神经梅毒

神经梅毒【疾病名称】【标准名称】神经梅毒【英文名】neurosyphilis【概述】由苍白螺旋体引起的中枢神经系统感染。

该定义包括了有临床症状(有症状神经梅毒)和无临床症状(无症状神经梅毒)的中枢神经系统感染。

苍白螺旋体对于中枢系统的侵入可以在梅毒的任何病期出现。

大约4％一10％未治疗的梅毒患者都会发展成神经梅毒。

【发病机制】【病因】本病主要由于不洁的性交导致感染，也可经黏膜及接触带病原体之血液而感染人体。

梅毒螺旋体进入血液后，历时1～3个月即可进入脑脊液并侵及中枢神经系统，如未经驱梅治疗，在3～20年内出现神经系统损害的表现。

约10%的患者神经系统感染梅毒后，可能不出现神经系统症状，为无症状性神经梅毒。

当螺旋体损害脑膜及血管时属间质性梅毒，若累及脑或脊髓则称主质性梅毒。

【病理】1.无症状性神经梅毒(asymptomatic neurosyphilis) 脑部病理改变不详，由于本病患者不易获得尸解，但推测多数主要累及脑膜，另有少数可同时累及脑主质和血管。

2.脑膜神经梅毒(meningeal neurosyphilis) 病理改变：本病虽属脑膜炎症，但常同时存在轻度皮质的损害。

肉眼可见软脑膜弥散性炎性反应，增厚或变混浊。

在增厚的脑膜内或严重感染的脑膜上有时可见粟粒性树胶样肿(gum-ma)，酷似粟粒性结核，但两者可借镜检相区别。

镜检脑膜的纤维组织，主要系淋巴细胞浸润，也可查见少量浆细胞，另在脑膜血管周围可有淋巴细胞浸润。

限局在脑凸面的炎症改变，可在Virchow-Robin间隙周围有淋巴及浆细胞浸润。

限局在脑底部的脑膜炎症常使脑神经受损，可见动眼、滑车及面神经等呈现间质性炎性损害。

脑底的渗出物堆积可堵塞脑脊液的循环，甚至堵塞第四脑室的正中孔或旁孔而导致脑积水的病理改变。

脑室壁的室管膜层呈沙粒状或颗粒状，这是由于室管膜下星形细胞增生所致。

在增厚的脑膜内如查见树胶样肿，镜下可见其中含有成纤维细胞、多核巨细胞，浆细胞，其中心可有坏死组织，还可查见由网状组织而来的网蛋白(reticulin)，借此可和结核结节相鉴别，因在结核结节的干酪样坏死组织中不含网蛋白。

如果树胶样肿的直径大至数厘米时，可压迫邻近的神经组织。

并根据其部位及大小，引起临床上出现不同的局灶性症候。

在破坏的软脑膜处，有时可见脑皮质中纤维性星形细胞增生而伸入蛛网膜下隙。

脑膜和脑的血管中，常见血管内膜炎及血管外层炎，有时导致脑软化。

梅毒性脑膜损害，如只局限在脊髓则称梅毒性脊蛛网膜炎，累及硬脊膜则称脊硬膜炎。

3.血管神经梅毒(vascular neurosyphilis) 病理改变：血管神经梅毒主要累及脑部及脊髓的中、小动脉，出现梅毒性动脉内膜炎及相应区域脑及脊髓组织软化。

常见受损的动脉有大脑前动脉的分支回返动脉，该支主要供血尾状核头的前下部，邻近的壳核及内囊前肢。

大脑中动脉及其分支也可受累，后者供血壳核、尾状核，内囊前肢的下余部分，内囊后支的背侧部及苍白球等处。

椎动脉、基底动脉及脊髓前动脉均可累及。

病变可局限于一个动脉或某个动脉的一段。

受损动脉的外膜增厚，有淋巴细胞及浆细胞浸润，中层变薄，其内肌层及弹力纤维破坏，但有时弹力纤维仍可保持完好。

内膜下纤维增生变厚使血管腔变窄，受累的动脉内有血栓形成，并呈机化及再通。

有的动脉形成闭塞性动脉内膜炎。

较小的动脉可仅有内膜增生，仅使管腔狭窄而无炎性反应称Nissl-Alzheimer动脉炎。

沿大血管壁的滋养血管周围可有炎性细胞浸润。

由于梅毒性动脉炎发生的血管不同，故引起受损的神经组织位置不同，软化灶大小不一，并有时在脑内呈多数小梗死。

上述血管病变也可见于其他类型的神经梅毒，如脑膜血管梅毒和麻痹性痴呆等。

如果梅毒性动脉炎侵犯脊髓前动脉或脊髓后动脉，可引起一个或几个脊髓节段有不同程度的软化，并和脊髓的侧支循环良好与否有关。

软化区域均呈典型的梗死性病理改变。

在极少数的病例中发生动脉瘤。

4.脊髓痨本病病理变化为选择性的神经纤维束退行性变，且以腰、骶段及下胸段脊髓后根及后索为主。

大体可见脊软膜尤其背侧者变厚，混浊，脊髓下段的神经后根变薄且扁平。

背侧脊髓受累显著，后索变窄小且皱缩，扪之较正常者为硬。

视神经若受累，可见其颅内段及视交叉变薄，并与其周围的软脑膜粘连。

显微镜检查在疾病初期，脊软膜首先有炎性改变并且增厚，主要为淋巴细胞及浆细胞浸润，并多局限在后根的软膜及后根袖内。

在后根内有间质性神经炎性改变，根内的神经纤维变性，纤维间可有炎性细胞浸润，脊髓后索脱髓鞘，以薄束尤为显著，可见髓鞘崩解，神经纤维萎缩；晚期神经纤维消失，而有星形胶质细胞增生，其中也含部分结缔组织增殖，但无坏死及炎性反应。

这些改变特别易于累及下胸段及腰骶段，有时也可侵及交感神经传入纤维及前角细胞发生变性。

脊髓内其他传导束均不受累。

脑神经瘫痪者，其脑神经改变和脊髓后根者相同。

一般以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅷ脑神经较易累及。

有视神经炎者，在视神经和视交叉的神经纤维髓鞘脱失，炎性浸润主要在其外周部位，蛛网膜和视神经紧密粘连呈视神经视交叉蛛网膜炎的改变。

极少数病例以累及颈段脊髓及其后根为主，称颈脊髓痨(tabes dorsalis)。

本病选择性累及脊髓后根及后索变性的发病机制也未阐明，一般认为是一种中毒变性病变，同时伴以反应性炎性改变。

至于本病和免疫学的关系，尚在研究中。

5.麻痹性痴呆病理改变以大脑皮质为主。

大体观察可见脑膜变混浊、增厚，可与其下的脑皮质及其外的颅骨相粘连。

脑体积缩小、脑回变窄，脑沟加宽，脑沟中有较多的液体，这在前额叶最为显著。

其次易受损者为颞叶。

大脑切面可能两侧脑室扩大，脑室系统室管膜壁上常呈颗粒状反应，系由颗粒性室管膜炎所致。

微镜检查：尤其在额叶前部及颞叶，沿Virchow-Robin间隙的血管周围及脑膜血管周围有炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞和吞噬细胞。

炎性变化程度多依疾病的时期和感染程度而异。

在皮质中的血管，其外膜有淋巴细胞和浆细胞浸润，内膜有成纤维细胞增生【诊断】【症状要点】无症状型神经梅毒这种病例没有任何症状或体征，除在极少数情况下，有瞳孔异常(对光反射迟钝但调节反射正常，阿-罗氏瞳孔)。

诊断是完全依靠脑脊液化验结果，其变化已在前文讨论过。

脑膜梅毒脑膜症状可能发生在潜伏期后任何时间，但大多数发生在起病的最初2年内。

最常见的症状是头痛，颈强，颅神经麻痹，抽搐，精神错乱。

有时存在由颅内压增高引起的头痛、视乳头水肿、恶心呕吐等症状。

与结核性脑膜炎不同的是，患者不发热。

脑脊液全程呈淋巴细胞反应，发生率远超过无症状型梅毒性脑膜炎。

显然，本病的脑膜炎症状是更剧烈，并可能与脑积水有关。

经过恰当的治疗，患者预后良好。

这些症状通常在几天到几周之内消失，但如果脑脊液异常仍然存在，而未能继续治疗，则可能随后发展为其他形式的神经梅毒。

脑脊膜血管梅毒如前所述，这是大约是目前神经性梅毒最常见的临床综合征。

而在过去，则只占神经性梅毒患者的10%。

、估计目前的发病率为35%。

脑脊膜血管梅毒最常见的发生时间是初次感染后6至7年，但也可能是早至9个月或晚至10到12年。

脑脊液中几乎总有异常表现，通常为细胞计数、蛋白质含量和γ球蛋白含量增加以及血清学检测阳性。

造成这种异常改变的不仅包括脑膜浸润，也包括炎症和小动脉纤维化（Heubner动脉炎），从而导致缩小动脉狭窄，最后造成动脉闭塞。

大部分的梗死发生于起自大脑中动脉和大脑前动脉的豆纹动脉的中型和小型分支的远端供血区。

最主要的特征是内囊损伤，累及到相邻的基底神经节。

另一种常见的表现方式是邻近侧脑室存在多个小的、但不连续的病灶。

尾状核和豆状核常见体积小、无症状的病灶。

在我们的患者有中，有几例有短暂的神经先兆症状。

神经系统病变体征持续6个月以上者，通常提示会成为永久性病变。

但恰当的治疗可以防止进一步的脑血管事件。

经充分治疗仍有频繁脑血管病意外发生时，应该考虑非梅毒性血管疾病的可能性。

麻痹型神经性梅毒（全身麻痹症，麻痹性痴呆）此型脑梅毒的发生是脑膜炎长期存在的结果。

正如前文所述，从初次感染到全身性麻痹出现，需要15-20年。

本病的历史伴随着着在神经精神病学的一些重大历史事件。

在1798年Haslam和Esquirol几乎同时首次描述了本病的临床表现。

Bayle在1822年论述了相关蛛网膜炎和脑膜炎，Calmeil论述了在脑炎损害。

Nissl和Alzheimer增加了病理描述的详细内容。

Lasegue提出梅毒感染可能与本病有关，此后Schaudinn等人发现了螺旋体，他的假说在1913年由Noguchi加以证实。

Kraepelin在1913所著专著《全身麻痹》是本病的经典文献（见Merritt等人的历史参考文献）。

麻痹性神经性梅毒曾经是多种精神病主要成因，占约精神病院住院患者的4-10% （因此称为“麻痹样痴呆”，或GPI）。

麻痹性神经性梅毒现在比较少见。

因为梅毒感染主要发生于在青春期后期或成年人早期、中年（35至50岁）通常是全身麻痹症状的出现时期。

在合并HIV感染的患者中，麻痹性神经性梅毒的发病率较低，这可能是免疫功能缺陷改变了人体对有机体的生物反应。

病变全面进展的临床表现形式包括：老年痴呆症、构音障碍、肌肉抽搐、震颤、痫性发作、反射亢进、巴彬斯基征阳性和阿-罗氏瞳孔。

更为重要的是，在发病早期阶段，当几乎见不到以上异常的时候，及时做出诊断。

隐匿性出现的记忆力减退、推理能力下降、对错误的鉴别能力下降-伴有轻微的行为异常、易激惹、缺乏个人兴趣等表现，与第21章中提到的痴呆症无明显差别。

人们意识到在发病早期病变的演变过程是如难以捉摸的。

事实上，目前怀疑本病的指征较少，在麻痹前期即作出正确诊断的，往往是偶然的。

虽然经典的著作都强调了妄想症的进展明确的指向躁狂症，但在早期或麻痹前期，妄想症状相对少见。

更常见的症状是伴有智力活动障碍的单纯痴呆、健忘、言语和书写障碍以及对个人健康漠不关心。

少数最早提示梅毒性脑炎的症状是面部颤抖、手部震颤、意识水平下降、语速快而不清晰、肌阵挛及癫痫发作，回忆性妄想或急性病毒性脑炎。

随着继续恶化进入麻痹麻痹，智力功能进行性衰退，出现失语、失认和失用。

随之而来的躯体损害过程，包括站立和步态异常、乏力、走路不稳、构音障碍、舌和手震颤。

所有这些残疾最终导致一个长期卧床的状态，也就是麻痹状态。

其他症状有偏瘫、偏盲、失语和颅神经麻痹，并有明显的的额颞叶局灶性癫痫发作，即已知的Lissauer大脑硬化综合征。

躁动、谵妄、抑郁状态，精神分裂症和精神病是特殊的精神综合征，因其缺乏智力减退、神经系统体征及特征性脑脊液变化，可以与全身麻痹鉴别。

我们已经强调本病的的神经精神特征，目前已经很罕见。

但因为它具有独特的伴有脑膜脑炎的慢性额颞顶叶痴呆的表现，因此可以产生与第39章所讨论的大多数变性疾病所引发额颞叶痴呆不同的临床表现。