关于如何提高护理文书质量

护理文书书写中存在的问题
• 1、缺乏联连续性、完整性
要求：护理记录可以向其他护理人员传递患者的 健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问 题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性 护理的依据。 部分护理文书中缺陷：例如患者突然血压高或心 前区不适，遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物， 护理记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心前 区疼痛不适是否缓解；又如患者发热，遵医嘱给 予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体 温变化情况等。
• 4、语言表达不准确，损害护理记录的真实 性
要求：护理记录是护理人员对患者的生命 体征、病情变化及所采取的护理措施的记 录，书写要符合规范要求，用语准确。
部分护理文书中缺陷：护理记录中出现词 序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦 草，或由于关键词句的书写错误，而导致 记录内容不准确，甚至错误。
• 5、记录不及时降低护理记录的准确性
规范护理文书的方法
1、强化护理人员的法律知识和自我保护意识
法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要 求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是 法律证据和线索。护士严格从法律的角度审视护理记 录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录， 真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权 益的意义。
• 4、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录 质量 。 护士每日自查护理记录，避免漏记、错记; N3 组长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教 育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、 指导，并经常进行考核;护士长每月定期检查护理 记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的 问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正， 将不安全因素消灭于萌芽中。
• 3、记录缺乏个性化
要求：临床护理实践中，护理人员要根据 患者的护理级别、病情及所采取的具体护 理措施书写护理记录，特别是危重患者护 理记录单，应根据专科特点及患者的客观 情况书写，不能千篇一理文书中缺陷：不同疾病、不同患 者记录的内容基本相同，未体现个性化专 科护理。
护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题
1、入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不 妥。（如不能超过40 ℃以下）
2、大小便次数与护理记录或实际不符，24 h出入 量不准确，与实际不符。
3、大小便、体重、血压、降温标识等漏画现象时 有发生。
4、未按规定时间测量，凭经验估计，以致数据误差 较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心 率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏 画在体温单上。
护理文书的重要性及法律意义
1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据；
2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队各个成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据；
3、反映护士的依法执业行为，护士在某个时间点 上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病 人安全管理的护理行为；
（三）护理记录常见问题
易纠纷的语言 ：
• 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生 命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体 差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的， 如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻 烦。
如何提高护理文书质量管理
护理文书的重要性及法律意义 护理文书书写中存在的问题 规范护理文书的对策 护理文书书写的基本原则 具体护理文书常见问题分析
概述
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中 形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记 录患者住院期间病情变化及各项护理活动 等内容的文字资料。为可能出现的医疗护 理纠纷提供直接充分地证据。
2、加强护理人员专业知识的培训
科室每月都进行有计划、分步骤地进行护理人员专 业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评 估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检 查技能的培训。临床工作中，可通过开展护理查房、 组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加 强业务知识的学习。
• 3、认真学习护理文书书写标准 ，加强对护理人 员书写能力的培训，规范护理记录。
要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理 患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记 载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依 据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生 的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。
部分护理文书中缺陷：护理记录不及时、不全面， 漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊 词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、 尿量正常、出血少等。
4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；
5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料；
6、护理文书是提供医疗护理行为的法律凭证。体温 单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医 疗机构，患者要求可以复印或者复制的病历资料。
因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客 观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况， 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、 销毁护理文书等资料。并要求护理记录并应提升 到一个法律的高度来认识
• 2、护理记录内容少，削弱其可靠性
要求：护理记录能准确反映患者的客观状况及护 士为患者提供护理服务的真实过程。
部分护理文书中缺陷：没有认真询问病史和测量 生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病 历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺 乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如 患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。 住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程 度的信息漏写问题。
（二）医嘱单常见问题
• 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予 指出而是错误地执行，导致执行时间跨度 大，甚至出现超医嘱前执行；
• “取消医嘱”时应当由医生用红笔，在执 行时间栏内标注“取消”字样，并由下达 或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。
• 护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签 名不及时，或未亲自签名。