外科学-胆道疾病 完整版
外科学课件：胆道疾病(2016)
Biliary tract diseases
第一节 解剖生理概要
Intra-hepatic Bile Duct Bile canaliculi Segmental bile duct Lobal bile duct Hepatic part of left and right hepatic duct
也可表现为右上腹隐痛、胀痛，消化不良 炎症刺激、结石压迫也可致黄疸
胆囊结石
诊断： 临床表现＋影像学查
治疗： 有症状者应及时手术切除胆囊（LC或开腹） 无症状者一般不需治疗，只需观察、随诊
Ultrasoud
CT
MRI
腹腔镜胆囊切除术
胆囊结石
治疗： 如有以下情况应及早手术治疗： 胆囊造影不显影 合并糖尿病且糖尿病已控制 老年人有心肺功能障碍者
术后胆道镜
胆道特殊检查 -- US
无创、安全、快速、简便、经济、准确 诊断胆道疾病的首选方法 胆囊结石诊断准确率95%以上
胆道特殊检查 -- US
判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性 术中B超检查 B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影
胆道特殊检查 –X线检查
腹部平片
胆道特殊检查
经皮经肝胆管造影术 ( PTC)
胆囊结石
治疗：
胆总管探查指征：
CBD exploration: Preoperation CBD stones Jaundice and bile duct dilatation During operation Cholangiography indicate CBD stone and bile duct dilatation Palpable stones, ascarid, tumor CBD diameter >1.0cm Gallstone migrate into CBD Pancreatitis Draw out purulent or haematoid bile or bile with sandy stones
外科学课件：胆道疾病
胆道疾病-胆囊结石
诊断和治疗:
❖ B超（首选）
❖ 无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议 ❖ 胆囊切除(首选腹腔镜胆囊切除术，LC) ❖ 胆总管探查指征: 胆总管扩张，胆总管结石或
肿瘤? ，黄 疸，术中证实有胆总管病变，胆 源性胰腺炎病史
胆囊结石
腹腔镜胆囊切除术 Laparoscopic Cholecystectomy (LC)
3 胆道镜检查
• 术中胆道镜检查：直视肝胆管内部，直接发现 肝内、外胆管残留结石，观察肝胆管下端是否 通畅，是否合并胆管狭窄并了解狭窄类型和程 度，对膜状狭窄予以有效扩张，镜下取石网篮 套取结石。
• 术后胆道镜检查
胆道疾病
胆道疾病
胆石病(症)(Cholithiasis)
概述:流行病学
部位: ❖ 胆囊结石 ❖ 肝外胆管结石 ❖ 肝内胆管结石(肝石)
分类: ❖ 胆固醇性 ❖ 胆色素性 ❖ 混合性
胆道疾病-胆囊结石
胆固醇性和混合性结石多见 女多于男 综合性因素致病
胆道疾病-胆囊结石
❖ 临床表现: 无症状(静止性胆囊结石 20%~40%) 1. 胆绞痛 2.消化道症状（上腹隐痛或饱胀不适、嗳气、呃逆）、 3. 胆囊积液 4.其他 ：黄疸、胆总管结石、胆源性胰腺炎，胆囊十二 指肠瘘或胆囊结肠瘘、胆石性肠梗阻，胆囊癌变等 5.Mirizzi 综合征
• 胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走兴奋、胆 汁分泌增加；交感兴奋、胆汁分泌减少。
• 促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽 促进分泌，生长抑素、胰多肽则抑制分省泌。
胆道生理（胆汁的代谢）
• 胆固醇不溶于水而溶于胆汁。胆汁中的 胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹 于其中，使其溶解。当胆盐与磷脂的比 例为2~3：1时胆固醇解度最大。
外科学课件：胆道疾病
1，)
左、右肝管(left and right hepatic duct) （一级支）
肝叶胆管（二级支）
肝段胆管（三级支）
解剖概要
(Introduction of Anatomy )
2，肝外胆道(Extrahepatic bile duct)
优点：对肝内胆管显影最好；可以引流胆汁。 缺点：有创伤，出血、胆汁漏、急性胆管炎。
特殊检查
(Radiologic Examination)
3，内镜逆行胰胆管造影
(Endoscopic retrograde choledochopancreatogram, ERCP)
优点：显影胆管和胰管，取石和胆汁引流。 缺点：诱发急性胰腺炎和胆管炎。
帮助了解病变；拔“T”管前了解胆管情况。 6，核素扫描(Nuclear medicine)
非结石性急性胆囊炎 7，胆道镜(Choledochoscopy)：术中、术后
CT
MRI
MRCP
MRCP
ERCP
ERCP
术后胆道造影 postoperative cholangiography
第三节 胆道畸形
1，B超检查(Ultrasound examination)---首 选 诊断胆道结石，鉴别黄疸原因，诊断胆道 炎症、肿瘤、畸形，术中B超。
优点：无创伤，简便，安全，价廉 缺点：胆总管下端受气体干扰
特殊检查
(Radiologic Examination)
2，经皮肝穿刺胆管造影
(Percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)
胆囊三角(Calot triangle）：胆囊管 (cystic duct)、肝总管 (common hepatic duct)、 肝下缘(inferior border of liver)所构成。胆囊动脉、 肝右动脉、副右肝管在此 穿过。
外科学教学课件：胆道疾病
• 左肝管1.6cm长于右肝管 0.8cm；
• 与肝总管夹角左肝管大于右 肝管；
• 肝总管长3～4cm，直径 0.5cm； （胆管直径大于1cm，即胆 管扩张）
胆囊
长度:8-12cm 宽度:3-5cm 各异 体积:40-60cm 形状: 梨状 底部、体部、颈部 胆囊管 、hartmann’s 囊
胆道疾病
1. 胆道解剖 2. 病理生理 3. 检查方法 4. 胆道结石 5. 胆道感染 6. 胆道肿瘤
1. 胆 道 解 剖
肝内胆道
• 胆道
肝外胆道
肝内胆管
毛细 小叶
间胆
胆管 管
肝段 胆管
肝叶 左右 胆管 肝管
三级 二级 一级
肝外胆道
左肝管 右肝管
肝总管 胆总管
oddi 括约肌
（十二指肠）
胆囊 胆囊管
副肝管：
Vater 壶 腹－控制胆管开口，防止肠液反流
胰管括约肌
oddi括约肌
总括约肌 胆管括约肌
胆管胰管汇合的变异
胆道变异
• 胆囊变异：包括肝内胆囊、异位胆囊、多胆囊、胆囊
缺失
• 胆囊管汇入变异：最常见为胆囊管和胆总管伴行一段
距离
• 胆囊动脉来源的变异（包括肝动脉来源的变异） • 先天性胆道闭锁和先天性肝外胆管囊性扩张
胆囊管黏膜由螺旋襞构成，又称Heister 瓣，汇合入胆总管变异较多 胆囊的血供来自胆囊动脉（多数来源于右肝动脉），胆囊动脉有很多变异
胆囊
• 胆囊壁富含交感神经和副交 感神经纤维的分支
• 痛觉经内脏交感神经纤维传 递
• 胆囊的收缩受迷走神经和腹 腔神经节调节
• 胆囊壁由浆膜层、肌纤维层 和粘膜层三层构成。
外科学 胆道疾病精品讲课文档
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肝内胆管结石
病因病理
①肝内胆管梗阻 ②肝内 胆管炎：
③肝胆管癌
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临床表现： 可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。
主要表现：寒战高热和腹痛。
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诊断；
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治疗
１、单纯胆囊切除术 ２、胆囊癌根治切除术：
胆囊切除+距胆囊床2cm以远的肝楔 形切除。
３、胆囊癌扩大根治术： 根治术+右半肝或右三叶切除、胰十二
指肠切除。 4、姑息性手术
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三、胆管癌
上段胆管癌：左右肝管至胆囊管开口以上， 50-75%。
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治疗
1.胆管癌切除术：
上段胆管癌： Ⅰ、Ⅱ型：肝门胆管、胆囊、肝外胆管切
除、胆管空肠吻合术；
Ⅲ型：胆管癌切除+同侧肝切除术；
Ⅳ型：肝门部胆管切除术、胆道引流术。
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多发
单发，腺瘤也为单发
乳头状，蒂细长 不规则、基底宽或局 部胆囊壁增厚
腺肌样增生好发 胆囊体部 胆囊底部
一般无
有
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二、胆囊癌
病因 70%~98%的胆囊癌并存有胆囊结石 临床表现
实验室检查 CEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿均可
呈阳性
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(2)鉴别黄疸原因 (3)诊断其他胆道疾病
(4)手术中B超检查
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外科学 胆道疾病 PPT
一、急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%）
病因
胆囊管梗阻 细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌 其它因素
病理
急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性、穿孔性胆囊炎 慢性萎缩性胆囊炎 急性胆管炎 急性胆源性胰腺炎
成分：
原发性胆管结石：胆色素结石或 混合 性结石
继发性胆管结石：胆固醇性结石
部位：
肝外胆管结石 肝内胆管结石
肝外胆管结石 病理：
①胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚 ②继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血 ③梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 ④胆石嵌顿：胆源性胰腺炎
胰腺炎、胆管炎、胆囊癌
诊断 病史 体检 影像学检查： 超声——首选 CT MRI 鉴别诊断
CT所示：胆 囊结石
超声所示：胆 囊结石
治疗：
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确 切。
有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆 囊切除术。
方法： 腹腔镜胆囊切除（LC）F:\普外视频\胆囊切 除术已经分割1_chunk_1.mpg 开腹胆囊切除（OC）
临床表现
上腹部疼痛， 可放射到右肩 肩胛和背部。 消化道症状 寒战发热
临床表现
查体
右上腹可有不同程度、不同范围的压 痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性
胀大的胆囊
实验室检查 影像学检查：B超检查
治疗
非手术疗法 手术治疗 (1)手术时机的选择： 急诊手术适用于： ①发病在48~72小时以内 ②经非手术治疗无效且病情恶化者 ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性
外科学-胆道疾病-精品医学课件
CT
T管/胆道镜 (术中通过胆 总/囊管纵行 切口或术后 经过T管窦 道进行.术后 为4-6周)
ERCP(逆行胰胆 管造影.胃到十二指 肠降部)
MRCP(磁共振胆胰管造影.应 用多.整个胆道或胰显影)
第三节 胆石病
发病率10%。70年代以前原发性胆管结石 占多数，现主要是胆囊结石。胆石分三类：
阴性不能排除原发性肝癌的可能。阳性不能完全确定为原发性肝癌。
内科学诊断标准有两个：1.按照AFP来诊断;2.消化内科学会肝 癌的诊断标准.
五、治疗
1、手术治疗 （1）肿瘤切除。 （2）不能切除的肝癌外科治疗。 （3）切除术后复发者。 （4）肝癌破裂出血。 （5）肝移植术。 2、介入疗法 （1）肝动脉灌注化疗和栓塞。 （2）B超、CT引导下的介入治疗。 3、免疫疗法
二、诊断 病史+体检+特殊检查
三、治疗
原则：手术切除病变的胆囊。 1、非手术切除治疗 2、手术切除治疗 指征：① 有症状的胆囊结石。
② 无症状的胆囊结石，原则上不做预 防性手术。
下列情况可考虑择期切除：
a . 糖尿病人的胆囊结石。 b . 胆囊无功能的胆囊结石。 c . 大的胆囊结石。 d . 瓷性胆囊结石。 e . 上腹部手术时发现胆囊结石。 f . 上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者。
原发肝癌(70%-80%,3/4——约1/4 活动性肝病 的病人为假阴性)
继发性肝癌(20-25%——约1/4的病 妊娠 人是假阳性)
生殖腺胚胎源性肿瘤
肝硬化
注意：临床上20%-30%的肝癌病人假阴性 RIA测定持续血清AFP≥400ug/L（其他几个疾病用RIA即放
免定量均＜ 400ug/L 。
并排出上述疾病者，可诊断为肝癌
外科学胆道疾病
分泌黏蛋白，胆囊管梗阻时形成“白胆汁”根据胆管有无扩张、扩张部位和成都，判断黄疸性质以及胆道阻塞部位体征减轻并非病情好转：炎症穿孔至邻近器官等形成胆囊胃肠道内瘘→内瘘减压使炎症迅速消退女性多见最终需要手术形态学名称，泛指，多为良性有学者认为是胆管癌的癌前病变大剂量不能获益还增加不良事件发生几率胆道疾病解剖生理概要影像学检查胆道畸形胆石病胆道感染胆道蛔虫病原发性硬化性胆管炎胆道疾病常见并发症胆囊息肉和良性息肉胆道恶性肿瘤应用解剖生理功能（一）胆汁的生成、分泌和代谢（二）胆管的生理功能（三）胆囊的生理功能1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能1.超声检查2.X 线检查3.经皮肝穿刺胆管造影（PTC ），经皮肝穿刺胆管引流（PTBD ；PTCD ）4.内境逆行胰胆管造影术（ERCP)5.术中及术后胆管造影6.核素扫描检查7.胆道镜检查8.CT9.MRI 和磁共振胆胰管成像（MRCP ）10.内镜超声（EUS ）首选方法胆囊结石典型表现——强回声光团其后伴声影，可随体位移动对肝内外胆管结石的诊断效果优于超声胆道闭锁先天性胆管扩张症病因病理临床表现诊断治疗1.先天性胰胆管合流异常2.先天性胆道发育不良3.遗传因素：女性＞男性80%儿童期发病Ⅰ型：囊性扩张（最常见）Ⅱ型：憩室样扩张Ⅲ型：胆总管十二指肠开口部囊性突出Ⅳ型：肝内外胆管扩张Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli 病）扩张囊壁因炎症、胆汁潴留而引起溃疡，甚至癌病腹痛、腹部肿块和黄疸三联征右上腹部可持续性钝痛黄疸呈间歇性晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症三联征+超声，CT ，MRI ，MRCP尽早手术（切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y 吻合）概述胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石急性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗1.胆囊管梗阻：结石嵌顿引起2.细菌感染逆行性血源性淋巴源性主要致病菌：大肠埃希菌单纯性→化脓性→坏疽性（常并发胆囊穿孔）1.胆绞痛：右上腹阵发性疼痛，饮食有关，夜间常发作2.发热，畏寒3.少数黄疸4.体格检查：压痛，腹膜刺激征，Murphy 征阳性5.实验室检查：WBC ↑，老年人可不升高，超声明显水肿时见“双边影”临床表现+体征+辅助检查1.非手术治疗2.手术治疗术前准备等，大多数病人能够控制病情发展，行择期手术胆囊切除术（择期）部分胆囊切除术胆囊造口术PTGD （急性过渡性）病因病理临床表现治疗病因不明，致病因素为胆汁淤滞和缺血，细菌感染多见于男性，表现和急性胆囊炎相似手术治疗为主，方式与结石相似病因病理临床表现诊断治疗急性胆囊炎反复发作形成，胆囊慢性炎症急性胆囊炎发作史，体查可无阳性体征，胆囊区压痛临床表现（反复发作右上腹痛）+Bus （胆囊壁厚，多伴结石）应手术切除胆囊，不能耐受者保守治疗临床表现诊断治疗剧烈腹痛与较轻的腹部体征不相称“症征不符”1.非手术治疗2.手术治疗解痉止痛利胆驱虫抗感染纤维十二指肠镜取虫指征：保守治疗无效，出现并发症胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性急性胰腺炎胆囊压力升高→胆囊壁缺血坏疽→穿孔伴有动脉硬化和糖尿病的老年病人更易发生胆囊底部多见，颈部次之胆道疾病和胆道手术后严重并发症，上消化道出血的常见原因胆道结石感染是常见原因病理基础：炎症胆管壁破溃与血管形成内瘘肝内胆道出血多见临床表现治疗诊断三联征：胆绞痛，黄疸，上消化道出血胆道出血为周期性出血病史，周期性发作三联征1.非手术治疗2.手术治疗首选反复大出血，严重胆道感染胆囊息肉胆囊腺瘤病理诊断治疗肿瘤性：腺瘤，腺癌非肿瘤性：胆固醇，炎性，腺肌增生一般无症状，B 超，CT ，MRI ，穿刺活检无需手术：无恶变危险因素，无临床症状手术指征1.直径超过1cm2.年龄超过60岁3.单发病变4.合并胆囊结石，胆囊壁增厚常见良性肿瘤，确诊应手术胆囊癌胆管癌病因病理临床表现治疗预防70%与胆结石有关多发在胆囊体和底部，少数在颈部82%腺癌淋巴转移多见女性：男性=3~4：1，50岁以上多见早期：无特异性症状或慢性胆囊炎症状晚期：右上腹痛，钠差，消瘦，贫血，黄疸，发热，腹水，右上腹包块实验室检查：CEA ，CA19-9（敏感，无特异性），CA125升高B 超，CT ，MRI ，穿刺取胆汁1.单纯胆囊切除术2.胆囊癌根治性切除术3.胆囊癌扩大根治术4.姑息性手术0期，Ⅰ期ⅡA ，ⅡB ，ⅢAⅢB ，ⅣA ，ⅣB不能切除首选手术治疗，放疗化疗多无效特点特点病因部位病理临床表现和诊断外科治疗进展快，预后差上段胆管癌：肝门部胆管癌左右肝管开口处占50%~70%（肝门处）转移慢，生长迟，远处转移少见不明，与胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症相关中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘下段胆管癌：十二指肠Bismuth 分型乳头状癌结节状癌弥漫性癌组织学：95%腺癌1.黄疸2.胆囊肿大3.肝大4.胆道感染5.实验室检查6.影像学检查逐渐加深，大便灰白，半数伴皮肤瘙痒和体重减轻Murphy 征可能阴性，上段胆管癌胆囊不肿大甚至缩小首选B 超1.胆管癌根治性切除手术2.扩大根治术3.姑息性手术上段胆管癌中段胆管癌下段胆管癌I 型，部分Ⅱ型：切除胆囊和肝外胆管，胆管空肠Roux-en-Y部分Ⅱ型，Ⅲa 型，Ⅲb 型：同上，外加小范围中央肝切除或同侧半肝切除胰十二指肠切除术PTCD胃空肠吻合术原则上争取根治性切除，放疗化疗多无效非手术为主，出现并发症考虑手术病因病理临床表现诊断治疗不明确，与自身免疫、遗传、感染有关胆管广泛性纤维化，胆道狭窄，胆汁淤积，肝硬化70%男性，起病缓慢无特异性，主要为不明原因黄疸，间歇加重临床表现+ERCP ，PTC ，MRCP （主要依据）以肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄为特点晚期：持续新梗阻性黄疸，胆汁性肝硬化，门静脉高压，上消化道出血，甚至肝衰竭药物治疗熊去氧胆酸（UDCA ）胆汁引流胆肠吻合肝移植病因胆道梗阻细菌感染病理肝内外胆管结石，胆道寄生虫，胆管狭窄临床表现胆管梗阻→细菌入血Reynolds 五联征：急性胆管炎的Charcot 三联症，休克，神经中枢受抑制发病急骤，进展迅速体格检查：肝区叩痛，胆囊肿大辅助检查：WBC ↑，中性粒细胞比例↑，胞浆出现中毒颗粒，肝功能受损，凝血酶原时间延长治疗1.非手术治疗2.紧急胆管减压引流3.后续治疗PTCD ：紧急胆道引流ENBD急诊胆总管切开减压置管1~3月后彻底手术治疗原则：解除胆道梗阻并引流目前无理想的治疗方法，均为缓解症状治疗。