医疗保险目标管理考核标准.
医疗机构绩效考核规定
医疗机构绩效考核规定1. 背景医疗机构的绩效考核对于提高医疗服务质量、优化资源配置至关重要。
为了确保绩效考核的公平、公正和透明，制定本规定。
2. 考核指标绩效考核将采用以下指标进行评估：- 医疗质量：包括患者治愈率、并发症发生率等。
- 服务满意度：通过患者满意度调查等方式进行评估。
- 医疗资源使用效率：包括医疗资源使用比例、床位利用率等。
- 经济效益：包括医疗费用控制、收入增长等。
- 学术研究成果：包括论文发表、科研项目等。
3. 考核流程绩效考核将按照以下流程进行：1. 制定考核计划：明确考核指标、权重和考核周期。
2. 数据收集：医疗机构提供相关数据和证明材料，确保数据的真实性和完整性。
3. 绩效评估：根据考核指标进行评估，并给出评分和排名。
4. 反馈与改进：向医疗机构提供绩效评估结果和建议，促进改进措施的制定和执行。
4. 考核结果处理根据绩效评估结果，进行以下处理：- 优秀：给予奖励，如财政补贴、表彰等。
- 合格：继续保持，不进行特殊处理。
- 不合格：制定整改计划，限期改进，并进行监督检查。
5. 绩效考核的意义绩效考核的意义在于激励医疗机构提高服务质量和效率，优化资源配置，推动医疗事业的发展。
同时，绩效考核的公开和透明，有助于吸引患者和医疗服务提供者的信任，形成压力和动力，促进医疗机构的改进和创新。
6. 监督与评估本规定将建立监督和评估机制，确保绩效考核的执行和效果。
同时，鼓励患者和社会各界对医疗机构的绩效进行监督和评价，提供有关的反馈和建议。
7. 其他其他细节事项将根据实际需要在执行过程中进行补充和完善。
以上是医疗机构绩效考核规定的主要内容，希望能得到大家的理解和支持，共同推动医疗事业的进步与发展。
医保服务考核管理制度
第一章总则第一条为加强医保服务管理，提高医保服务质量，确保医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区所有参加医疗保险的单位和个人（以下简称参保人），以及提供医保服务的医疗机构、药店等医保服务机构。
第三条医保服务考核管理应遵循公平、公正、公开的原则，实行目标管理、过程监控和结果评估。
第二章考核内容第四条医保服务考核主要包括以下内容：（一）服务质量考核1. 医疗机构：诊疗质量、医疗安全、服务质量、患者满意度等；2. 药店：药品供应保障、药品质量管理、服务质量、患者满意度等。
（二）医保基金使用情况考核1. 医疗机构：医保基金使用率、合规率、违规率等；2. 药店：医保药品销售量、医保基金使用率、合规率、违规率等。
（三）医保政策执行情况考核1. 医疗机构：医保政策宣传、政策执行、政策落实等；2. 药店：医保政策宣传、政策执行、政策落实等。
（四）医保服务体系建设情况考核1. 医疗机构：医保服务设施建设、医保服务流程优化、医保服务信息化建设等；2. 药店：医保服务设施建设、医保服务流程优化、医保服务信息化建设等。
第三章考核指标第五条医保服务考核指标应科学合理，具有可操作性，主要包括以下方面：（一）服务质量指标1. 诊疗质量：诊断准确率、治疗有效率、治愈率等；2. 医疗安全：医疗事故发生率、医疗纠纷发生率等；3. 服务质量：服务态度、服务效率、服务环境等；4. 患者满意度：患者对诊疗过程的满意度、对服务质量的满意度等。
（二）医保基金使用情况指标1. 医疗机构：医保基金使用率、合规率、违规率等；2. 药店：医保药品销售量、医保基金使用率、合规率、违规率等。
（三）医保政策执行情况指标1. 医疗机构：医保政策宣传覆盖率、政策执行率、政策落实率等；2. 药店：医保政策宣传覆盖率、政策执行率、政策落实率等。
（四）医保服务体系建设指标1. 医疗机构：医保服务设施覆盖率、医保服务流程优化率、医保服务信息化建设进度等；2. 药店：医保服务设施覆盖率、医保服务流程优化率、医保服务信息化建设进度等。
医保考核管理制度
医保考核管理制度一、考核目标医保考核的目标是使各级医保机构在保障参保人群基本医疗保险权益的同时，提高服务质量并提升管理水平。
通过考核，可以评估医保工作的效果和成效，发现问题和不足之处，并对相关责任人进行奖惩。
二、考核指标医保考核指标应该具体、明确，涵盖医保管理的各个方面。
包括但不限于：1.医保基金的收支情况：包括总收入、总支出、结余情况等。
2.参保人员的覆盖情况：参保人数、参保比例、参保类型等。
3.医疗服务的质量与效果：包括合理用药、住院天数、内外科手术比例等。
4.医保管理的规范性与透明度：包括报销比例、医保政策执行等。
5.医保管理的效率与便捷性：包括报销速度、就医结算等。
三、考核内容1.组织和政策落实情况：包括医保机构的内部组织结构和制度建设，政策和规定的宣传和执行情况。
2.财务管理和基金使用情况：包括医保基金的收支情况、使用效益和风险管理等。
3.医疗服务管理和质量控制情况：包括医疗服务的管理流程、质量控制措施和效果评估等。
4.参保人员权益保障情况：包括参保人员的权益保障措施、服务质量评价和满意度调查等。
四、考核方法医保考核可以采用定量指标和定性指标相结合的方法，既要考虑医保工作的绩效，又要考虑医保服务的满意度。
1.定量指标考核：可以通过数据统计分析来评估医保工作的效果和成效，如参保人数、报销比例、报销速度等。
2.定性指标考核：可以通过问卷调查、满意度调查、居民满意度测评等方式评估医保服务的质量和满意度。
五、考核结果根据医保考核的结果，可以对医保机构和相关责任人进行奖励或处罚，既激励了业绩优秀者，也对不合格者进行警示和改进。
同时，考核结果还可作为医保机构调整优化和政策制定的参考。
综上所述，医保考核管理制度对于提高医保管理的效率和质量具有重要作用。
通过明确考核目标、设定考核指标、规定考核内容和方法，可以推动医保工作的健康发展，更好地为参保人员提供及时、优质的医疗保障服务。
医保保险质量控制管理制度
医保保险质量控制管理制度一、总则为了加强医保保险质量的管理，保障参保人员的就医权益，提高医疗服务质量，制定本医保保险质量控制管理制度。
二、医保保险质量控制目标1.提高医保保险的服务水平，提供优质的医疗保险服务。
2.保障参保人员的就医权益，确保他们能够及时、方便地享受医疗服务。
3.提高医疗机构服务质量，完善医疗服务流程，提高治疗效果和满意度。
三、医保保险质量控制管理职责1.医保管理部门负责制定医保保险质量控制管理制度，并监督实施及评估效果。
2.医保机构负责加强对参保人员、医疗机构的监管，确保医保服务质量。
3.医疗机构负责提供优质的医疗服务，确保服务合规合法。
4.参保人员应主动了解医保政策，并配合医保机构的质量控制管理。
四、医保保险质量控制措施1.医保管理部门应加强与医疗机构的沟通，确保医保政策的明确传达。
2.医保机构应建立健全参保人员的信息数据库，并定期进行审核和更新，保持数据的准确性和完整性。
3.医保机构应加强对医疗机构的资质审核，确保其具备提供医疗服务的条件和资格。
4.医保管理部门应加强对医疗机构的监管，定期进行检查和评估，对不符合要求和存在问题的医疗机构进行整改。
5.医疗机构应建立健全医疗服务流程，确保治疗过程的规范和安全。
6.医疗机构应加强对医务人员的培训和考核，提高他们的专业水平和服务意识。
7.医保机构应加强对参保人员的宣传教育，提高他们的医保意识和使用规范。
8.参保人员应配合医保机构的工作，如实提供个人信息，并遵守医保服务规范。
五、医保保险质量控制管理效果评估1.医保管理部门应定期对医保保险质量控制管理工作进行评估，检查是否达到预设目标。
2.评估内容包括医保服务的满意度、办理参保手续的方便程度、医疗机构的服务质量等。
3.根据评估结果，对存在问题的部门、机构进行整改，并采取措施加强监管。
六、附则1.本制度自发布之日起生效。
2.本制度的解释权归医保管理部门所有。
以上是医保保险质量控制管理制度的主要内容，通过加强医保管理部门和医疗机构的监管，规范医保服务流程，可以提高医保保险的服务质量，保障参保人员的权益，并提高医疗机构的服务水平和满意度。
医保办目标管理责任书
许昌市第五人民医院
医保办
目
标
管
理
责
任
书
为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，确保职工生命安全，更好的为患者服务，根据上级部门要求，根据我院实际情况及各科室特点，特制定二○一九年度工作目标。
为了体现目标管理的责任性和严肃性，本责任书一式二份，一份由科室保存，一份由医院存档。
院长：
科室负责人：
年月日
医保科：
1、在主管院长领导下，尽职尽责，廉洁自律，开展好各医保报销工作。
2、通过多种形式向医务人员及参保人员宣传各类医保政策及其管理规定。
3、应经常与各类医疗保险部门取得联系，及时掌握新政策，协调好与各类医疗保险部门的各项事宜。
4、严格执行参保统筹基金支付标准，做好参保患者的医疗服务终结时的结算工作。
定期将医疗保险基金运行和内部核算情况上报主管院长。
5、建立良好的参保服务流程，及时向院里反映医保运行过程中出现的问题并及时解决，保证医疗服务流程安全、畅通、满意。
6、做好参保病人医疗服务情况调查工作，根据调查结果及时改进工作。
7、做好医疗保险相关资料和医院文件的保管工作。
医保管理内部考评及奖惩制度模版(5篇)
医保管理内部考评及奖惩制度模版为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。
1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。
2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。
3.违反医保规定门诊配药未按急性病____天量、慢性病____天量、规定的特殊病种不超过____个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。
4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担____%。
5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人____元。
6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。
7.将不属于医保报销范围的病人(计划生育、怀孕期间保健等)给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担____%。
8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人____%-____%医疗费用。
二、病区医生及科室医保工作处罚措施。
1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室____元。
2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
医疗保险目标管理考核标准【模板范本】
4、向患者问卷调查情况.
5.是否开展“五个明白”和“五个知道”活动。
1、现场听取参保人员意见；
2、核查参保人员投诉情况。
3、向患者调查满意度情况。
社会满意度达不到85％的，扣2分。
投诉问题被查实的,一次扣除2分。
5、现住院病人在院情况.
1、查一日清单（入院三天患者未见清单)是否规范（收费名称、内容不符合要求或医护人员代患者签字）或按时发放；一日清单与病历记载是否一致;
2、有无不合理用药、检查、治疗及收费的；
3、有无特殊用药、检查、治疗申报审批手续；
4、有无患者投诉医院违规并经查实的；
5、有无提供虚假诊疗资料或搭车开药、检查和治疗的；
2、用目录外药品时是否征求患者或其家属意见，患者或其家属在医嘱单上是否签名确认。
3、出院带药是否按有关规定严格执行,并记录在病历中。
4、合理检查，大型仪器设备检查阳性率是否达到相应的标准要求。
平时审核、抽查与考核相结合，综合评分。
1、抽查3—5名医保出院患者：查执行医疗保险药品目录使用情况;查自费药品的使用是否符合有关规定；查出院带药是否符合有关规定。
6、有无患者反映住院期间让患者到门诊或外购药品的；
（1)-（7）项不达标或违规各扣2分。
四
出院管理10分
1、出院管理制度建设情况。
2、是否存在强制患者出院，违反协议规定分解住院造成患者一个月内二次返院。
3、有无对住院周期长、费用高的普通病种，不积极治疗,动员患者出院并给其他医院推卸责任。
平时审核、抽查与考核相结合，综合评分。
1项不达标扣3分。（在有关杂志发表论文的每篇加1分，最多加5分）
二
入院管理15分
1、坚持首诊负责制情况.
医疗健康服务集团医保科质量考核标准
抽查病例，一项不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ范扣1分，扣完为止。
2、门诊统筹严禁“假就医”。
10
医保部门采取抽查回访就医患者。
3、规范管理特殊药品、重特大疾病用药。
10
查看台账是否完整管理是否规范。一项不符合要求扣5分。
50.医保住院管理
1、严禁“假住院”、挂床住院、冒名顶替、医保医师认真核实患者身份。
20
现场查看住院患者，回访既往出院患者，管理是否规范。一项违规扣5分。
2、合理规范使用药品，严格执行医保药品使用限制内用药；按规定执行出院带药量，严禁住院患者开搭车药；规范医保服务行为，合理治疗，合理检查，抽查是否存在搭车检查，串换项目收费、自立项目收费、多收费乱收费情况；严格落实参保患者自费知情告知义务，住院日清单是否及时发放，三单是否一致；抽查经医保报销意外伤害及后续治疗患者是否合规。
医疗健康服务集团医保科质量考核标准
医院名称：负责人签名：日期：
项目
内容
分值
考核办法
考核情况
得分
49.医保门诊管理（含门诊统筹、门诊慢性病、特殊用药、重特大疾病)
1、门诊慢性病严格执行专病专药，禁止超慢性病目录范围用药、超限制用药、大处方用药。
20
医保部门、药事部门，现场抽调处方查看。一项违规扣5分。
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检查项
家属意见，患者或其家属在医嘱单上是否
况；查自费药品的使用是否符合
求的，每例扣
六
目使用
签名确认。
有关规定；查出院带药是否符合
5分；②任一
管理
3、出院带药是否按有关规定严格执
有关规定。
项阳性率每
10分
行，并记录在病历中。
2、查大型仪器设备检查阳性
降低1%扣
率达标情况。阳性率＞60%,
4、合理检查，大型仪器设备检查阳性
省荣康医院医疗保险目标管理考核标准
序
号
项目
考核内容
考核办法
扣分标准
1、查培训学习记录，抽查3-5名
医务人员对医保政策及管理规定
1项不达标
1、医务人员掌握基本医疗保险知识、学习
的熟悉情况。
扣3分。（在
服务管
和贯彻上级有关医保政策及规定情况。
2、医院在医保管理宣传方面
有关杂志发
理5分
2、组织机构建立情况。
疗申报审批手续；
分。
4、进行住院管理规定执行情况。
4、有无患者投诉医院违规并
5、现住院病人在院情况。
经杳实的；
5、有无提供虚假诊疗资料或
搭车开药、检查和治疗的；
6、有无患者反映住院期间让
患者到门诊或外购药品的；
1、出院管理制度建设情况。
平时审核、抽查与考核相结
2、疋否存在强制患者出院， 违反协议
合，综合评分。
代患者签子）或按时发放；一日
1、一日清单制实行规范情况。
清单与病历记载是否一致；
2、合理检查、合理治疗、合理用药、
2、有无不合理用药、检查、
(1)-(7)
住院管
合理收费情况。
治疗及收费的；
项不达标或
三
理15
3、执行三个目录，特检、特治及自费
3、有无特殊用药、检查、治
违规各扣2
分
项目是否按规定审批或征得患者冋意。
投入较多，成效显著，或医保管
表论文的每
3、各项管理制度完善情况。
理办法有创新、效果较好，或在
篇加1分，最
媒体专题宣传医保政策及有关杂
多加5分）
志发表论文。
1、坚持首诊负责制情况。
2、严格规范办理入院手续， 严格掌握
1、查配合医保工作具体措
住院指征，杜绝将不符合住院条件的参保
施；
（1）-（3）
入院管
病人接收住院，
3.按照慢性病审批表上审批内容对患
3.不按照慢性病审批表内容
对患者检查治疗，造成患者无法
者进行检查，治疗，开具处方。
报销的，发现一人扣2分
八
社会满
意度
10分
1、参保人员就医、施治情况。
2、执行医保规定，对参保人员提供优 质服务情况和具体的措施。
3、日常投诉记录。
4、向患者问卷调查情况。
5、是否开展“五个明白”和“五个知道” 活动。
ECT>65%,MRI>60%,B超》
0.5分。
率是否达到相应的标准要求。
30%,彩超＞50%,心功能》85%。
1、查处方。不符合标准1例
1.特殊疾病的治疗必须符合规定的标
扣0.5分；
准；
特殊疾
2.规范使用复式处方，处方药物需用
2.查双处方，一份不规范扣
每一项违规
七
病管理
汉字标注。
0.5分
扣3分。
10分
1、现场听取参保人员意见；
2、核查参保人员投诉情况。
3、向患者调查满意度情况。
社会满意度
达不到85%
的，扣2分。
投诉问题被
查实的，一次
扣除2分。
(1)-(6)
出院管
规定分解住院造成患者一个月内二次返
1、动员患者提前出院、延迟
项不达标或
四
理10
院。
办理出院的；
违规各扣3
分
3、有无对住院周期长、 费用咼的普通
2、以分解住院或未正确执行
分。
病种，不积极治疗，动员患者出院并给其
转科转院规定的；
他医院推卸责任。
五
转院管 理
10分
转诊转院是否符合有关规疋
2、查有否挂名、冒名顶替住
一项不达标
二
理15
3、严格医保证件的审核，杜绝冒名顶
院情况；
或违规一例
分
替住院。
3、查入院手续规范办理情
扣2分。
4、不得分解住院、挂名、挂床住院。
况。
5、患者入院后，医保办能及时掌握情
况，并按规定及时登记、上报。
1、查一日清单（入院三天患
者未见清单）是否规范（收费名
称、内容不符合要求或医护人员
查转诊、转院记录，看是否
符合转诊、转院要求；
不达标扣3
分；
平时审核、抽查与考核相结
1、执行医保用药范围（2005年版），
合，综合评分。
提高对参保人员目录药品的使用率，控制
1、抽查3-5名医保出院患者：
(1)有1位
目录外药品自费率情况。
患者不符合
药品和
2、用目录外药品时是否征求患者或其
查执行医疗保险药品目录使用情