临床药师参与抗菌药物治疗
临床药师与抗菌药物合理使用
4、制定方案之疗程选择
• 一般宜用至体温正常、症状消退后72～96 小时 • 血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁
菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌 病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈
1、容易诱发细菌耐药性 2、增加不良反应，如抗生素相关性腹泻 （短的2.3-7天，长的14-19天可发生）和 继发真菌感染 3、加重经济负担
三代头孢占用药者的50.4%，一代头孢16.0%。
容易产生耐药性
→ 高级别
高价格
增加不良反应 加重经济负担
也不一定有效
19
临床药师参与抗生素调整示例
• 患者，男，67 岁，诊断为面部软组织挫伤 • 使用头孢曲松2.0 g，qd • 临床药师在查看医嘱时指出头颈部皮肤软组织手术
的主要致病菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球 菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉1.0 g，术前 30 min 静滴，预防手术切口感染。头孢曲松作为三 代头孢，其抗菌谱侧重于革兰阴性菌感染，对金葡 萄作用差，且选用抗生素起点偏高，不但不足以预 防金葡萄感染，反而易产生耐药性，增加药物不良 反应。
2
金葡菌32.2 %，表葡菌12.8%，粪肠球菌占9.7%，
肺炎链球菌9.3%和屎肠球菌占8.9%
3
G-排名前五的耐药菌：
大肠埃希菌占29.9%，肺炎克雷伯菌占19.8%，
铜绿12.9%，鲍曼10.7%，阴沟肠杆菌4.3%
标本来源前三：
痰标本41.4%、尿标本占15.6%和血标本9.4%
10
大肠埃希菌的耐药率情况
25
临床药师参与抗生素调整示例
• 患者，男， 46 岁，诊断为急性粒细胞白血病。 • 化疗后肺部感染、反复发热，给予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，
临床药师如何参与抗菌药物临床应用管理
中国药房2009年第20卷第16期Ch ina Pharmac y 2009V ol.20No.16#1271#主管药师。
研究方向:临床药学。
电话:0931-*******。
E -m ail:w h x Ë1972@1631com Clinical Pharmacists .Partici p atin g in the Mana g ement of Clinical A pp lication on Antibacterial Dru g s WAN G H ui_x ia,LIU Zon g _wu (De p t 1of Phar mac y ,Lanzhou No 12Peo p le .s H os p ital,Lanzhou 730046,China)ABSTRACT OBJECT IVE:T o p rovide reference for im p rovin g the rat ional use of antibacterial dru g s in hos p it al 1M ETH -ODS :Various measures w ere taken by clinical pharmacists t o int erfere w ith the clinical application of antibact erial drugs 1RESULT S &CONCLUSIONS :Rational use and standard management of ant ibacterial drugs in hospit al can be achieved by t aking a series measures such as enhancing clinical pharmacists .ow n qualit y,pharm acists .participating in clinical m edicat ion m anagement at the right mom ent,strengthening cooperat ion among different depart ments and bringing pharm acist .specialt y advantages int o full play 1KEY WORDS Clinical pharm acists;Intervention;Antibacterial drugs;Application managem ent #药师之友#临床药师如何参与抗菌药物临床应用管理王惠霞,刘宗武(兰州市第二人民医院药剂科,兰州市730046)中图分类号R 95文献标识码B文章编号1001-0408(2009)16-1271-02摘要目的:为提高医院抗菌药物的合理应用提供参考。
发挥临床药师作用促进抗菌药物合理使用
菌药物使用知识 的缺乏 和误解 ， 以及 利 益 驱 使 而 监 使 用 既 有 个 别 医疗 机 构 、 个 别 医 师 的 问题 ， 也有患者安 全用 药 意识 问题 ， 还有 企业 营销 不 规范 问题 。
其不合理性 ， 表 现在 技术 上 与 经 济 上 的 不 合 理 ， 最 终 导 致 患 者 身 体 健 康 和 经 济 利 益 的双 重 损 失 。 针 对 这 样 的原 因 ， 临 床 药 师 可 利 用 其 特 殊 的 药 学 专 业 基 础 和 临床 的“ 桥 梁” 身份 ， 在完 成临床 查房 、 病例 讨论 、 会
应证 使 用 抗 菌 药 物 ； 抗 菌 药 物 品种 的 选 择 错 误 ； 用 药 剂 量 不
目前诊 断来 初 步 判 定 患 者 使 用 抗 菌 药 物 的 用 药 指 征 ， 从 而 确 定是 否使 用抗 菌药 物 ， 及时提醒和把关 ， 杜 绝 医 师 在 不 合
理使用抗菌药物 的错误 上越走 越远 ， 起 到 把 关 的 作 用 。 比
并 进 行 相 关 资料 的 收集 、 整理 、 分 析、 评估 和反馈工作 ， 为 医 务人 员 和患者 提供 及 时、 准确 、 完 整 的 用 药 信 息 及 咨 询 服 务； 开展合理用药教育 ， 宣传用药知识 ， 指导患者安全用药 。
２ 抗 菌 药 物 使 用 的 不 合 理 现 状
如哮喘 ， 其发病机制不完全清楚 ， 多数人认 为 ， 变态 反应 、 气 道慢性炎症 、 气 道 反 应 性 增 高 及 植 物 神 经 功 能 障 碍 等 因 素 相互作用 ， 共 同 参 与 了 哮 喘 的 发 病 过 程 。而 气 道 慢 性 炎 症
为非感染性的 ， 治 疗 上 不 应 使 用 抗 菌 药 物 。 而 很 多 医 师 针
临床药师在抗菌药物管理中的作用
临床药师在抗菌药物管理中的作用【研究方案】一、方案内容：1. 研究目的：本研究旨在探究临床药师在抗菌药物管理中的作用，为解决实际问题提供有价值的参考。
具体目标包括：了解临床药师在抗菌药物管理中的角色和职责；探讨临床药师在抗菌药物选择、使用和监测方面的实际操作；评估临床药师介入对抗菌药物治疗效果和临床结果的影响。
2. 研究内容：(1) 临床药师角色和职责的调查研究：通过问卷调查和访谈等方式，收集相关临床药师的角色和职责信息。
主要包括临床药师在抗菌药物管理中的参与程度、对抗菌药物选择和使用的指导、对患者用药方案的制定和监测等方面的职责。
(2) 临床药师介入抗菌药物管理的观察研究：选取多个临床科室，通过观察、记录和统计等方式，收集临床药师在抗菌药物管理中的介入情况。
主要包括临床药师介入率、介入时间节点、介入方式和介入内容等。
(3) 临床药师介入对抗菌药物治疗效果的评估：利用回顾性病例对照研究等方法，评估临床药师的介入对抗菌药物治疗效果的影响。
主要包括抗菌药物使用率、治疗效果、不良事件发生率等指标的对比分析。
3. 研究方法：(1) 调查研究方法：采用问卷调查和访谈的方式，设计合适的调查问卷，并对调查对象进行抽样，收集相关临床药师角色和职责的信息。
(2) 观察研究方法：选取多个临床科室，建立观察记录表，对临床药师介入抗菌药物管理的情况进行观察、记录和统计，并进行定性分析。
(3) 回顾性病例对照研究方法：选择一定时间段内的临床病例，分为接受临床药师介入和未接受临床药师介入两组，进行回顾性研究。
收集相关数据，包括患者基本信息、用药方案、治疗效果等，进行定量分析。
二、方案实施：1. 调查研究：设计和制作问卷，包括基本信息和职责情况等内容。
通过抽样的方式，选择不同医疗机构的临床药师作为调查对象，并进行访谈。
收集和整理问卷数据，进行统计分析和描述性分析。
2. 观察研究：选择多个临床科室作为研究对象，并获得相关科室的合作。
临床药师在抗菌药物合理使用中的作用
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药物治疗监护方法
通过查阅病历、与患者沟通、参 与查房和会诊等方式，全面了解 患者病情和用药情况，提供个体 化用药建议。
药物治疗效果评价指标体系构建
评价指标选择
根据药物类型、治疗目的和患者特点 ，选取客观、可量化的评价指标，如 细菌清除率、临床治愈率、不良反应 发生率等。
评价体系构建
建立多层次、多维度的评价体系，包 括治疗效果、安全性、经济性等多个 方面，为综合评价药物治疗效果提供 依据。
临床药师还能提供药学监护， 及时发现并解决药物治疗中的 问题，保障患者用药安全。
国内外临床药师制度发展现状对比
在国外，临床药师制度已经比较完善，临床药 师在医疗团队中扮演着重要角色。
而在国内，临床药师制度还在不断发展和完善 中，临床药师的职责和地位也逐渐得到明确和 提升。
国内外临床药师制度的差异主要体现在培训模 式、职责范围、服务模式等方面，国内需要借 鉴国外经验，不断完善临床药师制度。
识别技巧
通过药物相互作用、配伍禁忌、 重复用药等方面，识别不合理处
方。
处理方法
对于轻微问题，可直接与医生沟通 修改；对于严重问题，需上报医院 相关部门，协助医生进行更正。
案例分析
通过实际案例分析，提高临床药师 对不合理处方的识别和处理能力。
处方审核结果反馈机制建立
01
反馈内容
包括审核结果、问题处方清单、修改建议等。
耐药性监测与防控策略探讨
加强抗菌药物使用管理
建立抗菌药物使用管理制度，规范医生处方 行为，减少不必要的使用。
开展耐药性监测
定期监测细菌耐药情况，及时发现并采取措 施控制耐药菌株的传播。
临床药师在抗菌药物管理中的指导作用
控制医疗费用
通过减少抗菌药物的滥用，可以 降低患者的医疗费用支出，减轻
社会的经济负担。
03 临床药师在抗菌药物管理 中的指导作用
参与制定抗菌药物使用指南
根据临床经验和专业 知识，协助制定医院 抗菌药物使用指南。
提供关于抗菌药物的 剂量、用法、不良反 应等方面的专业建议。
参与指南的定期更新， 确保其与最新的临床 实践和指南保持一致。
提高医疗质量
临床药师通过提供专业的药学服务，协助医生制定个体化、 精准化的用药方案，提高治疗效果，降低不良反应发生率。
推动多学科协作
临床药师作为医疗团队的重要成员，与医生、护士等多学 科紧密合作，共同为患者提供全面的诊疗服务。
临床药师的角色与职责
参与抗菌药物治疗方案的制定
监测药物疗效和不良反应
临床药师根据患者的具体病情、病原菌种 类、药物敏感性等因素，协助医生制定合 理的抗菌药物治疗方案。
临床药师负责监测患者用药后的疗效和不 良反应情况，及时向医生反馈，为调整治 疗方案提供依据。
提供用药咨询和教育
参与医院感染防控工作
临床药师向患者和医护人员提供抗菌药物 使用方面的咨询和教育，提高用药的依从 性和安全性。
临床药师参与医院感染的防控工作，协助 制定感染控制措施和用药规范，降低医院 感染发生率。
某医院临床药师参与抗菌药物管理的实践案例
案例背景
某大型综合性医院，临床药师积极参与抗菌药物管理，通过实践探索出了一套行之有效的 管理方法。
具体措施
临床药师深入临床一线，参与医生查房、会诊和病例讨论，对抗菌药物使用进行实时监控 和干预；定期开展抗菌药物知识培训，提高医生合理用药意识；与微生物室、药剂科等多 部门紧密合作，共同制定抗菌药物使用指南和临床路径。
抗菌药物临床应用管理工作制度
抗菌药物临床应用管理工作制度1.目的1.1确保抗菌药物的正确使用，减少抗菌药物滥用和耐药菌株的产生；1.2保护患者的生命安全和健康，预防临床感染的发生和传播；1.3提高医疗质量，合理利用医疗资源。
2.负责部门2.1医务部门：负责制定和监督抗菌药物的使用政策和流程；2.2临床药师：负责指导临床医生使用抗菌药物，提供药物信息和建议；2.3医院感染管理科：负责监测和防控医院感染，包括管理抗菌药物使用。
3.抗菌药物管理3.1建立抗菌药物目录，明确抗菌药物的适应症和禁忌症；3.2设立抗菌药物审核委员会，定期审查抗菌药物的使用情况，提出合理化建议；3.3制定医疗单位内抗菌药物管理的标准治疗方案，以指导医生的处方行为；3.4建立抗菌药物使用审批制度，需经过专业医生的审核和批准方可使用；3.5加强抗菌药物的库存管理，避免过量和过期药物的浪费；3.6定期开展抗菌药物使用的统计分析，评估抗菌药物合理使用的状况。
4.医师的责任4.1根据患者的临床情况和病原学检测结果，选择合适的抗菌药物；4.2严格按照抗菌药物使用的适应症和禁忌症进行处方；4.3严守使用抗菌药物的剂量、疗程和给药方式，不得滥用或过度使用；4.4定期进行用药效果和不良反应的评估，及时调整和终止抗菌药物的使用；4.5增强自身的药学知识和技能，积极参与医院举办的药学培训。
5.患者的权益5.1获得合理的抗菌药物治疗，保证医疗质量和疗效；5.2获得抗菌药物治疗的知情同意，了解治疗方案和可能的不良反应；5.3获得临床药师的解释和建议，了解抗菌药物的正确使用方法；5.4合理控制医疗费用，避免不必要的抗菌药物使用。
6.违规行为处理6.1发现违规使用抗菌药物的医生，将被要求进行纠正，并进行思想教育；6.2重复违规或滥用抗菌药物的医生，将面临相应的行政处分；6.3频繁违规或滥用抗菌药物的医生，将被要求接受进一步的专业培训；6.4严重违规或滥用抗菌药物的医生，将面临撤销执业资格的处理。
临床药师参与促进临床抗菌药物合理使用
的作用 。方法 果
行分析讨论 ， 总结经验 ， 协助 医师规范抗菌药物合理使用 。结 临床药师运 用 自身专业 知识 ， 成功参与 了抗感 染治疗方 临床药师在促进抗菌药物合理使用 中有不 案 的制定 。结论
全。
可替 代的作用 ， 其合理有 效的意见 和建议可保证患 者用药安
。
５ ０。 ４
安 徽 医 药
Ａ ｈｉ ｄ ａ ｎ ｈｒ ａｅｔａ ｏｒａ ２ １ ｐ ；６ ４ ｎ ｕ ｉ ｌ ｄＰ ａｍ ｃｕｉ ｌ ｕｎ ｌ ０ ２Ａ ｒ１ （ ） Ｍｅ ｃ ａ ｃ Ｊ
◇医院药 学 ◇
临床药师参与促 进临床抗菌药物合理使用
沈 娟
２０ ６ ） ３０ １ （ 安徽省合肥 市第一人 民医院药学部 ， 安徽 合肥 摘要 ： 目的 探讨临 床药 师在参 与促 进抗菌药物合 理使 用 中 对 临床药师在查房过程 中遇到 的典型病例进
促进抗菌 药物合理 使用 的过程 中， 临床药师 的作用则 不可或 缺。过去 ， 药师 的工 作重 点 主要 是调 剂药 品 。如 今 ， 随着 伴 “ 以病人为 中心 ” 一理念 的深 入 ， 这 药师也 开始走 入 ｌ 床 ， Ｉ 缶 与 医师一起参与病人 的药物治疗 ， 运用 自身的专业知识 ， 对药物
应用抗菌药物 Ｊ 而未 在夹住 脐带 后 给药 。预 防用 药时 机 ， ， 疗程 的不合 理不但不能 降低 切 口感染率． 还能增 加细菌 的耐 药性 ， 并患者增加 了不必要的经济负担。 ２ 临床药师参与抗菌药物合理使用 ２ １ ３月 １日， ０ １年 由卫生部 、 国家 中医药管 理局联 合下 发的《 医疗机构 药事管 理规定 》 正式执行 。该 规 定明确 提 出
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病历 二
▪ 一般情况 ➢ 患者，男，85岁 ➢ 主诉：会阴部肿胀、流脓3+月，再发1天
病历 二
➢现病史
入院前3+月，患者无明显诱因出现阴茎、阴囊肿胀、流脓， 于我院就诊，诊断“1、阴囊、阴茎感染 2、腹壁感染 3、脓 毒血症 4、肺部感染”。给予抗感染、清创等治疗后好转出院。 1天前，患者再次出现阴囊肿胀明显，伴发热，门诊以“会阴 部感染”收入住院。 ➢查体： T 37.7℃，P 110次/分，R 23次/分， 152/65；
➢ 拉氧头孢为氧头孢烯类抗菌药物，对铜绿假单胞菌、大肠埃 希菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌均有抗菌活性，选用合理。根 据原理，拉氧头孢为时间依赖性抗菌药物，应每日多次给药，以 提高抗菌疗效，1g，q8h的给药剂量合理。
病历 一
病情变化（D5）： 咳嗽，咳淡黄色脓痰，痰液粘稠且不易咳出，听诊两肺可闻及散在湿罗音 及哮鸣音，左侧明显。
耐药
替卡西林/克拉维酸 耐药
四环素
耐药
抗生素名称
结果
复方新诺明
耐药
哌拉西林
耐药
头孢哌酮舒巴坦 敏感
米诺环素
敏感
头孢吡肟
耐药
哌拉西林/他唑巴坦 耐药
阿米卡星
敏感
多粘菌素B
敏感
黏菌素
敏感
奈替米星
敏感
病历 一
随访： 辅助检查： D19血常规：白细胞8.24*109，中粒细胞百分比69.8%。
病历 一
▪ 总结： ▪ 致病菌的变迁！
辅助检查： 2014-5-27血常规：白细胞7.02*109，中粒细胞百分比70.1%。
医师咨询是否调整抗菌药物？
病历 一
分析： 患者使用拉氧头孢抗感染治疗3天，白细胞总数及中性粒细胞 百分比均较前明显降低，痰液颜色由此前的黄色转为淡黄色，说 明抗感染有效，可暂不调整抗菌药物，继续观察患者痰液及性质， 注意排痰。
段骨折。
➢ 伴发疾病与用药情况： ➢ 患者1年前院外诊断为“肺癌”，具体诊疗过程不详，未予治疗。
病历 一
病情变化（D2）： 有咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰。双肺呼吸音稍粗，可闻及散在湿啰音。
辅助检查： 2014-5-23血常规：白细胞总数16.73*109，中粒细胞百分比87.2%。 2014-5-23胸部：左侧肺门占位，考虑中央型肺伴肺内转移，慢性支气管 炎，右侧胸腔积液。
抗菌药物的选择
经验选药 疾病常见的致病菌 抗菌谱 药代动力学 ......
抗菌药物的选择
▪ 根据药敏结果选药 ▪ 读懂药敏结果 ▪ 分析致病菌可能性 ▪ 选用敏感药物 ▪ 药代动力学 ▪ ......
抗菌药物的选择
▪ 评估抗感染治疗疗效，及时调整 ▪ 临床症状有无改善？ ▪ 血常规、、、血沉 ▪
D15：停用拉氧头孢钠，使用头孢哌酮舒巴坦，3g，q12h，静滴
D16：转骨科
病历 一
2014-6-9（D16）接检验科报告，患者痰培养（采样日期2014-6-6）：鲍曼不动杆菌；药敏 结果如下：
抗生素名称
结果
氨苄西林
耐药
美罗培南
耐药
亚胺培南
耐药
庆大霉素
耐药
左氧氟沙星
耐药
妥布霉素
敏感
环丙沙星
耐药
头孢他啶
病历 一
▪ 一般情况 ➢ 患者，女，77岁，W 40，H 152， 17.32。 ➢ 主诉：车祸致头及右下肢疼痛2-小时。
病历 一
➢现病史
2-小时前，患者过马路时被车撞倒（具体受伤机制不详） ，不伴有原发性意识障碍，感头部及右下肢疼痛，由“120” 急送入院，诉头昏头痛，右小腿远端畸形。遂急诊行头颅、右 下肢X片检查并行右下肢骨折外固定后，以“颅脑损伤、右下 肢胫腓骨双骨折”收入重症医学科。
➢查体： T 36.2℃，P 68次/分，R 18次/分， 130/91； 左侧额部见一5*6包块，触痛，右侧枕顶部扪及8*10包块，触痛； 双肺呼吸音粗，双肺闻及散在湿罗音。 余（-）。
病历 一
➢辅助检查 2014.5.23 头颅：右侧顶骨线样骨折，蛛网膜下腔积血，
左侧额部及右侧顶枕部头皮血肿，多发性腔隙性脑梗塞。 2014.5.23 右下肢X片：右胫骨下段粉碎性骨折，右腓骨下
病历 二
➢辅助检查
2014-5-5（前一次住院期间）患者分泌物培养：大肠埃希菌；药敏结果如下：
抗生素名称
结果 抗生素名称
结果
庆大霉素
耐药 头孢西丁
敏感头孢唑林ຫໍສະໝຸດ 耐药 头孢吡肟耐药
氨苄西林
耐药 阿莫西林/克拉维酸 中介
氨苄西林/舒巴坦 耐药 哌拉西林/他唑巴坦 敏感
复方新诺明
耐药 环丙沙星
耐药
哌拉西林
病历 二
➢D3：亚胺培南西司他丁，1，q8h，ivgtt
➢D5：患者无发热、寒战，阴茎及阴囊无明显肿胀，阴囊下部破口明显减 少，少许分泌物，出院。
病历 一
病情变化（D814）： 咳嗽，咳淡黄色脓痰，听诊两肺可闻及散在湿罗音及哮鸣音。
辅助检查： D15血常规：白细胞14.19*109，中粒细胞百分比87.5%。
抗菌药物是否调整？如何调整？
病历 一
分析： 患者使用拉氧头孢抗感染治疗13天，此前复查血常规示白细胞总数及中 性粒细胞百分比均明显降低，但患者近日痰液较多，痰液粘稠，复查血常 规示白细胞总数及中性粒细胞百分比较前升高，感染控制不佳，需警惕拉 氧头孢未能覆盖的医院获得性肺炎常见的病原菌。
耐药 阿米卡星
敏感
美罗培南
敏感 四环素
耐药
头孢噻肟
耐药 米诺环素
敏感
头孢呋辛
耐药 氨曲南
耐药
亚胺培南
敏感 头孢他啶
耐药
头孢曲松 头孢哌酮舒巴坦
耐药 耐药
左氧氟沙星
耐药
如何选用抗菌药物？
病历 二
➢D1：莫西沙星，400，， ➢D2:头孢唑肟，2g，q8h，甲硝唑，500，，
➢抗菌药物选用是否合适？ ➢如何选用抗菌药物？
不同时期发生可能的病原菌
早期
链球菌 流感杆菌
中期
晚期
入院天数 d1 d3 d5
肠杆菌 肺克、大肠 铜绿
不动杆菌
嗜麦芽假单胞菌
d10
d15
d20
2005 指南
病历 一
分析： 拉氧头孢未覆盖鲍曼不动杆菌、，临床药师建议使用头孢哌酮舒巴坦抗感 染治疗，覆盖铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，待痰培养结果出来后，再根 据药敏结果酌情调整。注意复查患者凝血象。
诊疗措施：5月24日给予注射用拉氧头孢钠，1g，q8h
抗菌药物使用是否合理？
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中国，2006年版
病历 一
➢ 患者社区发病，致病菌以菌多见，如肺炎链球菌，以及支原 体、衣原体，但患者有基础疾病肺癌。
➢ 肺癌合并肺部感染的患者常见的致病菌有铜绿假单胞菌、鲍 曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌。