抗心境障碍药物的临床运用

抗心境障碍药物的临床运用心境障碍，曾称躁狂症、忧郁症和情感性精神病。

顾名思义，心境障碍就是患者情绪向躁狂或抑郁两极转化，并持续一定时间，并且复发率高，特别是双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，尤以快速循环者为甚。

因此，心境障碍的治疗是长期的。

一、双相障碍的治疗(一)双相障碍的治疗原则；1、首先使用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主。

2、根据病情需要及时联合用药。

方式有两种心境稳定剂，心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮卓类药物，心境稳定剂加抗抑郁药。

3、锂盐的治疗量和中毒量很接近，应对血锂浓度进行动态监测或评估。

卡马西平和丙戊酸钠也应达到抗癫痫的血药浓度水平。

4、换药，一种药疗效不好，可换或加另一种药物治疗。

但判定某药无效，应排除依从性差和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于3周。

（二）分期治疗程序1、急性治疗期：目的是控制症状，缩短病程。

一般6—8周，治疗应充分，并达到完全缓解，以免症状复燃或恶化。

2、巩固治疗期：急性症状完全缓解后即进入此期，目的防止复燃，促使社会功能的恢复。

一般而言，抑郁发作4—6个月，躁狂或混合性发作为2—3个月。

此期的主要治疗药物（如心境稳定剂）应维持急性期水平剂量，并配合心理治疗，防止患者自行减量或停药，促进其社会功能恢复。

3、维持治疗期：目的在于防止复发，维持良好的社会功能，提高患者生活质量，药量为急性治疗期的1/2—1/3。

（三）常用的心境稳定剂严格定义：在急性治疗期既能抗躁狂又能抗抑郁。

代表药：碳酸锂。

宽松定义：能治疗双相障碍中的一个位相，且不向另一个位相转相。

代表药：丙戊酸钠和卡马西平。

心境稳定剂延伸药（候选剂）：如抗癫痫药中的拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁和抗精神病药物中的氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等。

总体效果：心境稳定剂以抗躁狂为主，抗抑郁为辅，一般不单独抗抑郁，但对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，又不会引起躁抑转相，或导致发作频繁。

1、碳酸锂：为治疗躁狂发作的首选药，总有效率70%，持续用药7—10天起效，用量6—2000mg/d一般维持量1000—1500mg/d。

对躁狂和抑郁有预防复发作用。

用于分裂情感性精神病，可以提高抗精神病药物对该病的疗效。

一般来讲，锂盐对轻躁狂比重躁狂效果好，对躁狂发作比混合发作或分裂情感精神病好，对抑郁症的治疗不理想，但对双相抑郁发作有一定的疗效，对难治性抑郁有增效作用。

对快速循环发作欠佳，有效率仅25%，另外，锂盐可使用双相障碍维持治疗阶段的自杀行为减少85.7%，若停用锂盐后，自杀的危险性会增加7.5倍。

临床运用：治疗急性躁狂发作常需联用有效剂量的抗精神病药物，如氯丙嗪、氯氮平、奥氮平等，亦可联用丙戊酸钠或卡马西平，以及时起效，尽快地控制躁狂症状。

不良反应：口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛；NS有双手细颤、萎靡、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进；白细胞升高，长期服用导致甲低和肾功能损害。

因此，有脑器质性疾病，严重躯体疾病和低钠血症者慎用。

肾功能不全者，严重心脏疾病和12岁以下儿童和前3个月的孕妇禁用。

哺乳期妇女应停止母乳喂养，当血锂达到或超过1.5毫摩尔每升时，会出现不同程度的中毒症状。

早期为不良反应的加重重者肢体震颤粗大，反射亢进，意识模糊，共济失调，吐字不清，癫痫发作，乃至昏迷，休克，肾功能损害。

一旦出现中毒现象，用氨茶碱碱化尿液，注意电解质平衡，对症支持疗法。

药物相互作用：锂与氯丙嗪类吩噻嗪衍生物合用时，可使氯丙嗪的血药浓度降低。

与氨茶碱·咖啡因或碳酸氢钠合用，可增加锂盐的尿排出量，降低血药浓度和药效。

与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下，锂与吡罗昔康合用，可导致血锂浓度过高而中毒。

与SSRIS抗抑郁药合用，会增加发生5-羟色胺综合征的危险性，故应控制SSRIS剂量。

若与氟哌啶醇合用，会过度激动谷氨酸受体而损害神经元。

引起不可逆性脑损害，导致患者思睡，意识模糊，发热，震颤，椎体外系和小脑功能障碍，留下痴呆性的小脑——帕金森症或持续运动性帕金森病，因此锂盐禁止与氟哌啶醇合用，但可与卡马西平连用。

2、丙戊酸盐：600—1200毫克每天适应症：对双相躁狂，特别是快速循环及混合发作疗效好。

对双相障碍有预防复发作用。

疗效与锂相仿，口服吸收率好，2小时达峰浓度，半衰期5-20小时，是替换锂盐的理想药物，并可辅助抗精神病药，提高对分裂症，分裂情感性精神病的疗效，是癫痫性精神障的理想药。

临床运用：治疗躁狂发作，可与碳酸锂、氟哌啶醇、吩噻嗪类、利培酮等抗精神病联合运用，可提高抗躁狂症的疗程。

配合相应药物治疗酒精或苯二氮类药物戒断症状。

疗效比较：对纯躁狂发作锂比丙戊酸钠好，对混合性躁狂双向性躁狂，快速循环性躁狂、丙戊酸钠比锂盐好；对继发性躁狂、精神病性躁狂与卡马西平相似，但起效比卡马西平更早，不良反应更低。

治疗一般躁狂、奥氮平略胜于丙戊酸钠，治疗精神病性躁狂时疗效相似，但丙戊酸钠的思睡和体质增加等不良反应比奥氮平低。

维持治疗延缓躁狂复燃时间时，丙戊酸钠比锂盐有效。

总之丙戊酸钠治疗快速循环躁狂发作>抑郁发作，但对快速循环的治疗常需联合锂、卡马西平、不典型抗精神药或用SSRIs强化，以提高疗效。

不良反应：常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等，少数出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等。

偶见过敏性皮疹、血小板和红、白细胞减少（恶血质）、肝损害。

罕见急性胰腺炎。

中毒时早期发现消化道症状，继之肌无力，肢颤、共济失调，嗜睡，意识模糊或昏迷。

中毒时立即停药，给予对症和支持治疗，早孕期可致胎儿神经管缺损。

另外，长期服用可出现高雄激素血症，导致闭经，不孕，肥胖，多毛和痤疮。

禁忌：白细胞减少与严重肝脏及患者禁用，孕妇及6岁以下儿童禁用，哺乳期应停止哺乳。

服药期不宜驾车，操作机械或高空作业。

药物相互作用：丙戊酸钠能抑制苯巴比妥，苯妥因纳，扑米酮，乙琥胺的代谢，是血药的浓度升高。

与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态；阿司匹林能增加丙戊酸钠的药效和毒性作用，与发华林或肝素的抗凝血及溶血栓药合用，增加出血的危险性，故以上药物不宜合用。

与氟哌啶醇及噻吨类费噻嗪类抗精神病药，三环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制药合用，可降低丙戊酸钠的效应，如需合用时，需适当增加丙戊酸钠的剂量。

3、卡马西平：600-1200毫克每天适应症：急性躁狂发作，快速循环，特别是抑郁为主时，或混合性发作，及难治性抑郁，双相抑郁，焦虑和抑郁混合状态，另外，可作酒精或苯二氮卓类药物戒断的一线要，也是治疗中枢性疼痛的一线药。

不良反应：常见有复视，视物模糊，眩晕，头痛，嗜睡和共济失调，少见的有口干，恶心，呕吐，腹痛和皮疹，脱发，偶见白细胞减少，血小板减少，再障及肝功能异常，黄疸，剥脱性皮炎，可出项心脏传导阻滞，充血性心力衰竭，早孕期致胎儿畸形，突然停药可诱发癫痫发作。

大剂量中毒时可引起精神错乱，谵妄甚至昏迷。

处理措施洗胃、服用活性炭和对症支持治疗。

药物的相互作用：卡马西平和用氟哌啶醇时互相降低血药浓度，但能有效治疗躁狂症或伴有精神症状的躁狂，适者不可不用;与苯妥英钠或氯硝安定合用可互相加快代谢。

诱导强力霉素，口服抗凝药、丙戊酸钠等药的代谢，降低这些药物的疗效。

丙氧酚、红霉素、氟西汀、甲氰咪胍可卡马西平的代谢，升高血浓度，甚至引起卡马西平中毒反应。

合用利培酮抗躁狂时，可大幅度增加利培酮的血药浓度及不良反应，奥氮平、阿普唑伦等药能降低卡马西平的血药浓度。

卡马西平与锂联用，可增加卡马西平的神经毒性，合用宜小心。

卡马西平可升高氯丙嗪的血药浓度，增加心脏传导阻滞危险性，故应避免合用。

氯氮平与卡马西平虽然有较强的抗躁狂和抗抑郁及预防自杀的效果，但两者合用均有互相降低其血药浓度都抑制白细胞及发生恶性综合征和林翼样震颤的严重不良反应，故只能单用，不可联用，不能试用！妊娠忌用卡马西平，可致胎儿畸形(脊柱裂、唇腭缺陷、小头和心脏畸形、体重低、抗抽搐面容，面部发育不良)。

4、托吡酯：为新抗癫痫药，对躁狂发作，难治性双相障碍，快速循环发作及伴有肥胖的抑郁发作均有辅助治疗的作用。

不良反应：可引起高氯血症性酸中毒，促进尿酸结石和胱氨酸结石形成、头昏、头痛、困倦、嗜睡、共济失调、认知损害，体重减轻、降低雌激素水平，严重者出项幻觉、妄想等精神症状。

禁忌：对托吡酯过敏者禁用，酸中毒、肾结石、肝肾损害及孕妇慎用.5、拉莫三嗪：常用量50-500毫克每天，为抗癫痫药，可与其他心境稳定剂合用治疗双相快速循环及双相抑郁发作。

也可作为难治性抑郁的增效剂。

对双相抑郁的疗效可达72%，但对双相躁狂疗效不好。

口服易吸收，2.5小时达峰值血浓度，半衰期为24小时。

卡马西平、苯妥英钠等可加快其代谢，是半衰期缩短至14小时；丙戊酸钠可抑制其代谢，是半衰期延长至59小时。

主要不良反应有皮疹、共济失调、失眠、复视、困倦、无力、呕吐及眼球震颤。

6、加巴喷丁：对双相躁狂发作具有治疗作用。

800-1800毫克每天，量高可达2400毫克每天，半衰期为5小时，可用于焦虑、失眠、疼痛等症。

不良反应有镇静、眩晕、共济失调、体重增加，但易耐受。

第二代抗精神病药物中的氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平也具有抗躁狂与抗抑郁的心境稳定作用，在双相障碍躁狂发作的急性期阶段，可单独或与心境稳定剂联合治疗。

另外，对伴有精神病性症状时，可以临时选择联用本药物。

（四）心境稳定剂的选择对新入院的心境障碍患者，应进行全面体查及血液‘尿液、肝肾功能和甲状腺功能检查。

药物选择应结合症状特点，双相的发作类型、躯体状态、年龄、婚育、过去治疗反应、不良反应、药物相互作用及经济状况来考虑。

对双相I型急性躁狂或双相II型轻型躁狂发作，均可首选锂盐治疗，若既往对锂盐疗效欠佳，则选用丙戊酸钠或卡马西平或在锂盐的基础上加用丙戊酸钠或卡马西平。

如果不能耐受锂盐治疗，则选用丙戊酸钠或卡马西平。

对快速循环发作或混合发作，锂盐的疗效差，则应首选丙戊酸钠或卡马西平或与候选的心境稳定剂联合治疗。

对双相抑郁障碍可首选拉莫三嗪，必要时可短期合用抗抑郁药。

对难治性病例，可连用锂盐和丙戊酸钠或卡马西平。

若仍无效，可在原治疗的基础上加用候选的心境稳定药或加用增效剂。

二、抗抑郁症的治疗（一）治疗原则抑郁症为高复发性疾病，单次发作的抑郁症，50%-80%会有第二次发作，故常需巩固治疗以防复发，目前倡导全面治疗，分为急性期、巩固期和维持期三期疗程、1、急性期治疗：控制症状尽量达到临床治愈，药物治疗一般2-4周开始起效，故“症状改善的半减期”为10-20天。

如果足量药物治疗6-8周无效，应改用其他作用机制不同的药物治疗可能有效。

2、巩固期治疗：目的是预防复燃治疗用药至少4-6个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大，故不能轻易减少药量。

3、维持期治疗：目的防止复发。