈 探及囊性暗区，大小约1.1cm×1.0cm；节育 环位置居中；双侧附件区未见异常团块图 像。子宫直肠陷窝探及约2.7cm液性暗区。 血常规和血液生化检查未见明显异常。 诊断为“功能性子宫出血”，给予口 服云南白药胶囊、断血流胶囊等治疗2周 后，未见明显疗效，前往三甲医院就诊， 经过相关辅助检查，诊断为“功能性子宫 出血，怀疑带环过久反应”，建议对症治 疗、抗感染治疗，血止住后，前去取环。 但治疗10余天后，月经依旧淋漓不尽，前 来就诊中医。 诊见：体型偏瘦，颜面血色稍淡，时 有忧虑感，易发脾气，阴道不规则出血， 每天大约10～20ml，偶尔出现少量血块， 血色淡红，舌淡红，苔少薄白，脉细弦。 诊断：漏证，辨证为肝郁气虚夹瘀。 处方：柴胡15g，黄芪20g，白茅根 20g，侧柏叶15g，木贼草10g，当归10g， 升麻10g，仙鹤草10g，党参15g，地榆炭 10g，炒山楂10g，甘草6g，大枣5枚，水煎 服，每日1剂，饭后温服。 二诊：服用2剂后,患者出血量稍微 减少。
（发稿编辑：陈丽娜）
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