安徽省直基本医疗保险特殊病申请表
基本医疗保险特殊药品使用申请表
/商品名
药品规格及
每月用药量
病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：
用药剂量、疗程：
经治医师： 科主任：
年 月 日
定点医疗机构医保科意见：
盖章
年 月 日
基本医疗保险特殊药品使用申请表姓 名源自性别年龄单位
身份号码
联系电话
人员类别
在职□ 退休□
疾病诊断
本次申请
用药情形
□住院治疗中使用
□首次申报门诊特殊慢性病待遇
□已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称：
□门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年 月 日
安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表
异地慢性特殊疾病门诊治疗定点
（协
议）医院名称
安置（居住地）医疗保险经办机构意见：
安徽省社会保险局医疗保险中心意见：
以上医院时当地医保定点（协议）医院
本人 （被委托人）签名
（盖章） 年月日
报送日期
（盖章） 年月日
注：已持有《安徽中确定其中一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）定点医院。
安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表
姓名
医疗保险证号 单位代码 转往省 （市、区）
异地居住地址
合肥居住地址 单位意见：
性别
年龄
身份证号
工作单位
地区 （市、州）
县（区）
联系人 联系电话 联系人 联系电话 安置（居住）地居民委员会：
长期居住本地
（盖章） 年月日
异地定点（协议）医院名称
医院级别
（盖章） 年月日
基本医疗保险门诊特定慢性病待遇申请表
医生签名：
年月日
定点就诊医院医保办意见：
（医保办必须审核申请人申请慢性病种所对应的“诊断标 准”完全相符，材料齐全，方可签署意见）
经办人：
（盖章）
受理卡 登记编 号
年月日
经审核，申请人以下慢性病种享受门诊特定慢性病待遇
享受待遇起始时间
开卡经办人签字
说 明： 1、定点就诊医院医生应当如实填写治疗经过，结合各种检查检验报告结果，提出疾病诊断意见，开具
姓名
身份证号 码
联系电话
基本医疗保险门诊特定慢性病待遇申请表
性别
出生年 月 单位名 称
定点就诊医院
类别
社保卡编号 职保或居保
经治医生或定点就诊医院专科医生简述治疗经过及治疗意见：
1 申 请2 慢 性3 病4 种 及 医疗保险 评审小组签 经办机构 字 审核意见
疾病证明诊断书，并给予治疗意见。
2、定点就诊医院医保办必须审核所有材料，对照标准，材料齐全且符合标准的，方可填写申请特定慢性 病种名称，签署同意意见。
单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表
申报医疗机构名称：
姓名
性别
年龄
联系电话
个人编号/社保卡号
身份证号码
单位
慢性病病种(每份申报表勾选一个病种)
□冠心病、□糖尿病、□各种恶性肿瘤、□慢性阻塞性肺疾病、□高血压（高危组）、
□帕金森氏综合征、□肝硬化、□慢性肾功能不全、□慢性充血性心衰、□系统性红斑狼疮、□器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、□甲亢、□脑血管疾病后遗症期、□再生障碍性贫血、□慢性肝炎治疗巩固期、□银屑病、□精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、□血友病、□结核病活动期、□重型和中间型地中海贫血、□类风湿性关节炎、□肾病综合征、□癫痫、□脑瘫、□重症肌无力、□风湿性心脏病、□肺心病、□强直性脊柱炎、□甲状腺功能减退症
所需材料
1.疾病诊断证明书、2.病史资料（近两年住院或门诊资料，手术记录无时间限制）、3.相关疾病的阳性结果化验及辅助检查报告单。（注：申报高血压（高危组）需附心脏、肾脏、脑、眼底等其中一项靶器官损害证据，或合并糖尿病、冠心病证据；申报脑血管疾病后遗症期需病程达半年以上，并提供前后两次颅脑CT或颅脑MRI报告单、神经系统查体阳性体征；申报糖尿病须提供至少2次符合诊断的静脉血糖化验报告）
个人申请理由：
签字：
年月日
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年月日
临床医生意定点医疗机构意见：
（盖章）
年月日
说明：每张申报表只可填写一个病种，申报多个不同病种须分别提供不同病种的申报材料并填写相应申报表。
宿松城乡居民参保人员特慢病申请表
宿松县城乡居民参保人员<<特慢病>>申请表
特慢病申报病种提示:
1、特慢病病种：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重症精神病、各类恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架
植入术后、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、18岁以下矮小症增长激素注射期、肺栓塞抗凝治疗、地中海贫血、朗格汉斯细胞组织增生症。
2、基本材料：患者需提供二级及以上医院的出院小结或住院病案等相关病历资料直接认定，身份证复印件一份。
巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表
巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表冠心病；恶性肿瘤；肝豆状核变性；慢性肾功能不全；精神病；肾移植手术后;慢性心力衰竭；肝移植术后；高血压三期；类风湿关节炎；癫痫；造血干细胞移植术后；肝硬化；系统性红斑狼疮；膀胱肿瘤（灌注治疗）；前列腺癌（内分泌治疗）；糖尿病；帕金森综合症;甲状腺功能亢进；再生障碍性贫血；肾透析；乳腺癌（内分泌治疗）；丙型肝炎；冠状动脉支架植入术后；心脏移植术后；慢性乙型肝炎。
2、此表由本人填写并附近期相关病历、二级以上医院（包括精神病专科医院）医学检查报告、出院小结和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
巢湖市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申办程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载），并附近期相关病历、二级以上医院（包括精神病专科医院）医学检查报告、出院小结和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会专家，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行鉴定。
4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。
7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。
黄山市门诊特殊疾病病种待遇认定申请表
黄山市门诊特殊疾病病种待遇认定申请表尊敬的黄山市门诊特殊疾病病种待遇认定申请人：为了更好地提供医疗保障和服务，黄山市门诊特殊疾病病种待遇认定申请表是您享受特殊疾病病种待遇的重要一步。
请您仔细填写以下表格，确保信息的准确性和完整性。
申请人基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：家庭住址：特殊疾病信息疾病名称：首次确诊时间：疾病描述：就诊情况就诊医院名称：就诊医生姓名：就诊科室：就诊日期：就诊诊断：治疗情况：用药情况：其他相关信息是否已经申请过特殊疾病病种待遇认定？是 / 否如果是，请提供上次认定的时间和结果：申请人声明本人承诺所填写的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签字：日期：请将填写完成的申请表及相关材料（如就诊记录、诊断证明等）交至黄山市社会保险局办理特殊疾病病种待遇认定手续。
如有疑问或需要进一步了解相关政策，请咨询社会保险局或拨打黄山市社会保险热线。
黄山市门诊特殊疾病病种待遇认定申请表是您享受特殊疾病病种待遇的重要一步。
希望您能够准确填写表格，提供真实有效的信息，以便我们能够及时为您提供相应的医疗保障服务。
特殊疾病病种待遇认定是根据国家相关政策规定，为特定的疾病提供相应的医疗保障和优惠待遇。
经过认定后，申请人可以享受相关疾病的医疗费用报销、门诊用药补贴等福利。
在填写申请表时，请提供准确的个人基本信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话和家庭住址等。
这些信息将用于核实您的身份和联系方式。
在特殊疾病信息部分，请提供疾病的准确名称、首次确诊时间以及病情的简要描述。
这些信息将有助于我们对您的疾病进行认定和评估。
在就诊情况部分，请提供您就诊的医院名称、就诊医生的姓名、就诊科室、就诊日期以及就诊诊断等相关信息。
此外，还需提供您的治疗情况和用药情况，这些信息将有助于我们了解您的疾病治疗情况。
在其他相关信息部分，请告知是否已经申请过特殊疾病病种待遇认定，并提供上次认定的时间和结果。
安庆基本医疗保险特殊药品使用申请表
安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表
编号：
备注：请携带符合所申请药品限定支付范围的相关证明材料。
安庆市基本医疗保险特殊药品使用须知
一、特殊药品使用前，须按规定填写《安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表》，并由指定的医疗专家确认是否符合国家《药品目录》规定的医保报销范围；
二、参保人员在一个自然年度内可以任选一家本市二甲（含）以上医院和华氏大药房宜城路店为即时结算定点机构，不在定点机构发生的特殊药品费用，医保基金不予支付；
三、患者每次购药时需要出示本人的社会保障卡、专用病历及处方（由指定的专家书写并开方）。
患者第二次购买相同药品时，必须交还前次所购药品的包装盒；
四、专用病历由经治医院提供，并加盖市医保中心医保审理科章；
五、指定的医疗专家名单如下：
市立医院血液内科主任医师姚福生、梁虹，肿瘤内科主任医师段爱雄、江启安、汪志求，肿瘤外科主任医师张亚铭，呼吸内科主任医师施炜；
市一院血肿科主任医师朱爱萍，呼吸内科主任医师童亚玲；
市二院肿瘤内科主任医师方嘉华；
海军安庆医院血液内科主任医师庞东生，肿瘤内科主任医师钱洪；
石化医院肿瘤内科主任操礼群。
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姓名性别出生日期
居住
地址
联系电话
工作
单位
联系电话
（以上
由参保
人填
注：
4.本人所
患有疾
年 月 日 年 月 日
1.此表由个人填写，到合肥市区内三级定点医院或异地安置居住地最高级别的医院进行诊断，并
经该医院的医疗保险管理部门盖章确认。
2.凭本表并附一张一寸彩色照片寄交单位，由单位集中到省医疗保险基金管理中心办理省直异地
安置参保退休人员“合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡”。
3确诊为特殊病种后，到本人所选择的定点医疗机构进行慢性特殊疾病的门诊治疗。治疗费用定期
由单位集中到省医保中心报销。
a、冠心病 b、精神病 c、高血压病(三期) d、肝硬化
e、糖尿病 f、肾透析 g、恶性肿瘤 h、肾移植手术后
申请病种名称：
三级定点医院诊断结论：
科室主/副主任医师： 定点医院盖章
医疗保
险号
身份证号
选择异地慢性特殊疾病
门诊治疗的定点医疗医院
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年 月 日