“6.12”分析报告

兖矿集团有限公司
南屯煤矿“6·12”意外伤亡事故分析处理报告
2014年6月12日22时20分，南屯煤矿1606普采工作面发生一起意外伤亡事故。

事故发生后，集团公司、煤业公司和有关部门负责人立即赶赴现场，并及时向鲁西监察分局进行汇报。

鲁西监察分局组织济宁市煤炭局、安监局、公安局、监察局、总工会等有关单位成立了事故调查组，并邀请济宁市检察院派员参加，对事故进行了全面调查。

集团公司、煤业公司、南屯煤矿积极配合调查工作。

调查组经过现场勘察、查阅资料、询问有关人员等，查明了事故的原因、经过及事故的性质。

根据事故调查组提供的材料，结合参与调查分析掌握情况，形成公司内部事故调查分析报告。

一、现场概况
（一）工作面概况：1606工作面位于十一采区中部，北邻1608工作面（未准备），南邻1604工作面（已回采），西以一采西部断层为界，东为十一采区横贯。

地面相对位臵为西故村西部（上组煤三采塌陷区），地面标高+40.67m～+41.54m，工作面标高-386.5m～-421.1m；煤层倾角0°～8°，平均3°；16上煤厚0.75m～1.15m，平均0.91m；工作面走向长度853.2m, 倾斜长度246m；直接顶为十下灰岩，厚度 6.23～4.15m，平均
5.15m，致密坚硬，裂隙发育，方解石充填，岩石普氏硬度f=9。

事故发生时工作面已推进20米。

（二）劳动组织方式：采取“三八制”作业方式，中班、夜班为生产班，早班为检修班。

（三）生产组织方式：工作面采用放炮一次采全高落煤工艺，刮板运输机运煤，单体液压支柱支护顶板，切定排采用单体支柱配合墩柱支护顶板。

二、事故发生及抢救经过
2014年6月12日中班，南屯煤矿普采一区出勤38人，其中5人负责从下井口至工作面的辅助运输工作，33人负责1606工作面上、下面生产，下面出勤12人。

跟班管理人员为副区长吕广忠，质量验收员为李海庆，按照分工班长赵先锋负责上面生产，副班长段成亮负责下面生产，当班工作任务是打眼装药放炮出煤。

22：00左右工作面放完炮，班长赵先锋、副部长段成亮安排职工先出靠近输送机侧放炮嘣出的浮煤。

22：30左右浮煤清理完毕，跟班副区长吕广忠、验收员李海庆开始验收，当两人快爬至溜尾时听见采空区顶板有响声，同时发现采空区内有灯光，吕广忠、李海庆边爬边喊采空区内职工，没有应答。

靠近后发现李启志倒在第69节溜槽处的采空区内，头部被垮落的矸石压住，头越过切顶排支柱进入老空区0.4米。

吕广忠、李海庆立即喊人进行抢救。

事故发生后，现场班长赵先锋立即汇报工区值班副区长李
汉广，李汉广立即向矿调度室进行汇报，矿立即启动应急救援程序，并向集团公司总调度室和安监局进行了汇报。

23时47分，伤员升井并立即送至矿医院抢救。

23时55分，经医院全力抢救无效死亡。

死者概况：李启志，男，1989年出生，初中文化，2010年参加工作，普采一区采煤工。

三、事故性质
经鲁西监察分局与有关部门组成的事故调查组调查分析，并报山东煤监局认定，本起事故是一起由个人原因造成的意外伤亡事故。

四、原因分析
（一）直接原因：事故发生时，死者李启志单岗作业，行为反常，违反规定擅自进入老空区，顶板垮落将其头部砸伤，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因
1.规程措施、管理制度执行不到位是造成事故的主要原因。

《南屯煤矿1601采煤工作面作业规程》第二章、第二节、第九条、第四款明确规定：“人工出煤时两人一组”。

在实际作业过程中，未严格执行该项规定，造成工人安全监护缺失。

《南屯煤矿安全不放心人排查制度》（南矿发［2014］1号）第一条明确规定“身体疲劳、萎靡不振者；大喜大悲、精神失常者”均为安全不放心人，但在班前、班中均未排查出来，造
成安全不放心人上岗。

2.区队安全管理不到位，是造成事故的重要原因。

区队安全管理存有漏洞，履行管理职责不到位，安全警示教育、安全培训工作实效性差，对单岗作业人员、精神行为反常职工未察觉，致使现场职工自主保安意识差、技能低，安全不良苗头未能得到及时遏制。

3.现场安全监管不到位，是造成事故的另一重要原因。

现场跟班安监员安全监督检查不细致，没有发现职工的反常行为并采取有效监控措施。

五、暴露问题及教训
这起事故虽然是由职工个人原因造成的意外伤亡事故，但事故调查组经过调查认为，南屯煤矿在安全管理上存在一系列突出问题，必须按照“四不放过”原则认真分析，深刻吸取教训。

尤其是南屯煤矿在发生“4.25”顶板掉矸伤人事故后，没有深层次吸取教训，再次发生人身伤害事故，充分暴露了矿井各级管理人员安全思想不警觉、安全警示不扎实、安全责任不落实、措施执行不严格、现场管理不到位等问题，给公司及矿井安全生产造成不利影响，教训极其深刻。

（一）安全警示教育不到位，安全思想松懈麻痹。

“4.25”顶板掉矸伤人事故发生后，公司立即召开扩大安全办公会议和事故分析处理大会，在全公司范围内开展了安全生产“三查三反”活动和安全大检查，南屯煤矿自己也制定了实施意见，也
组织召开了安全生产专题民主生活会和以安全为主题的大讨论。

但对存在问题的思想根源剖析不深刻，转变不彻底；对安全管理工作的长期性、艰巨性、复杂性认识不足，没有把安全放在“四个一切”的重要位臵；对作业现场暴露的苗头性、倾向性问题，没有从源头上分析、查找原因、制定整改措施；“以人为本、安全为天、预防为主”和“四不伤害”的理念树立不牢，从干部到职工没有真正摆正安全与生产、安全与效益的关系，安全第一的思想不牢固。

（二）安全责任落实不到位，制度执行流于形式。

南屯煤矿从区队、生产业务科室到矿领导，没有认真履行岗位安全生产责任制、业务保安责任制、领导分工负责制，日常安排部署多，现场检查考核少，没有真正深入现场严格检查制度措施落实、认真排查治理现场动态隐患。

矿虽然制定了安全不放心人排查、安全“禁区”管理等安全管理制度，但在现场执行流于形式。

矿对各单位执行情况动态监管不力，致使安全质量标准化水平低，安全隐患多、治理效果差。

（三）安全确认、风险评估制度不落实。

南屯煤矿虽然制定了《“手指口述”安全确认制度》、《“四级”安全风险评估实施办法》，印发了各岗位安全确认标准、岗位风险提示卡和岗位安全风险评估标准，但现场作业人员没有真正把标准落实到具体工作中，现场管理人员、安监人员动态监管也不及时不到位，导致现场职工安全确认、安全风险评估流于形式，风险辨识能
力低，凭经验干工作，“三违”现象屡禁不止。

（四）安全教育培训针对性不强，规程措施落实不到位。

南屯煤矿虽然实施以“四个一”为主要内容的全员安全培训活动，也持续开展了事故案例警示教育，但部分干部职工没有真正从思想深处认识到安全教育培训的重要性。

培训考试内容针对性不强，警示教育实效性差，尤其在岗位安全必知必会、规程措施内容培训上尤为突出，致使职工安全意识淡薄，自主保安技能低、能力差。

六、防范措施
（一）深刻吸取事故教训，切实增强安全警觉意识。

深刻剖析事故暴露出的突出问题，深入查找思想、作风、现场、管理和规程措施等方面存在的不足和漏洞，正视问题、警示高悬，时刻保持清醒的安全政治头脑，做到工作部署首先考虑安全风险，制定方案首先进行安全论证，工程开工首先完善安全措施，现场检查首先检查措施落实和动态隐患，以科学、务实的态度，超前抓好安全预防工作。

（二）强化安全责任落实，加强安全不放心人员排查。

强化现场跟班管理人员、班组长岗位责任制的落实，充分发挥其现场安全管理作用，及时排查现场安全隐患，消除不安全因素。

进一步加强安全不放心人员的排查，健全完善安全不放心人员排查档案，从职工身体状况、思想意识、情绪变化等方面深入排查，实施班前逐人询问签字建档、班中动态巡查，尤其加强
对新工人、经常违章人员、思想波动人员的排查监控，坚决杜绝安全不放心人员上岗作业。

（三）强化安全管理专项整顿，加强现场安全监管。

重新对矿及基层单位安全管理制度进行梳理，结合现场实际，健全完善各项制度措施，确保安全管理制度的针对性和实效性。

严格落实职能科室业务保安责任和领导干部现场跟班、带班、安全专盯等制度；加大现场安全监管力度，分专业、分系统组织开展剖析式安全大检查，加强岗位交接班、安全薄弱时段、安全重点管控区域的安全巡查，严查安全管理漏洞和死角盲区，严查安全责任不落实、制度执行不到位、干部违章指挥、职工违章作业行为，确保现场作业动态稳定受控。

（四）强化安全教育培训，深化安全确认制度。

有针对性地加强干部职工安全意识教育和技能培训，有效提高干部履责意识、履责能力，提高职工自保互保意识，增强职工风险辨识和安全操作技能。

加强现场安全风险评估，严格执行“三位一体、手指口述”安全确认制度，做到先确认后生产、不安全不生产、隐患不排除不生产，坚决杜绝制度形同虚设，执行流于形式等不良现象，坚决做到不安全不生产、隐患不排除不生产、措施不落实不生产。

附：事故现场示意图
事故现场示意图
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