第二节胸痹

4）
寒凝心脉
舌脉: 治法：辛温散寒
宣通心阳
症状：
心痛如绞， 舌淡，苔薄白 心痛彻背， 脉沉紧 喘不得卧 形寒肢冷， 冷汗自出， 心悸气短， 感寒而发。
方药：枳实薤白桂枝
汤合当归四逆汤 (桂枝、细辛、薤白 瓜蒌、当归、芍药、 甘草、枳实、厚朴、 大枣）
阴 寒 极 盛 ---- 乌头赤石脂丸
5）气阴两虚
便秘----当归龙荟丸
3）痰浊闭阻
治法：通阳泄浊， 舌脉：
豁痰宣痹
症状：
胸闷重而痛轻微 苔白滑 方药：栝蒌薤白半夏 形体肥胖 脉滑 汤合涤痰汤加减 （栝蒌、薤白、半夏 、 痰多气短， 胆南星、竹茹、人参、茯 倦怠乏力， 苓、石菖蒲、陈皮、 枳 纳呆便溏， 实、甘草） 阴雨天易发。
痰郁化热----黄连温胆汤 痰瘀交阻----合桃红四物汤
胸 痹
胸 痹
[概 述]
胸 痹
胸——病位在心脉 痹——痹阻不通
病 变 部 位
左 胸 疼 痛
定义
胸痹是以胸部闷痛，甚至胸痛彻背， 喘息不得卧为主的一种疾病。 轻者----短暂胸闷、隐痛或不适感 重者----剧烈疼痛、压榨样绞痛 病机概要：正气亏虚，或痰浊、瘀血、 气滞、寒凝引起心脉痹阻不畅
正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒
1、与真心痛 证候：心痛甚，时间长，大于30分钟， 服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至 旦发夕死，夕发旦死。 2、其他
胸痹
部位
疼痛 特点 伴证
左胸膺膻中
胸痛
胸部
呼吸运动 转侧加剧 咳喘痰鸣
胃痛
上 腹部
胀痛压痛 持续时间长 纳呆恶心
悬饮
胸胁部
胁肋 胀痛 咳唾
闷痛
诱因而发
心悸短气
辅检
EKG
X线
胃镜钡餐
治法：益气养阴
活血通脉 症状： 舌脉： 心胸隐痛， 舌淡胖，边有齿印 方药：生脉散合 人参养荣汤加减 心悸气短， 苔薄白 （人参、黄芪、炙甘草 、 倦怠乏力， 脉虚细缓或结代 麦冬、玉竹、五味子、 声息低微， 丹参、当归） 神疲懒言， 面白汗出， 动则尤甚。
气滞血瘀 ---- 川芎、郁金 痰浊----茯苓、白术、蔻仁 失眠 ----茯苓、远志、半夏
三、 分 证 论 治
1）心血瘀阻 症状： 舌脉：
心痛剧烈 痛有定处 如刺如绞 彻背彻心 夜间多发 胸闷心悸 怒则加重
治法：活血化瘀
通脉止痛 舌暗或有瘀斑 方药：血府逐瘀汤加 减 苔薄，脉弦涩 （当归、川芎、赤芍 桃仁、红花、柴胡、 桔梗、枳壳、牛膝、 生地）
血瘀气滞并重----加沉香、檀香 阳虚血瘀-----加人参、附子、肉桂
《金匮要略》设专篇论述，提出“胸痹” 病名 。提出“阳微而阴弦”的病机。创 栝蒌薤白白酒汤等9张处方。 《太平圣惠方》将心痛和胸痹并列。 《玉机微义》揭示该病有虚、实证。 《医林改错》创血府逐瘀汤。
范围
冠心病
心绞痛
心肌梗塞
病 因 病 机
病因
寒邪内侵 饮食不当 情志失调
寒凝气滞
胸阳不展
肥甘伤脾

7）心肾阳虚
症状：
胸闷而痛， 痕 心悸气短， 神疲怯寒， 面白肢冷， 自 汗肢肿， 动则更甚。
舌脉：
舌淡胖，有齿
治法：补阳补气
温振心阳
方药：参附汤合右归
苔白或腻 脉沉细迟
丸 （人参、附子、肉桂、 熟地、枣皮、仙灵皮、 补骨脂、 炙甘草）
心肾阳虚----合肾气丸 阳虚水泛、水气凌心----真武汤 虚阳欲脱----四逆加人参汤、参附龙牡汤
凝 心脉痹阻不畅 膻中、左侧胸膺闷痛
胸痹
源 流
《灵枢. 五邪》： “邪正心，则病心痛” 《素问.调经论》： “寒气积于胸中...寒独 留则血凝泣，凝则脉不通” 《素问.藏气法时论》：“心病者，胸中痛， 胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内 痛 。” 《素问.厥论》：“真心痛，手足青至节， 心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”


6）心肾阴虚
症状：
心痛憋闷， 心悸盗汗， 五心烦热， 腰酸头晕， 口干便秘。
治法：滋阴清热 舌脉： 养心和络 舌红少津， 方药：天王补心丹合炙甘 苔少或剥， 草汤加减 （生地、玄参、天冬、麦 脉细数或促代 冬、人参、炙甘草、茯 苓、柏子仁、酸枣仁、 五味子、远志、丹参、 当归、白芍、阿胶）
虚火内扰----酸枣仁汤 心肾阴虚----左归丸

急救药物
1）心痛气雾剂 2）麝香保心丸 3）九龙丹 4）冠心苏合胶囊 5）复方丹参滴丸 6）心血康 7）心灵丸 8）补心气口服液 9）滋心阴口服液 10）川芎嗪注射液 11）丹参注射液 12）血塞通注射液 13）葛根素注射液 14）脉络宁射液
病例分析
李某，男，60岁，干部，就诊时间：99.3.12 主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。 患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来， 气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放 射至左前臂、小指，一天发作2—3次，每次持续 3—5分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心 欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻， 脉滑。 患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心 电图示“心肌缺血”。
3、辨病情的轻重程度 ----疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而 轻 发 ，休息、服药可止。 重 ----疼痛持续不止，频发，休息、服药 不止。 危 ----疼痛持续数小时，服药不止，甚至 数日不休。
二、治疗原则 ：发作治其标，缓解治其本 发作期-----泻其有余（重在活血通络） 缓解期-----补其不足（重在补益心气） 虚实夹杂----兼固同治 脱证先兆----益气固脱

2）气滞心胸 症状： 舌脉：
心胸满闷 , 苔薄， 隐痛阵作 , 脉细弦 痛无定处, 善太息， 脘腹胀闷， 嗳气得舒, 情志诱发。
治法：疏肝理气，
和血通络
方药：柴胡疏肝散加减
（柴胡、枳壳、白芍、 甘草、香附、陈皮、川芎）
气滞湿阻----合丹参饮 遥散 气滞血瘀----合失笑散

气郁化火----丹栀逍源自生痰阻络忧思伤脾 郁怒伤肝 劳心伤脾 肾阳虚衰 肾阴不足
痰浊内阻 气滞痰阻 气血亏虚
瘀 血
劳倦内伤 年迈体虚
心气不足 心阳不振 心阴亏虚 脉道失润 心火偏旺 灼津成痰
病机
由于本虚，导致寒凝、气滞、
瘀血、痰浊，而是胸阳失运， 心脉痹阻 胸痹 甚至厥脱
病因病机
1
病因
2. 3.
4.
病机 病位
病性
寒邪内侵、饮食不当、情志失调、 劳倦内伤、年老体虚 心脉痹阻 病位在心，涉及肝脾肾 本虚标实 本虚----气、血、阴、阳虚 标实----气滞、寒凝、痰浊、血瘀
诊查要点
一、诊断依据 1、部位：左侧胸膺 、膻中 2、症状：憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、 灼痛) 3、放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、 小指 4、时间：突发、短暂
5、伴症、冷汗出、脉结代 6、年龄：中老年 7、诱因：情志波动、气候变化、暴食、 过劳等 8、检查：心电图见心肌缺血，心肌酶 谱
二、病证鉴别
X线
辨证论治
一、辨证要点 1、辨标本虚实 标实：寒凝、气滞、瘀血、痰浊 本虚：阴阳气血亏虚 可从疼痛的性质、患者的体质以及伴 随症状等方面综合考虑
2、辨疼痛性质 气 滞 --闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息
痰 浊 --天阴加重，痰多苔腻 血 瘀 --刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑 寒 凝 --绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷 --灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗 心阴不足 --隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力 心气不足
结语
胸痹是以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息不 得卧为主的一种疾病。 病机为正气亏虚， 或痰浊、瘀血、气滞、寒凝引起心脉痹阻 不畅。病位在心，但与多个脏腑有关。总 属本虚标实证。治疗本着补其不足，泻其 有余的原则，虚实夹杂者，按虚实主次缓 急而兼顾同治。
谢
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