电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景⏹医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台⏹卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究⏹CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定什么是电子病历？⏹不同的认识⏹狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）⏹广义：使用电子化处理医疗中的全部记录⏹电子病历基本规范的定义：⏹电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
评价侧重什么方面？⏹评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设⏹我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围⏹评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级⏹评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估⏹CMS：EHR 推进激励计划⏹阶段1：数据采集和共享⏹阶段2：高级临床信息处理⏹阶段3：提升医疗服务产出⏹第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)⏹医务人员满足：⏹ 25个有效应用项目（15基本、5/10选择）⏹ 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）⏹医院满足：⏹ 24个有效应用项目（14基本、5/10选择）⏹ 15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级 应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分⏹应用水平等级的描述⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比⏹我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽⏹低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情⏹中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点⏹高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用⏹分级评估方法细化⏹能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法⏹ 1、局部系统功能与应用的评估⏹考察每个具体项目的功能与应用情况⏹ 2、整体系统的评价⏹考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目⏹将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目⏹不同的信息系统功能划分差异较大⏹使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响⏹各个项目的功能要求依据规范与标准⏹按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性⏹本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目⏹病房医生：医嘱处理等7项⏹病房护士：医嘱执行、护理记录等3项⏹门诊医生：处方处理等7项⏹检查科室：检查预约与登记等4项⏹检验科室：标本处理等3项⏹治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项⏹医疗保障：血液、药品处理等4项⏹病历管理：病历质量控制1项⏹电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础11%保障14%医技临床45%临床医技保障基础30%考察项目的作用⏹通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题⏹每个考察项目按照0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平⏹在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法⏹判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别⏹达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为0—7 分⏹每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历分级评价方法及标准
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历体系功能应用程度分级评价方法及标准解读与评分细则
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景⏹医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台⏹卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究⏹ CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定评价电子病历应用水平的目的⏹全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
⏹使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
⏹为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
什么是电子病历？⏹不同的认识⏹狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）⏹广义：使用电子化处理医疗中的全部记录⏹电子病历基本规范的定义：⏹电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
评价侧重什么方面？⏹评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设⏹我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围⏹评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级⏹评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估⏹ CMS：EHR 推进激励计划⏹阶段1：数据采集和共享⏹阶段2：高级临床信息处理⏹阶段3：提升医疗服务产出⏹第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)⏹医务人员满足：⏹ 25个有效应用项目（15基本、5/10选择）⏹ 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）⏹医院满足：⏹ 24个有效应用项目（14基本、5/10选择）⏹ 15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级 应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分⏹应用水平等级的描述⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比⏹我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽⏹低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情⏹中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点⏹高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用⏹分级评估方法细化⏹能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法⏹ 1、局部系统功能与应用的评估⏹考察每个具体项目的功能与应用情况⏹ 2、整体系统的评价⏹考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目⏹将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目⏹不同的信息系统功能划分差异较大⏹使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响⏹各个项目的功能要求依据规范与标准⏹按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性⏹本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据⏹⏹⏹⏹⏹⏹⏹《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目⏹病房医生：医嘱处理等7项⏹病房护士：医嘱执行、护理记录等3项⏹门诊医生：处方处理等7项⏹检查科室：检查预约与登记等4项⏹检验科室：标本处理等3项⏹治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项⏹医疗保障：血液、药品处理等4项⏹病历管理：病历质量控制 1项⏹电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础11%保障14%医技临床45%临床医技保障基础30%考察项目的作用⏹通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题⏹每个考察项目按照 0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平⏹在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法⏹判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别⏹达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为 0—7 分⏹每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。