护理书写考核标准参照内容
护理文件书写质量考核标准
护理文件书写质量考核标准（100分）
备注:按以上标准一处不符合扣1分。
1.眉栏各项内容用蓝笔填写（除诊断用红笔填写），字迹清晰、工整。
2.医嘱或病情需要及时准确记录，根据病情需要可增加或减少内容。
3.白班交班报告（病室动态）由代班或责任护士用蓝笔书写，夜班报告和记录由大小夜班护士分别用红笔书写。
非本院工作人员不得书写交班报告及护理记录，记录时间应当具体到分钟。
交班内容包括：病人总数、出入院、转院、转科、手术、分娩、死亡人数。
4.对危重、抢救、昏迷、大手术、新入院、瘫痪患者及特殊病人每班交接时要进行床头交接班并准确填写床头交接班本。
护理文书书写考核标准
护理文书书写考核标准
首先，护理文书书写应该准确无误。
在记录患者的基本信息、病情变化、护理
措施等内容时，应该尽量避免错漏。
每一条记录都应该准确反映患者的实际情况，不能出现错误的信息。
同时，在书写过程中，也要注意使用规范的医学术语和护理术语，避免出现歧义或误解。
其次，护理文书书写要规范整齐。
在书写过程中，应该注意字迹工整，排版整齐，格式规范。
这不仅可以提高文书的美观度，也可以减少因书写不清晰或排版混乱而引起的误解和错误。
此外，护理文书书写要详细全面。
在记录患者的病情和护理过程时，应该尽量
详细地描述患者的症状、体征和护理措施，以及护理效果的观察和评估。
这样可以为医疗工作提供更多的信息和依据，也可以为患者的治疗和护理提供更多的参考。
最后，护理文书书写要及时及时。
在完成护理工作后，应该及时记录相关信息，避免因拖延而导致遗漏或遗忘重要的内容。
及时记录可以更好地反映患者的实际情况，也可以为医疗工作提供更及时的参考。
总之，良好的护理文书书写是护理工作中非常重要的一环。
护理人员应该严格
按照护理文书书写考核标准进行书写，确保文书的准确、规范、详细和及时，为患者的治疗和护理提供更好的支持和保障。
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文书书写质量考核评分标准
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量考核评分标准
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
HIS护理文件书写质量考核标准(护理记录单)
4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：
⑴特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分）
⑵一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2分）
2.凡医嘱开具“病危”者，护士应严密观察患者病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分）
3.有管路的患者记录时，管路名称必须书写规范，并写明置管时间及置管深度。（2分）
4.输血的患者，在输血前要记录患者的生命体征，同时记录输入的血型、血量及输血过程是否顺利。（4分）
HLZL-08HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
制度名称：HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
修改版次：第一版
下发时间:2020年12月
编制部门：护理部
编号：HLZL-08
项 目
内容及要求
分 值
检查方法
检查情况
扣 分
基本
原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(4分)
⑶二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）
5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分）
6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况。（5分）
7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
护理文件书写质量考核标准
护理文件书写质量考核标准护理文件书写质量考核标准在护理文件书写方面，我们有以下质量标准：1.个人信息填写正确、完整：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码。
2.相应栏内填写准确：包括入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。
同时准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。
当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。
3.体温记录要求：新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C三日内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1次。
体温≥39°C,4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。
绘图点线清晰，规范、对时准确，成页及时打印。
医嘱单1.个人信息填写正确、完整：包括姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间。
2.要求画红线：转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录并签名。
3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范。
住院患者首次护理评估单1.个人信息填写正确、完整：包括科别、床号、住院病历号、姓名、性别。
2.各“口”填写准确：资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。
在“其他”栏内填写：意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造口、急救120送入院、无名氏。
3.在4小时内完成并打印，护士书写签名正规，患者家属代签注明关系，写清评估具体时间。
护理记录单1.正确选择记录单：①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
2.规范填写，日期、时间完整、准确、无错别字，应用医学术语；按要求改错，每面护理记录不能>3处，签改错者姓名；成页及时打印并签名，不能代签名。
以上是我们护理文件书写的质量标准，希望每位护士都能严格遵守，提高护理质量。
3.生命体征观察记录必须及时、准确，次数应与医嘱相符。
护理考核标准
无菌操作
严格执行无菌操作，护理人员必须熟练掌握七步洗手法
无菌操作不当扣1分，随机抽查洗手一步不规范扣1分
5分
垃圾分类
医用垃圾（感染、病理、损伤、药物、化学）与生活垃圾区分开。
医用垃圾处理不当扣2分，发现乱扔医用垃圾和生活垃圾扣1分，医用垃圾与生活垃圾未分开扣2分
10分
危重病人抢救
急危重症患者抢救迅速、规范，参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从医生指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度；抢救完毕，按规定及时做好抢救护理记录。
护理考核标准
分值
考核内容
工作要求
扣分标准
5分
护理ห้องสมุดไป่ตู้务
为病人提供优质服务， 解释耐心，健康教育到位，不与病人争吵，病人满意度高。
被一名病人提名不满意或对其有意见者经核实扣5分，与病人争吵者扣5分。新入院病人未做健康宣教每人次扣1分，病人提出问题未认真解答或未及时进行处理的每次扣2分。
5分
安全意识
护理安全意识强，避免意外发生。严格执行三查八对，无差错事故发生。
加分不能超过10分
6分
护理文书
书写及时，准确完整，字迹清晰，护理记录单遵照医嘱与病情具体而定。
漏一处护理相关记录一次扣1分，不合格每处扣1分，字体潦草、涂改、不清每字扣1分。未按要求做好特殊的记录，视情况扣2～4分/次。
10分
急救药品管理
定期检查急救药品
发现急救物品过期，每项扣2分，并通报。无菌台、急救车、护理柜卫生不达标扣1分。
无安全意识，因责任心不强而发生意外事故扣5分，因未做好病情观察和巡视，未及时发现病情变化，采取处理措施不及时，视情况扣3～5分/次。一般差错每例扣4分，严重差错降级使用，发生差错事故者隐瞒不报视情节轻重扣罚。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理书写考核标准参照内容
体温单（15）
按时准确填写各项图表绘制清洁整齐无涂改体重、血压、出入量等填写正确。
患者住院期间各项活动表述正确用笔颜色错误1分/处
楣栏缺项、错项1分/项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等1分/处
连线不正确1分/处
漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数，药物过敏名称记录1分/处
每页第一日日期栏表述不正确1分/项
未正确记录手术日数1分/项
患者在住院期间各项活动表述不正确1分/项
无入院当日及其后缺血压、体重记录1分/项/次
未正确记录出、入量1分/项/次
医嘱执行单记录（10）
医生下达医嘱后，护理人员正确签署执行日期时间和姓名有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等1分/处
未正确签署执行日期、时间、执行者1分/处
签字字迹不清晰、未签全名1分/次
药敏实验结果未及时标记，或标记不正确，字体颜色错误1分/次
专科护理单（10）
根据病情，及时、准确客观评估护理风险，使用合适的专科护理单。
无按需使用专科护理单1分/次
用笔颜色错误1分/处
有漏项、错误1分/处
无及时评估及签名等1分/处
一般患者护理记录（25）
根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程客观记录未签全名或字迹潦草、签字者身份错误1分/处
用笔颜色错误1分/次
楣栏漏项、错项1分/项
有涂改、刀刮、粘贴、涂黑等1分/处
缺少日期、时间记录1分/项
有病情变化未及时记录2分/次
护理措施及效果与实际不符1分/次
未使用医学术语或用词不当1分/次
频次未按要求书写1分/次
手术患者当日及术后3日内均无病情观察记录1分/次
未体现相应专科特点1分/次
有护理措施但无效果描述1分/次
病情记录、时间记录未具体到分钟1分/处
护理记录修改方式错误1分/次
出院小结或死亡记录不及时1分/次
项目
（分）基本要求缺陷内容扣分标准扣分原因
危重患者护理记录（25）
根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程专科特点生命体征监测病情观察护理措施和效果进行评价用笔颜色错误1分/次
楣栏漏项、错项1分/项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等1分/处
未按要求记录生命体征1分/次
时间记录未具体到分钟1分/次
出入量记录不准确或计算有误1分/项
有病情变化没有及时客观记录1分/次
病情记录、护理措施及效果与实际不符1分/处
未体现相应专科护理特点1分/次
未体现护理查房，未及时执行护嘱1分/项
未使用医学术语或用词不当1分/项
未签全名或字迹潦草1分/次
未记录各种引流液性质、量及管道的通畅1分/次
有病危医嘱，但无记录1分/次
修改方式错误1分/处
签字者身份错误1分/次
无各监护仪器监测记录与管道的护理记录1分/处
出院小结记录或死亡记录不及时1分/次
专科记录单使用方式不正确，填写不真实，或评估不合理1分/项
手术护理记录（15）
巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况、所用器械、敷料的清点记录填写内容有缺陷、错项1分/项
清点过程无二人核对1分/次
无签名及未签全名1分/次
有涂改、刀刮、粘贴、涂黑等1分/处
无术前物品清点记录不得分
无术中物品清点记录不得分
无术后物品清点记录不得分
无送检标本记录1分/次
用笔颜色错误1分/次
护理记录修改方式错误1分/处
护理记录签字者身份错误1分/次。