诊断学：心脏检查
诊断学-心脏体格检查要点详解
胸部检查（心）(一)视诊①胸廓畸形（1）扁平胸：瘦长体型或慢性消耗性疾病。
（2）桶状胸：多见于慢支。
（3）佝偻病胸：多见于佝偻病儿童，沿胸骨各肋软骨与肋骨交接处常隆起，形成串珠状，即佝偻病串珠。
若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，即漏斗胸。
（4）胸廓一侧变形：多见于一侧大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。
（5）心前区隆起：多为先心病造成的右心室肥大，或儿童因其他病变引起的心脏肥大。
②心尖搏动主要由于心室收缩时的心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。
正常人心尖搏动位于第5肋间，左侧锁中线内0.5~1.0cm处，搏动范围直径约为2.0~2.5cm（各加1.5）。
（1）心尖搏动移位：1）肥胖、妊娠或小儿，膈肌上移，心脏横位，心尖搏动多位于第4肋间隙。
瘦长或坐位、站位可使膈肌下降，心脏垂位，达第6肋间。
2）解剖位置上：右心略比左心靠前，所以右心室增大向左侧移位，左心室增大向左下侧移位。
3）纵隔和膈肌移位可引起心脏移位。
（2）心尖搏动强度、范围改变1）强度：强度增加见于甲亢、贫血、高热或左心肥厚的代偿期。
强度减弱见于各种原因引起的心功能不全。
2）范围：增大见于扩张型心肌病。
（3）负性心尖搏动：心脏收缩时产生搏动内陷。
见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。
③心前区搏动心前区即心脏在前胸壁的体表投影。
（1）胸骨左缘3~4肋间搏动：心脏收缩在此处形成强有力持久的搏动，为右心室压力负荷过重导致右心室肥厚现象，多见于先心病所导致的右心室肥厚（如房间隔缺损）。
（2）剑突下搏动：右心室收缩期搏动（右心肥大），或腹主动脉搏动引起（腹主动脉瘤）。
·鉴别方法1）患者深吸气后，搏动增强是右心室造成，若减弱则是腹主动脉造成。
（深吸气后，肺内负压，抽吸肺动脉血液，引起腔静脉回心血量增高，右心输出量增高）。
2）手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心搏动冲击手指末端，腹主动脉搏动冲击手指掌面。
（3）心底部搏动：胸骨左缘第2肋间搏动，多见于肺动脉扩张或高压（此区为肺动脉瓣区）。
诊断学心脏检查教学设计
诊断学心脏检查教学设计心脏检查是临床诊断学中重要的一项检查内容，对于心脏疾病的诊断和治疗具有重要的指导作用。
因此，心脏检查的教学设计需要充分考虑学生的学习特点和临床实践需求，使学生能够系统地掌握心脏检查的基本知识和技能，并能够运用于临床实践中。
一、教学目标设计1、知识目标（1）了解常见的心脏检查方法，包括心电图、超声心动图、心脏CT、心脏核磁共振等；（2）掌握心脏检查的基本原理、操作技能和结果分析方法；（3）了解心脏检查在心脏疾病诊断和治疗中的作用。
2、能力目标（1）能够独立操作心电图机、超声心动图仪器等进行心脏检查；（2）能够准确分析心脏检查结果，发现心脏疾病的异常表现；（3）能够在临床实践中运用心脏检查方法辅助诊断并制定治疗方案。
3、情感目标（1）培养学生对心脏检查的兴趣与热爱；（2）培养学生严谨的医学工作态度和团队协作精神；（3）培养学生对心脏疾病患者的关怀与责任感。
二、教学内容设计1、课程设置根据教学目标，分别设置心电图、超声心动图、心脏CT、心脏核磁共振等课程内容，每个课程都包括基础知识、操作技能和临床应用等方面的内容。
2、教学方法（1）理论教学：通过讲授、PPT演示、案例分析等形式，传授心脏检查的基本原理、操作技能和结果分析方法。
（2）实践操作：设置实验课，让学生亲自操作心电图仪器、超声心动图仪器等设备，提升他们的操作技能和自信心。
（3）临床实践：安排学生到临床科室进行临床实习，让他们亲身体验心脏检查在临床工作中的应用，提升他们的实际操作能力和临床诊断能力。
3、教学资源（1）教材和参考书籍：选用权威的心脏检查教材和参考书籍，例如《心脏超声诊断学》、《临床心电图学》等；（2）实验设备：保证心电图、超声心动图等实验设备的齐全和正常运转；（3）临床实习基地：与医院合作，保证学生能够顺利完成临床实习。
三、教学评价设计1、形成性评价（1）课堂提问：通过课堂提问，检验学生对心脏检查基础知识的掌握情况；（2）实验操作：对学生在实验室中操作心脏检查设备的技能进行实时评价，及时纠正学生的错误操作；（3）案例分析：安排学生对真实的心脏检查病例进行分析，考察他们对心脏检查结果的理解和分析能力。
诊断学课件：心脏查体
➢定义：心前区以胸骨左缘
第4肋间为主，于心动周期的收 缩期和舒张期可触及双相的粗糙 摩擦感。以收缩期、前倾体位或 呼气末更为明显。
➢病因：由于急性心包炎时
心包膜纤维素渗出致表面粗糙， 心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦 产生振动传至胸壁所致。
palpation
心尖搏动(apical impluse)
内容：⑴心尖搏动移位 ⑵ 心尖搏动强度与范围的改变 ⑶ 负性心尖搏动
Inspection
心尖搏动(apical impluse)
生 理 性
搏动强度与范围 病 理 性
➢胸壁厚薄：薄↑厚↓
➢年龄：儿童↑
➢运动、激动：↑
➢搏动增强 ➢左室肥大 甲亢 ➢发热 贫血
➢ 搏动减弱 ➢心肌病变 ➢心包疾病 ➢胸腔积液、气胸等
percussion
心浊音界改变及临床意义
➢ 心外因素 ➢心脏本身病变
➢胸壁较厚或肺气肿 ➢邻近部位的病变 ➢胸腔积液或气胸 ➢胸膜粘连或肺不张 ➢腹腔积液或肿瘤 ➢胃内含气增多时
➢心房增大 ➢心室增大 ➢心包积液
3.5-4.5
3-4
Ⅳ
5-6
Ⅴ
7-9
注：左锁中线距前正中线8-10cm
percussion
心浊音界各部的组成
1.主动脉 2 .左肺动脉 3 .肺动脉 4 .左主支气管 5 .左心耳 6 .左心室 7 .右心室 8 .气管 9 .上腔静脉 10 .右肺动脉 11 .右主支气管 12 .右 心耳 13 .右心房 14.下腔静脉
percussion
叩诊方法-间接叩诊法
percussion
➢叩诊顺序 先左界，后右界，由下而上，
诊断学心脏视触叩诊
▪ 意义与分期
▪ 收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。 ▪ 舒张期震颤：二尖瓣狭窄 ▪ 连续性震颤：动脉导管未闭（PDA）
▪ 影响因素
▪ 声音频率：有震颤多数有杂音，但有杂音不一定 有震颤。
▪ 由外向内、由下至上至第二肋 ▪ 右界：先叩出肝上界，从上一肋间
开始
精品课件
（二）正常心浊音界
正常心脏相对浊音界（正常成人）
右（cm） 左(cm)
肋间
2-3
Ⅱ
2-3
2-3
Ⅲ
3.5 - 4.5
记录3-时4 应注明锁骨中线距前正中线的cm数（Ⅳ8-10cm）
5-6
精品课件
心界各部分组成
▪ 左界：
▪ 2肋间处：肺动脉段
精品课件
3. 叩 诊
▪ 叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际 大小
精品课件
精品课件
（一）叩诊方法与顺序
精品课件
叩诊
叩诊方法
– 患者坐位：
板指与肋间垂直
– 患者平卧位：
板指与肋间平行
– 顺序： 从清—浊
注意：
精品课件
叩诊顺序
▪ 先叩左界，后叩右界，从心尖搏动 外2～3cm开始
诊断学
心脏检查
精品课件
心 脏 检 查（1）
心脏视、触、叩诊
精品课件
目录
▪ Inspection
▪ palpation
–正常心前区
–心尖搏动
–心前区隆起
–震颤
诊断学：心脏检查
性质
柔和、吹风样
持续时间 短
强度
多在3/6以下
震颤
无
传导
局限或无
器质性
不定 不定 粗糙、高调 较长，有时为全收缩期 常在3/6以上 3/6以上者常有 沿血流方向传导较远
常见杂音（2）
• 舒张期
1、二尖瓣区 器质性（风心二狭）：心尖部、舒张中晚期、隆隆样，左侧卧位 呼气末变清晰。 相对性（“Austin-Flint”杂音）：心尖部、舒张早期、短促、柔 和。见于严重主动脉关闭不全时。机制：大量反流入左室的血液 冲击二尖瓣前叶，造成相对性狭窄。 2、主动脉瓣区 器质性（风心主闭）：叹气样，向胸骨下端或心尖部传导，坐位 前倾呼气末变响。 3、肺动脉瓣区 相对性（“Graham-Stell”杂音）：由于肺动脉扩张，造成肺动脉 瓣环扩大，形成相对性关闭不全。
心包积液
pericardial effusion
心界向两侧扩大 坐位时心界呈烧瓶样 卧位时呈球型 心界随体位而变
心脏听诊：概述
• 瓣膜听诊区auscultatory valve areas
1、二尖瓣区：心尖部 2、主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间、胸骨左缘3~4肋间 3、肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 4、三尖瓣区：胸骨体下端近剑突偏左或偏右
主动脉瓣关闭不全
正常心音（1）
• 发生机制
1、第一心音S1：心室收缩开始时，二尖瓣和三尖瓣骤然关闭 所产生的振动
2、第二心音S2：心室舒张开始时，肺动脉瓣和主动脉瓣关闭 所产生的振动
3、第三心音S3：心室快速充盈期血液冲击心室壁所产生的振 动（多为病理性）
4、第四心音S4：心房肌为克服高的心室舒张末期压力，收缩 而产生的振动（几乎均为病理性）
正常心音（2）
诊断学心脏体格检查
.
实习目的和要求
掌握
视、触、叩、听在心脏检查中的应用 能比较准确的叩出心界 各瓣膜听诊区的部位 辨别第一心音、第二心音、 收缩期和舒张期 动脉血压的测量方法 血管的检查方法
.
实习内容
▪ 体格检查必要的器械
▪ 听诊器、硬尺、棉毯、血压计、清洁玻璃片
▪ 体格检查注意事项 ▪ 视、触、叩、听四种体检方法
病人体位 听诊顺序
二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第 二听诊区→三尖瓣区
.
心 脏听 诊
内容
心音 心率 心律 杂音 心包摩擦音
.
心 脏听 诊
S1和S2的鉴别
鉴别点
S1
声音特点
音强,调低, 时限较长
最响部位
心尖区
S1和S2间距离 S1与S2 的间隔较短
与心尖搏动关系 同时出现 .
内容
• 心尖搏动最强点的位置 • 震颤：时期 • 心包摩擦感
.
方法
心脏叩 诊
间接叩诊法
1 手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行(与肋间垂直) 病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直(与肋间平行)
2 力度：均匀，尽可能轻叩 3 顺序：先叩左界，后叩右界
自下而上，由外向内
.
内容
心脏叩 诊
• 叩诊左界
从心尖搏动点所在的肋间开始 由心尖搏动点外2~3cm处从外向内叩，确定心界 按肋间隙顺序向上叩，直至第二肋间隙为止
充气，至肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20~30mmHg 后缓慢放气，听到的第一次声响时的汞柱值为收缩压， 声音消失时的汞柱值为舒张压
.
血压测量
注意事项
血压测量一般为右上肢 血压计零点与被检查的手臂放在与右心房同一水平 一般应连测2~3次，至少应重复1次，取其最低值记录 重复测量时
诊断学心脏检查1课件
四音律(quadruple rhythm)： 心肌病或心衰
舒张期(diastolic)额外心音
2)开瓣音(opening snap)(二尖瓣开放拍击音） 机理: 特点： 意义:二尖瓣弹性和活动性较好，二尖瓣分 离术的参考条件 部位:心尖内侧
②主A收缩期喷射音 高血压、主A瘤、主A瓣狭窄、主A缩窄 不受呼吸影响
收缩期(Systolic)额外心音
2)收缩中、晚期喀喇音（mid and late systolic click): 机理：多见二尖瓣在收缩中、晚期脱入左房（二 尖瓣脱垂），瓣叶或腱索突然拉紧振动
部位：心尖及其内侧 特点：Hear
震颤（thrill)(猫喘)
心前区震颤的部位及临床意义
部位
时期
疾病
胸骨右缘第2肋间 收缩期 主A瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺A瓣狭窄
胸骨左缘3、4肋间 收缩期 室间隔缺损
舒张期 主A瓣关闭不全
胸骨左缘第2肋间 连续性 A导管未闭
心尖部
收缩期 重度二尖瓣关闭不全
舒张期 二尖瓣狭窄
触诊(palpation)内容
• 内容： (一)心尖搏动(apical impulse)及心前区搏动
心尖区抬举性搏动：概念,左室肥厚 胸骨左下缘搏动：右室肥厚 心尖搏动突起--心室收缩开始，S1
触诊(palpation)
(二)震颤（thrill)(猫喘) 概念： 产生机理: 血液经狭窄口径或沿异常方向流动 形成涡流，使瓣膜、血管壁或室壁振 动传至胸壁所致.
额外心音（ extra cardiac sound）
(2)收缩期(systolic)额外心音: 1)收缩早期喷射音(early systolic ejection sound)
心脏(叩诊、听诊)-诊断学查体
叩诊方法
（二）叩诊顺序
• 先叩左界，后叩右界。 • 左侧在心尖搏动外2-3cm 处开始，
由外向内，逐个肋间向上，直至第2 肋间。 • 右界叩诊先叩出肝上界，然后于其 上一肋间由外向内，逐一肋间向上 叩诊，直至第2 肋间。
心浊音界改变及其临床意义
• 左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左 界向左下增大，称普大型。常见于扩张型心肌 病、克山病等。
• 左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增 大时，胸骨左缘第3 肋间心浊音界增大，使心腰 消失。当左心房与肺动脉段均增大时，胸骨左 缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰部丰满或膨 出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称 二尖瓣型心。
• 第三心音(third heart sound，S3)： • *机制：多认为是由于心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室
壁、腱索和乳头突然紧张、振动所致。 • *时期： 出现在心室舒张早期、快速充盈之末，距第二心音后约
0.12～0.18s • *特点：是轻而低调，持续时间短（0.04s），局限于心尖部或其内
• 右界 第2肋间相当于升主动脉和上腔 静脉，第3肋间以下为右心房。
心浊音界各部的组成
（五）心浊音界改变及其临床意义
(1)心脏以外因素： – ①心界移向健侧:大量胸水,气胸 – ②心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张 – ③心脏横位 心界向左大:大量腹水,巨大肿物
– 肺气肿时心浊音界变小
心浊音界改变及其临床意 义
靴型心和梨型心
心浊音界改变及其临床意 义
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2、右心室增大：心界左右两侧大，左移。见于肺心病、二 尖瓣狭窄。
3、左右心均大：心界两侧扩大，左下移。见于扩张型心肌 病、风心联合瓣膜病变。
4、左房增大并肺动脉高压：心腰丰满或膨出（“梨型心”） ，见于二尖瓣狭窄。
5、心包积液：心界两侧扩大，浊音界随体位而改变。
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心浊音界各部的组成
compose of heart relatively sonant bound
2、减弱：扩张型心肌病、急性心肌梗塞、大量 心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸 水或气胸
3、弥散：心功能不全
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心脏视诊（5）
• 心前区异常搏动
1、胸骨左缘第3~4肋间：右心室肥大
2、剑突下：右心室肥大、主动脉搏动
3、心底部： 胸骨左缘第2肋--肺动脉扩张或肺动脉高压胸骨 胸骨右缘第2肋--主动脉弓瘤或升主动脉扩张
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心脏触诊（1）
• 心尖
触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩 的开始。结合视诊能更准确定位心尖。
• 心前区搏动
抬举样心尖搏动：心尖区徐缓、有力、较局限的 搏动，可使手指尖端抬起，同时伴有搏动范围增 大，提示左心室肥大。
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心脏触动，与在猫 喉部触到的呼吸震颤相似，故又称“猫喘 ”(purring thrill)。
22
纵切面：四个心腔
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23
横切面：四个瓣膜
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二尖瓣狭窄
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25
二尖瓣关闭不全
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26
主动脉瓣狭窄
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27
主动脉瓣关闭不全
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心脏视诊（2）
• 心前区隆起 precordial prominence
1、先天性心脏病(congenital heart disease)：法洛氏 四联症、肺动脉瓣狭窄 2、风湿性二尖瓣狭窄(rhematic mitral stenosis) 3、儿童期急性心包炎(acute pericarditis)大量渗液
诊断学
心脏检查
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1
心脏检查：概述
• 重要性 通过物理检查，一些心脏疾病可得以初步诊断或排 除，并决定选择一些必要的检查。
• 基本条件 环境安静，光线适当，体位合适，听诊器适耳。
• 基本方法 视、触、叩、听
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2
心脏视诊（1）
• 心尖搏动(apical impulse)位置
1、正常 位置--第5肋间左锁骨中线内0.5~1cm； 范围--2.0~2.5cm
2、移位 1）体位：左侧卧--左移2~3cm；
右侧卧--右移1.0~2.5cm 2）生理改变：肥胖、小儿、妊娠--心脏呈横位；
瘦长--心脏呈垂位
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3
正常心尖搏动
normal apex beat
胸骨左缘 第5肋间 锁骨中线 内0.51.0cm处
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4
心脏前面观示意图
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5
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心脏叩诊（1）
• 心界
1、绝对浊音界：心脏未被肺覆盖的部分 2、相对浊音界：心脏被肺覆盖的左右缘，反映真 正的心脏大小。
• 正常心浊音界大小
左锁骨中线距正中线距离8~10cm
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心脏叩诊（2）
• 心浊音界改变及其临床意义
1、左心室增大：心界左下增大（“靴型心”）。可见于高血 压性心脏病、主动脉瓣关闭不全。
• 心左缘
1、主动脉结 2、肺动脉段 3、左心耳 4、左心室
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心浊音界改变及临床意义
changes and clinic signification of heart relatively sonant bound
• 心脏本身因素 • 心外因素
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左心室增大
Enlarged left ventricle
心脏前后视图
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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20
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21
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在心前区以胸骨左缘第4肋间为主，触及的双 相粗糙摩擦感。
产生机制：急性心包炎时，纤维素渗出使心包 壁层与脏层之间摩擦所产生的振动。
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纵切面：四个心腔
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左侧心腔
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横切面：四个心腔
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心脏叩诊要领
• 先左后右 • 由下而上 • 由外向内
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• 心左界向左下扩大 • 心浊音界呈靴型 • 常见于主闭、高心 • 又称主动脉型心
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右心室增大
Enlarged right ventricle
• 显著增大时，心界向左右扩大 • 向左增大为主，但不向下扩大 • 常见于肺心、二狭
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双心室扩大
Enlarged dual ventricles
• 心浊音界向两侧扩大 • 称普大型心 • 常见于扩张型心肌病、全心衰竭
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左房及肺动脉扩大
• 肺动脉段向外扩大 • 心腰饱满或膨出 • 心界如梨型 • 常见于二尖瓣狭窄 • 又称二尖瓣型心
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心包积液
pericardial effusion
心界向两侧扩大 坐位时心界呈烧瓶样 卧位时呈球型 心界随体位而变
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心脏视诊（3）
3）心外病理改变： 肺气肿--心脏呈垂位； 一侧胸膜粘连或肺不张，移向患侧； 一侧胸腔积液或气胸，移向对侧。
4）心脏增大： 右心室增大--左移； 左心室增大--左下移。
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心脏视诊（4）
心尖搏动强度与范围改变
1、增强：高热、贫血、甲亢、左心室肥大（抬 举样心尖搏动）
1、产生机制：与杂音相同。
2、与杂音关系：触到震颤，一定有响亮的杂 音；听到杂音不一定能触及震颤。
3、临床意义：提示有器质性心脏病。
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心脏震颤
• 震颤(thrill)
——猫喘
• 是器质性心脏病的 特征性体征之一
• 强度与狭窄程度有关
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心脏触诊（3）
• 心包摩擦感(sense of pericardial friction)
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心脏听诊：概述
• 瓣膜听诊区auscultatory valve areas