女职工调查问卷
女职工业余文化活动情况调查问卷
□书法绘画摄影□插花茶道□专业知识讲座
□拓展训练□志愿服务活动□亲子活动
□家政服务□舞蹈□实用业务培训（）
您对目前我单位开展的活动持什么样的态度
□积极参加□看内容和时间安排
□无所谓□没有兴趣
□其他（）
您希望以上
活动在什么
时间进行
□工作日白天□工作日晚上
□双休日□节假日
你希望多长
时间开展一次活动
□一周一次□一月一次□一季度一次
□半年一次□无所谓□不参加
您还希望举办
哪些活动或培训
您的宝贵建议和意见
在您希望的项目前“□”内打“√”进行选择。
女职工业文化生活状况，更好的丰富女职工精神生活，快乐工作，快乐生活；特开展本次调查问卷，请您抽出宝贵的时间认真填写，并及时反馈给我们，同时也欢迎您提出宝贵意见。
问卷填写人姓名
性别
年龄
所在单位
联系电话
婚姻状况
□已婚□未婚
项
目
或
活
动
相
关
内
容
您希望开展的项目或活动
□棋牌活动□球类活动□登山活动□看电影
垫江县总工会女职工维权调研调查问卷
总工会女职工维权调研调查问卷(一)(企业工会填写)填表说明：请在与本单位情况相符选项括弧内打√或按要求填写数字及文字1、企业性质(1)公有制企业，(2)非公有制企业2、所属行业类型(1)纺织(2)服装(3)玩具(4)电子(5)化工、建材(6)饭店、餐饮(7)鞋、帽、箱包(8)商业服务(9)其它3、企业职工人，其中女职工人，占%4、企业是否建立工会女职工组织是，否5、企业是否签订集体合同是，否(1)企业是否将“女职工权益保护条款”纳入集体合同中是，否(2)企业是否制定专门“女职工权益保护条款”作为集体合同附件是，否6、企业是否签订了女职工权益保护专项集体合同是，否，准备今年内签订是，否7、企业工会女职工组织是否参与集体合同的协商和签订是，否8、企业工会女职工权益保护专项集体合同包括的主要内容：“四期”保护、劳动报酬、劳动时间、生育保险、社会保障、人身权益、职业安全卫生、福利待遇、就业权益、教育培训、体检、其它9、企业集体合同或女职工权益保护专项集体合同中涉及女职工权益保护的条款能否落实落实部分落实不落实10、企业认为签订女职工权益保护专项集体合同有无必要有，无，如认为没必要的，其原因：集体合同中已有相关内容，已有附件，其它11、企业工会女职工组织能否参与企业民主管理工作能，否12、涉及女职工权益的有关问题企业能否征求工会女职工组织的意见能，否13、企业是否贯彻落实《中华全国总工会贯彻国务院<中国妇女发展纲要(2001—2010)>实施方案》及新颁布的《中华人民共和国妇女权益保障法》。
是，否14、本单位女职工劳动就业、劳动保护、生育保险等有关女职工合法权益和特殊利益方面的法律法规的落实情况。
已落实，未落实15、本单位女职工乳腺疾病和妇科疾病的普查情况。
每年检查，几年检查，未检查16、企业职代会中职工代表人，其中女职工代表人，占职工代表的%17、企业董事会、监事会人，其中女性人，占董、监事会人数的%女职工调查问卷(二)(女职工填写)填表说明：填表人员为在企业内连续工作三个月以上的女职工，请在与本人想法或情况相符的选项括弧内打√1、您所在企业的性质①公有制企业( ) ②非公有制企业( )2、您是否知道您的企业有无工会女职工组织①知道( )②不知道( )3、您是否知道女职工“四期”保护的内容①知道( )②不知道( )③知道一些( )4、您是否生育，若生育是否享受了“四期”保护待遇①生育( )②未生育( )③享受( )④未享受( )5、您认为保护女职工权益重要的是(可多项选择)①“四期”保护( )②劳动报酬( )③劳动时间( )④安全卫生( )⑤养老保险( )⑥疾病保险( )⑦生育保险( )⑧就业权益保障( )⑨其他( )6、您对您的工作是否满意①满意( )②比较满意( )③不满意( )7、如果您不满意您的工作，您不满意的是：(可多项选择)①工资低( )②工作时间长( )③工作条件差( )④有毒有害作业( )⑤“四期”保护落实( )8、您是否与企业签订了劳动合同①签订( )②未签订( )9、您签订的劳动合同中是否有女职工保护的内容①有( )②没有( )③不清楚( )10、你的月工资收入情况①400元以下( )②400—600元( )③600—800元( )④800—1000元( )⑤1000—1200元( )⑥1200—1500元( )⑦1500元以上( )11、您企业是否为你上了(在括号中打√或×)①养老保险( )②医疗保险( )③失业保险( )④工伤保险( )⑤生育保险( )⑥均未上( )12、您企业的工会能否将大多数女职工的意见向企业反映①能够反映( )②部分反映( )③不能反映( )13、您认为通过工会向企业反映女职工意见是否有作用①有作用( )②有一定的作用( )③没有作用( )14、当您的利益受到损害时，您认为谁最能帮助您(可多项选择)①党组织( )②工会( )③女职工组织( )④班组长( )⑤老乡( )⑥亲属( )⑦朋友( )⑧其他( )15、您认为在企业集体合同中纳入“女职工权益保护条款”或“女职工权益保护专项集体合同”对保护女职工的利益是否有作用①有作用( )②有一定的作用( )③没有作用( )16、您最期盼工会帮您解决哪些问题①工资偏低( )②工时偏长( )③休息休假( )④福利待遇( )⑤四期保护( )⑥人身权益保障( )⑦就业权益保障( )⑧其他( )。
关于女工权益的调查问卷
关于女工权益的调查问卷第一篇：关于女工权益的调查问卷《女职工权益保护专项集体合同》落实情况调查问卷（请女职工在合适的选项序号上打“√”，不记名。
）1、年龄：囗A20-35岁囗B35-50岁囗C50岁以上2、文化程度：囗A中专囗B大专囗C大学囗D研究生3、用工形式：囗A最常见的规定了劳动时间（每天工作时间）、劳动期限（劳动合同期限）的工作方式的全日制囗B以小时计酬为主的非全日制4、单位是否为女职工提供以下保险和福利？（可多选）囗A养老保险囗B医疗保险囗C失业险囗D工伤险囗E生育险囗F住房公积金囗G带薪休假囗H 其他5、从事工作：囗A管理人员囗B普通职工6、你单位是否设立女职工组织或女工委员：囗A是囗B否7、是否签订劳动合同：囗A是囗B否8、婚姻状况：囗A已婚囗B未婚9、生育状况：囗A已生育囗B尚未生育10、4、今年以来，受安全形势的影响，单位是否减薪？①是，如是，女职工月平均减薪元②否11、您是否了解女职工权益保护专项集体合同内容：囗A是囗B 否12、您认为本单位履行女职工特殊权益保护专项集体合同效果如何：囗A很好囗B一般囗C不清楚13、是否与男职工同工同酬：囗A是囗B否14、单位是否安排女职工从事因生理特点禁忌从事劳动范围的劳动：囗A是囗B否15、单位是否存在女职工孕期、产期、哺乳期降低其基本工资或终止、解除劳动合同现象：囗A是囗B否16、经期女职工是否有从事高空、低温、冷水和国家规定的第三级体力劳动强度的作业：囗A是囗B否17、单位是否定期为女职工发放卫生用品：囗A是囗B否18、是否安排女职工加班加点：囗A经常囗B有时囗C从不（如果是经常或是有时加班，请注明每周加班次，每次时间）19、女职工怀孕七个月（含7个月）以上，对不适应现工作岗位的是否调换：囗A是囗B否20、怀孕女职工在劳动时间内进行产前检查的，是否算作劳动时间：囗A是囗B否21、女职工怀孕七个月（含7个月）以上，单位是否给予工间1小时休息时间，不再安排加班和夜班劳动：囗A是囗B否22、支付女职工产前假期间工资情况：囗A全额支付囗B支付工资60%-80%23、女职工生育后享受国家规定的产假是否得到保证：囗A是囗B否24、女职工怀孕流产的是否享受产假待遇：囗A是囗B否25、女职工生育后哺乳时间单位是否给予安排：囗A按规定每天1小时哺乳（含人工喂乳）时间囗B哺乳时间集中休囗C没有哺乳时间26、女职工生育产假后重返工作：囗A仍回原来岗位囗B岗位比原来差多了囗C另外安排和原来差不多岗位27、单位是否报销女职工生育费用：囗A是囗B否28、单位对女职工开展了哪些方面的培训？（可多选）囗A技术技能培训囗B女性健康培训囗C安全培训囗D职业资格认证培训囗E其他29、是否按国家规定的公休日休息：囗A是囗B否30、按照国家规定，结合单位实际每年“三八”妇女节女职工可以享受半天带薪休假，您享受了吗：囗A享受囗B没有享受囗C不知道31、单位是否定期组织女职工妇科病检查：囗A半年一次囗B一年一次囗C二年一次32、您了解的法律法规有：囗A《劳动法》囗B《劳动合同法》囗C《妇女权益保障法》囗D《女职工劳动保护规定》囗E《婚姻法》33、您认为单位对女性人才的发现和培养是否重视：囗A重视囗B一般囗C不重视34、对本人岗位工作的满意度: 囗A非常满意囗B一般囗C不太满意囗D很不满意35、对当前生活的满意度: 囗A非常满意囗B一般囗C不太满意囗D很不满意36、如果您的合法权益受到侵犯，您会找哪个部门来咨询解决问题：囗A行政部门囗B工会组织囗C自己解决37、是否遇到侵犯自己的工资、福利和劳动保护等的劳动权益事件:囗A是囗B否38、是否遇到侵犯自己的人格尊严和人身权益事件:囗A是囗B否39、您最希望工会女职工组织为女职工提供哪些方面的帮助？需要解决哪些问题？有哪些合理化建议？第二篇：权益调查问卷权益问题调查问卷为了更好地了解同学们对自身的权益维护的情况，并对同学们身边所出现的权益纠纷问题进行调查，以便更好地维护同学们的权益，故中南林业科技大学学生会权益保障部进行此次问卷调查。
11、15女工现状调查问卷
民工现状调查问卷亲爱的朋友：您好，当您接过这份问卷时，请接受我们最诚挚的问候。
为了深入了解女工友们的发展现状，为进一步解决女工切身关心的问题提供参考，我们特组织此项调查。
本次调查用于资料分析统计，保证不会对您产生任何不利影响。
问题的回答无对错之分，请您如实填写。
感谢您的配合。
华南农业大学北斗星社会工作服务中心2010年11月联系人：叶莎莎？联系电话：？所属单位：华南农业大学北斗星社会工作服务中心？█答题须知：请在你所选的选项前打“√”；如无特殊要求，以下题目均为单选题。
基本信息您的性别是 A.男 B.女你的年龄是 A .18岁以下 B.18-25 C. 26-35 D.36-45 E.45岁以上您的婚姻状况 A.未婚 B.已婚 C.丧偶 D.离婚您的受教育程度 A.未接受过正式教育 B.小学 C.初中 D.高中 E.高中以上您的工作岗位您在打工地的居住条件A . 单独租房 B. 与人合租 C. 住工棚或集体宿舍 D. 自己买房住 E. 其他您的平均每月收入工作方面1.到目前为止，你已经进厂工作年。
2.您出于什么原因出来打工的？(多选)A．家庭经济原因，赚钱补贴家里B．见识一下世面，改变自己的生活C．学点知识，学点本事，回老家发展D．其他3.您目前这份工作是通过什么方式找到的？A．通过亲友或同乡介绍的B．不通过第三方自己找的C．通过劳动力市场，中介机构介绍的D．学校或劳动培训机构推荐E．其他4.您对当前工作岗位满意程度如何？A．非常满意B．基本满意C．无所谓D．有点不满意E．非常不满意如果你选D，E，请继续回答下题，其他选项请跳过5．如果对现状不满意，您会A．想换，并做过尝试，但目前情况不允许B．想换，未做过尝试，而且目前情况不允许C．想换，暂时没具体想法D．不知道E．其他.6.如果有能提升您工作技能的免费培训，你会A．非常乐意参加B．有时间就参加C．不参加D．无所谓7．总的来说，你和工作单位的同事的关系怎样？A. 十分融洽B. 比较融洽C. 一般D. 不太融洽E. 很不融洽8. 你和同事闹矛盾，一般会采取以下哪种方式解决？（限选一项）A. 沟通后和解B. 吵架（斗嘴）C. 打架D.冷战（不理睬对方）E. 找第三方介入解决F. 其他___________8.请问您或您身边的工友遇到过以下哪些不公平的待遇？A. 一些企业或工厂的招工过程中有性别差异B. 同样一份工作，女性的工资待遇要比男性低C. 企业不按相关法规为女工办理或购买社会保险，D. 在招收时，女工需以合同的方式向企业或工厂保证“合同期内不怀孕”E .怀孕后，不仅没有享受到孕妇的有薪假期，反而遭到辞退F. 企业或工厂常常以各种借口迟发工资或少发工资G . 其他9.出门打工，您遇到的最主要的困难是什么？A. 城市对农民工的各种限制或针对农民工有不合理收费B. 受到不公待遇，如城里人对农民工的歧视及子女受教育问题C. 工作机会不多，工作压力太大，竞争激烈D. 亲人不在身边，感到孤独寂寞E. 住所不稳定，居住及生活条件差F. 遭受犯罪者不法侵害生活10.您是否家庭经济收入的主要负担人A. 是B. 不是11.除工作时间之外，您可自由支配的时间为；你花在家务上（如煮饭、打扫、照顾小孩等）的平均时间为，如果有空余时间，你主要会12.你平时最常活动的地方有（可多选）A.工作单位B. 家里 C . 家附近（包括附近的公园及邻居家）D. 朋友家里 E. 其他（请写明）________个人认知13.下列情形在你的身上是否经常发生？14.每到新的环境，对原来不认识的人总是：A.很快成为朋友B. 一般C. 很难结识新朋友15.对自己交往能力的评价A. 很强或较强B. 一般或较弱C. 很弱16.你最希望拥有的是________，其次是________，最后是________。
困难女职工(女农民工)情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
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困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查汇总表
市（州）、省直工会
1、填表困难单亲女职工人，其中单亲女职工人
2、工作状况：在职人，下岗失业人，
长病假人，其他人
3、婚姻状况：未婚人，已婚人，离异人
4、困难类别：低保户人，低保边缘户人，
意外致困户人
5、本人或家庭成员患大病的人；参加妇科普查的人，
“两癌”检查的人，“两癌”保险的人
6、住房情况：有房的人，借房的人，
租房的人
7、有子女上学的人
8、经济困难及其他：残疾人，意外灾害人，
收入低无法维持基本生活人
9、参加养老保险人，医疗保险人，
失业保险人，工伤保险人，生育保险人
10、被纳入工会帮扶中心建档对象的人
11、纳入工会帮扶中心，已获得生活救助人，
医疗救助人，职业介绍人，子女助学人，法律援助人，职业培训人
12、最希望得到何种帮扶救助：生活救助人，
大病救助人，职业介绍人，子女助学人，
法律援助人，职业培训人，妇科普查人，“两癌”检查人，“两癌”保险人，劳动保护。
工会女工调查问卷模板
尊敬的女工朋友们：您好！为了更好地了解女工的需求和心声，加强工会组织与女工的联系，提升工会工作的针对性和实效性，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（必填）2. 您的性别：（必填）□ 男□ 女3. 您所在的单位：（必填）4. 您的职务/职称：（必填）5. 您的年龄：（必填）□ 20岁以下□ 20-30岁□ 30-40岁□ 40-50岁□ 50岁以上二、工作情况6. 您在本单位工作年限：（必填）□ 1年以下□ 1-3年□ 3-5年□ 5-10年□ 10年以上7. 您目前的工作岗位是否稳定？（必填）□ 稳定□ 不稳定8. 您对目前的工作岗位满意度如何？（必填）□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意9. 您认为影响您工作积极性的主要因素有哪些？（可多选）□ 工作环境□ 工作内容□ 工作强度□ 薪酬待遇□ 职业发展□ 其他（请注明）：________三、生活状况10. 您目前居住情况如何？（必填）□ 有独立住房□ 与家人同住□ 租房11. 您每月家庭收入情况如何？（必填）□ 5000元以下□ 5000-10000元□ 10000-20000元□ 20000元以上12. 您认为当前家庭生活压力主要来源于哪些方面？（可多选）□ 生活费用□ 子女教育□ 医疗保健□ 贷款还款□ 其他（请注明）：________13. 您对单位提供的福利待遇满意度如何？（必填）□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意四、权益保障14. 您是否了解国家有关女职工权益保障的法律法规？（必填）□ 了解□ 一般了解□ 不了解15. 您认为目前女职工权益保障方面存在哪些问题？（可多选）□ 工作权益□ 家庭权益□ 生育权益□ 其他（请注明）：________16. 您是否愿意参加工会组织的活动？（必填）□ 愿意□ 不愿意□ 看情况17. 您对工会组织在维护女职工权益方面有哪些期望？（可多选）□ 提高女职工的法律意识□ 加强女职工培训□ 举办女职工活动□其他（请注明）：________五、其他18. 您对工会组织的工作还有什么意见和建议？（请在此处留言）感谢您的参与！祝您工作顺利、生活愉快！【调查问卷结束】注：本问卷由XX工会委员会主办，调查结果仅用于内部分析，不对外公开。
女职工活动调查问卷模板
尊敬的女职工朋友们：您好！为了更好地了解和满足广大女职工的需求，提高女职工的幸福感、获得感和安全感，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为您提供更加丰富、贴心的活动和服务。
本问卷采取匿名方式，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（）A. 18-25岁（）B. 26-35岁（）C. 36-45岁（）D. 46-55岁（）E. 55岁以上2. 您所在的行业：（）A. 制造业（）B. 服务业（）C. 信息技术行业（）D. 金融业（）E. 教育行业（）F. 其他3. 您所在的单位性质：（）A. 国有企业（）B. 民营企业（）C. 外资企业（）D. 事业单位二、活动需求4. 您最感兴趣的活动类型是：（）A. 健身运动（）B. 艺术培训（）C. 心理健康讲座（）D. 旅游休闲（）E. 家庭教育讲座（）F. 其他5. 您希望活动的时间安排是：（）A. 周末（）B. 工作日晚上（）C. 工作日中午（）D. 其他6. 您希望活动的时间长度是：（）A. 1小时以内（）B. 1-2小时（）C. 2-3小时（）D. 3小时以上7. 您对活动场地有以下哪些要求：（）A. 交通便利（）B. 设施齐全（）C. 安全舒适8. 您希望参与以下哪些活动内容：（）A. 瑜伽、舞蹈（）B. 书法、绘画（）C. 瑜伽、舞蹈、书法、绘画（）D. 其他三、活动满意度9. 您对单位组织的女职工活动满意度如何？（）A. 非常满意（）B. 满意（）C. 一般（）D. 不满意（）E. 非常不满意10. 您认为单位组织女职工活动的频率是否合理？（）A. 合理（）B. 较合理（）C. 一般（）D. 较不合理（）E. 不合理11. 您认为单位组织女职工活动的内容是否丰富？（）A. 非常丰富（）B. 较丰富（）C. 一般（）E. 非常单一12. 您认为单位组织女职工活动的宣传力度如何？（）A. 非常好（）B. 较好（）C. 一般（）D. 较差（）E. 非常差四、其他建议13. 您对单位组织女职工活动还有什么其他建议或意见？感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的意见和建议对我们非常重要，我们将认真整理并加以改进。
女职工健康知识需求调查问卷
女职工健康知识需求调查问卷亲爱的女性朋友们:您们好！首先感谢参与本次问卷调查！为进一步做好职工健康科普工作，本调查旨在了解您的健康知识需求，以期为团队后续制定互动性健康教育活动提供指导。
本次调查采用匿名方式，您的真实想法对我们至关重要，所得数据均会保密，衷心感谢您的协助与合作！第一部分:基本资料调查1.您所在单位: [填空题]_________________________________2.您的年龄? [单选题] *○≦29岁○30-39岁○40-49岁○≧50岁3. 您的文化程度? [单选题] *○大专及以下○本科○硕士及以上4.您的身高（cm）: [填空题]_________________________________5.您的体重（kg）: [填空题]_________________________________6. 您的婚姻状况? [单选题] *○未婚○已婚○离异/丧偶7. 您的居住地? [单选题] *○农村○城市8. 您从事本工作年限? [单选题] *○<5年○5-10年○11-20年○>20年9.您共育有几个孩子? [单选题] *○0个○1个○2个○≧3个10.您的孩子目前处于哪个教育阶段? [单选题] *○幼儿园○小学○初中○高中○大学○已参加工作11. 您认为下面哪项更符合您的家庭平均月收入? * [单选题] *○<5000元○5000-10000元○>10000元12.您认为以下哪种情况符合您目前的健康状况?（根据对应数字分为不同程度的健康状况，1为不健康，5为健康） [单选题] *○1○2○3○4○513.您认为以下哪种情况符合您家庭成员（孩子、配偶、双方父母）的健康状况?（根据对应数字分为不同程度的健康状况，1为不健康，5为健康） [单选题] *○1○2○3○4○514.您或配偶是否患有以下慢性病?（可选一项或多项） [多选题] *□无□糖尿病□高脂血症□冠心病□高血压□痛风□慢性阻塞性肺疾病□支气管哮喘□慢性胃炎□胃溃疡□骨质疏松□腰/颈椎病□其他□_________________*15.您的父母或配偶的父母是否患有以下慢性病?（可选一项或多项） [多选题] *□无□糖尿病□高脂血症□冠心病□高血压□痛风□慢性阻塞性肺疾病□支气管哮喘□慢性胃炎□胃溃疡□中风□骨质疏松□腰/颈椎病□其他16.您的父母或配偶的父母是否跌倒过? [单选题] *○是○否17.您想了解或学习以下哪些方面健康科普知识?(可选一项或多项) [多选题] *□妇幼保健□健康生活方式□慢病防治与护理□中医养生□减肥与运动□疫情相关知识□家庭用药与医学常识□青少年近视防控□心理压力应对与调适□健康技能□其他第二部分:生活方式18.您吸烟吗? [单选题] *○是○已戒烟19.您的配偶吸烟吗? [单选题] *○否○是○已戒烟20.您喝酒吗? [单选题] *○否○是○已戒酒21.您的配偶喝酒吗? [单选题] *○否○是○已戒酒22.您从事本工作的场地? [单选题] *○室内工作○室外工作23.您是否经常加班? [单选题] *○是24.您一般加班时间为多久? [单选题] *○<1小时○1-2小时○>2小时25.您认为以下哪种情况符合您的工作压力?（根据对应数字分为不同程度的健康状况，1为无压力，5为压力大） [单选题] *○1○2○3○4○526.您认为您平时工作的体力劳动强度如何? [单选题] *○轻○中○重27.您认为您平时工作的脑力劳动强度如何? [单选题] *○轻○中○重28.您每天做家务的时间为多久? [单选题] *○<1小时○1-2小时○2-3小时○>3小时29.您平时上网时间? [单选题] *○<1小时○1-3小时○3-6小时○6-10小时○>10小时30.您平时有什么业余爱好?（可选一项或多项） [多选题] *□唱歌□跳舞□旅游□运动□书法□刺绣□茶艺□烹饪□其他31.您经常参加哪种（些）体育项目?（可选一项或多项） [多选题] *□慢跑□游泳□太极拳/剑□散步□瑜伽□球类□登山□其他32.您参加体育运动的主要目的是?（可选一项或多项） [多选题] *□强身健体□减肥□缓解压力□工作社交□其他33.您平均每周锻炼的次数? [单选题] *○<3次○3-5次○>5次34.您平均每次锻炼的时间? [单选题] *○<30分钟○30-60分钟○>60分钟35.您每天睡眠的质量如何? [单选题] *○一般○差36.您平时一般几点起床？ [单选题] *○5点之前○6点-7点○7点-8点○8点-9点37.您平时晚上一般几点入睡？ [单选题] *○21点之前○21点-22点○22点-23点○23点-24点○24点之后38.您每天睡眠的时间是多少？ [单选题] *○＜6小时○6-8小时○>8小时39.您是否需要药物助眠？ * [单选题] *○每天都需要○经常需要○偶尔需要○不需要40.您每天的饮食是否规律？ [单选题] *○经常不规律○偶尔不规律○规律41.您平时饮食更接近于以下哪种情况？ [单选题] *○以素食为主○以荤食为主○荤素均衡42.你具有以下哪些饮食习惯？ [多选题] *□常喝牛奶或吃水果□每顿都吃青菜□经常吃五谷杂粮以上均有43. 对于方便面，油炸食品，您的饮食习惯是 [单选题] *○经常吃○一般○偶尔○不吃44.对于酸、辣等强刺激性食物，您的饮食习惯是 [单选题] *○经常吃○一般○偶尔○不吃第三部分：健康知识需求45.您会关注自身的健康信息吗？(如血压、血糖等) [单选题] *○经常关注○仅生病时关注○很少关注○从不关注46.您会定期去医院进行体检吗？ [单选题] *○否○是47.您在什么情况下会进行体检？ [单选题] *○单位组织时○自己主动○其他48.您之前参加过健康教育活动吗？ [单选题] *○否○是49.您之前没有参加过健康教育活动的原因是？(可选一项或多项) [多选题] *□没必要参加□距离太远□没有时间□不知道有此活动□其他50.您认为多久参加一次健康教育活动比较合理？ [单选题] *○1次/周○1次/月○1次/3月○其他51.您在什么情况下会主动寻找健康相关知识？(可选一项或多项) [多选题] *□[多选题]□疾病治疗□疾病预防□身体不适□查询自身感兴趣的健康信息□养身保健□其他 _________________*52. 你是否了解焦虑情绪与焦虑症的区别? [单选题] *○是○否53. 你是否有过因为焦虑而寻求心理咨询? [单选题] *○是○否54.您参加过消化系统疾病的健康培训吗？ [单选题] *○经常参加○偶尔参加○从未参加55.您对胃肠镜检查的认识 [单选题] *○应该做○吃点药看情况○拒绝做○无所谓56.对保持自己的健康您有什么建议？ [单选题] *○是 _________________○否问卷到此就结束了，非常感谢您的参与！祝您生活愉快，工作顺利！。
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宁夏总工会和谐家庭建设调查问卷
一、个人基本情况
1.您所在的市区（县）
2.您的性别：①男②女
3.您的年龄：
4.您的学历：
①小学以下②小学③初中④高中/中专⑤大专⑥大
学本科及以上
5.您的职业：配偶的职业（已婚）：
6.您所在企业的性质：
①国有②民营③外企④混合
7.您在企业中的岗位：
①高层管理人员②中层管理人员③一般职工
二、家庭基本情况
8.您家庭的年收入：
9.您的婚姻状况：
①已婚②再婚③离异④丧偶⑤未婚
10.您与谁共同居住：（共人）
①父母②配偶③儿子/儿媳④女儿/女婿⑤未婚子女
⑥孙儿/外孙⑦公婆/岳父母
11.您和配偶的关系：
①非常好②较好③一般④较差
12.您觉得自己的婚姻幸福吗？
①很幸福②幸福③一般④不幸福⑤说不清楚
13.您认为引发夫妻矛盾的主要原因：
①收入低，生活困难②子女教育问题③配偶忙于工作，无暇顾家④赡养老人⑤夫妻性生活不和谐⑥家庭重大事项决定
⑦家庭成员没工作⑧住房拥挤⑨家务活分担问题
⑩其它（请注明）
14.您家里发生下列行为吗？
①虐待老人：偶尔有时经常
②打骂孩子：偶尔有时经常
③夫妻动手打架：偶尔有时经常
④夫妻生气不理对方：偶尔有时经常
⑤家庭成员之间吵架：偶尔有时经常
⑥没有以上行为
15.在夫妻相处中，您最不能接受的行为是：（可多选）
①不忠诚，有外心或外遇②一方独揽家庭财权，开支不民主
③收入不透明，有小金库④一方对其家庭经济支出过大
⑤对方没有上进心，混日子⑥对方经济收入低
⑦没有生活情趣，夫妻生活平淡无味⑧对方不尊重您的家人，拒绝资助您有困难的家人⑨对方拒绝赡养和照顾老人
⑩对方过多干涉您的社会交往，特别是与异性的交往
迤对方不能分担家务劳动，不体贴，不关心③其他（请注明）__
16.您对子女的家庭教育方式：
①平等交流②尊重孩子意见③在学习上不强求
④逼迫孩子提高学习成绩⑤教育孩子将来出人头地
⑥不听话就打骂⑦其他（请注明）
17.您认为赡养老人的最大困难是（请选3项）
①收入低，经济压力大②忙于工作和孩子，没有时间
③雇保姆费用高，服务质量差④什么都不缺，就是缺少亲情
⑤医疗费用高，难以承担⑥其他（请注明）
18.您的家庭主要开支用于哪些方面？（限选3项）
①医疗②教育③养老④买/供房⑤买车⑥休闲旅游
⑦文化娱乐⑧储蓄⑨投资⑩其他（请注明）
19.您家里的家务活都由谁干？
①妻子②丈夫③夫妻共同④父母⑤保姆
20、您感觉您的家务负担如何?
①很轻 ②一般③较重 ④重⑤很重
21. 您的家庭的最大愿望是什么？
22. 您的家庭最需要哪些帮助？（可多选） ①婚姻家庭关系指导
③家庭成员的心理咨询
⑤家庭法律援助
⑦帮助解决就业
⑨社区开办婴幼儿照料服务
23. 您的家庭在节能环保方面做
了哪些？（可多选）
①节约用水 ②节约用电 ③垃圾分类 ④购买环保家电
⑤尽量食用绿色有机食物
⑥使用环保购物袋 ⑦使用无磷洗衣 粉 ⑧少开车,乘公交 ⑨其他（请注明）
三、邻里关系基本情况
24. 您熟悉自己的邻居吗？
① 熟悉 ② 不熟悉 ③不想熟悉 ④没时间熟悉
25. 您和邻居之间能互相帮助吗？
①能够 ②有可能 ③不能够 ④不清楚
26. 您是否作为志愿者参与过社区的公益活动？
①经常参加 ②偶尔参加 ③听说过，但没时间参加
④想参加，但没机会 ⑤其他（请注明）
27. 您知道您所在单位开展过下列活动吗？
⑴五好文明家庭评选
⑵学习型家庭建设 ⑶环保家庭评选
⑷廉洁家庭评选 ⑸平安家庭建设 ⑹和谐家庭建设
28. 您家曾经被选为⑴五好文明家庭 ⑵学习型家庭
⑶ 环保家庭 ⑷廉洁家庭
⑸平安家庭 ②子女家庭教育咨询 ④社区承办老人照管 ⑥社区文体活动辅导 ⑧社区医疗服务 ⑩其他（请注明）
⑹和谐家庭________ 吗？
①省级 ②市级 ③县（市）区级 ④乡镇街 ⑤社区（村）
（将答案数字填在上述空格处）
29. 您认为和谐家庭应具备哪些条件？（可多选，请排出顺序）
A .遵纪守法
B.夫妻恩爱
C.赡养老人 E.保护环境
F.教子有方
G.勤俭持家
30. 作为职工个人，您当前最主要的需求是什么？ ①提高薪酬
②增加福利待遇③加强劳动保护 ④改善工作条件 ⑤增加培训学习机会⑥参与本单位民主管理和
决策⑦有更多的提职机会⑧本企业有更好的发展⑨ 家庭和谐幸福 ⑩其他（请注明）
31. 在您看来，您所在单位在和谐家庭创建活动应如何开展才能效果 更好？ D.热心公益 H.互帮互学 I.睦邻友善
M.文明礼貌 J.平等尊重 K.敬业尽职 L.同甘共苦 N.生活健康 0.廉洁奉公 p.其他（请注明）。