受导学生及家庭情况登记表
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
教师联系学生家庭基本情况一览表(同名43256)
教师联系学生家庭基本情况一览表教师姓名学生姓名班级家庭住址家长电话学生基本情况走访情况调研（家长）邓蓓黄睿凯通国际城家庭情况：、单亲家庭，爸爸已经去世了，家庭经济困难；、妈妈既要忙于工作挣钱养家，又要管孩子的学习，家长比较配合老师进行教育。
学生情况：、学生学习基础较差，接受能力不是很好，反应比较慢，做题速度很慢；、学生学习比较自觉，学习态度比较好，能严格要求自己，成绩有提高。
李俐李嘉晟六荷花园铁通大厦单元号孩子学习懒惰，上课容易开小差，作业不及时完成，怕动脑筋。
数学学习有问题不问，上课听讲、完成作业都是不得已而为之，效率很低。
家庭经济条件不错，家长为孩子请了家教或去培训班补习，可孩子基础差，又不勤奋，效果不是很理想。
家中还有一个两岁多的妹妹，家长精力有限，对孩子又溺爱、放任，不能教育和帮助孩子从小养成良好的学习习惯。
时间长了，问题成堆。
任娜黄渊波六火炬村四组孩子从小在农村跟爷爷奶奶生活在一起，爸爸妈妈在长沙打工，家庭经济不够宽裕，五年级时爸爸妈妈把孩子接来长沙读书。
因长期不在爸爸妈妈身边，缺乏亲情和父母的关爱，性格比较孤僻，与人交流不够大胆，喜欢沉浸在自己的世界里搞些小动作。
爱留长指甲，爱说粗话，随地吐痰，乱扔垃圾，卫生和行为习惯较差。
宋艳孙振康三（）芙蓉区朝阳二村（凯通国际城）栋门号该学生父母离异，现在跟妈妈生活。
学习成绩还不错，对美术十分感兴趣，每次参加绘画比赛都能取得较好的成绩，是一个对绘画极具天赋的学生。
蔡敏唐诗皓四高桥骆家坝小区栋学习习惯欠佳，学习基础较差，成绩不理想喻水英欧阳宇轩融盛国际行为习惯不好，成绩欠佳熊水平凌诗诗五一班芙蓉区朝阳丽园东门、生活环境：该生是生活在离异家庭里，跟妈妈生活在一起，妈妈一人抚养一儿一女，生活压力较大，妈妈每天忙于做生意，所以疏于对凌诗诗的管理，在学习上基本任其发展，生活对凌诗诗的管理很粗糙。
、学习习惯：学习上比较拖沓，做事速度很慢，早上经常迟到，不能按时到校。
高等学校学生及家庭情况调查表(表格)
邮政编码
联系
（区号）－
高等学校学生及家庭情况调查表
学生本人基本情况
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否烈士子女□来自□否家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码
联系
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况相关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动水平弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
高等学校学生及家庭情况调查表(需要盖民政部门的公章)
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
单亲
烈士或优抚对象子女
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
民族 □城镇 □农村
□是□否
（区号）－ 职业 年收入 （元）
健康状况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
其他情况：
。 。 。 。
。
学
签 章
生
本
学生 家长 或监
学 生 家 庭 经办人签字： 所在地乡 镇 或 街 道 单位盖公章）
年月日
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 （镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表 1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息
家 庭 成 员 情 况
姓名 身份证 号码 家庭 人口数
孤残
□是□否
性别
政治 面貌 毕业 学校
出生年月
单亲
□是□否
详细通讯地址 邮政编码
姓名 年龄
与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位
入学前 户口
教师联系学生家庭基本情况一览表(同名43256)
教师联系学生家庭基本情况一览表教师姓名学生姓名班级家庭住址家长电话学生基本情况走访情况调研（家长）邓蓓黄睿凯通国际城家庭情况：、单亲家庭，爸爸已经去世了，家庭经济困难；、妈妈既要忙于工作挣钱养家，又要管孩子的学习，家长比较配合老师进行教育。
学生情况：、学生学习基础较差，接受能力不是很好，反应比较慢，做题速度很慢；、学生学习比较自觉，学习态度比较好，能严格要求自己，成绩有提高。
李俐李嘉晟六荷花园铁通大厦单元号孩子学习懒惰，上课容易开小差，作业不及时完成，怕动脑筋。
数学学习有问题不问，上课听讲、完成作业都是不得已而为之，效率很低。
家庭经济条件不错，家长为孩子请了家教或去培训班补习，可孩子基础差，又不勤奋，效果不是很理想。
家中还有一个两岁多的妹妹，家长精力有限，对孩子又溺爱、放任，不能教育和帮助孩子从小养成良好的学习习惯。
时间长了，问题成堆。
任娜黄渊波六火炬村四组孩子从小在农村跟爷爷奶奶生活在一起，爸爸妈妈在长沙打工，家庭经济不够宽裕，五年级时爸爸妈妈把孩子接来长沙读书。
因长期不在爸爸妈妈身边，缺乏亲情和父母的关爱，性格比较孤僻，与人交流不够大胆，喜欢沉浸在自己的世界里搞些小动作。
爱留长指甲，爱说粗话，随地吐痰，乱扔垃圾，卫生和行为习惯较差。
宋艳孙振康三（）芙蓉区朝阳二村（凯通国际城）栋门号该学生父母离异，现在跟妈妈生活。
学习成绩还不错，对美术十分感兴趣，每次参加绘画比赛都能取得较好的成绩，是一个对绘画极具天赋的学生。
蔡敏唐诗皓四高桥骆家坝小区栋学习习惯欠佳，学习基础较差，成绩不理想喻水英欧阳宇轩融盛国际行为习惯不好，成绩欠佳熊水平凌诗诗五一班芙蓉区朝阳丽园东门、生活环境：该生是生活在离异家庭里，跟妈妈生活在一起，妈妈一人抚养一儿一女，生活压力较大，妈妈每天忙于做生意，所以疏于对凌诗诗的管理，在学习上基本任其发展，生活对凌诗诗的管理很粗糙。
、学习习惯：学习上比较拖沓，做事速度很慢，早上经常迟到，不能按时到校。
高等学校学生及家庭情况调查表(空白表格)
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
1、因物价上涨等因素，建档线定为家庭人均年收入在6000元及以下者；
2、各二级学院建档学生比例原则不超过50%，特困学生比例不高于建档人数的20%，一般困难学生比例不低于建档人数的20%。
3、建档的资料报送时间为第十四周。
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
填写说明
11级、12级、13级的学生建立14--15学年度的贫困生建档注意事项：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：二级学院：专业：
年级：学号：汇总表序号：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残□是□否单亲Fra bibliotek□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
高等学校学生及家庭情况调查表双面
学校：ห้องสมุดไป่ตู้
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系别
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生所在地乡镇或街道民政部门办公室联系电话：（区号）－
村或居委会负责人姓名及联系电话：
联系人：联系电话：
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和评选国家奖助学金用。可（用A4纸）复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
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家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位