预防接种证查验情况报表
4
根据县级安排，每年对本行政区域内儿童扩大国家免疫规划疫苗接种率进行调查，或组织对全村进行入户调查，开展查漏补种。要有接种率调查表，或摸底登记表，数据分析与总结。针对发现的问题，采取相应的改进措施得3分，无相关资料或资料不全不得分。
预防接种卡管理
4
《预防接种卡》按出生日期分类装订得1分，否则不得分。
5
相关疾病监测
免疫规划针对传染病报告
6
建立《传染病报告登记簿》，且无免疫规划针对传染病病例漏报得6分，无《传染病报告登记簿》或存在病例漏报不得分。
相关疾病的调查与处理
6
协助上级做好AFP、麻疹、流脑、百日咳、乙肝、腮腺炎等相关疾病的调查与处理。有流调表、消毒记录、应急接种等记录，得6分，缺少一次相关资料扣2分，扣完为止。无相关病例不扣分。
被考核单位：考核日期：年月日考核人员：
序号
项目
考核内容
基础
分值
考核方法及评分标准
考核结果及得分
加分标准
加分内容及得分
1
机构与人员
机构资质
4
具有医疗机构执业资质得2分，是县级卫生局指定预防接种单位，有“预防接种指定单位”的标识得2分，否则不得分。
接种ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ位基本条件
2
接种单位基本条件达到《黑龙江省村级预防接种点（室）建设参考标准》，有固定房屋，接种台、冷藏包、紫外消毒设备等得2分，否则不得分。
6
疑似预防接种异常反应监测
AEFI监测
10
协助上级单位做好AEFI调查处理。有疑似预防接种异常反应报告登记簿得2分，AEFI报告卡和/或个案调查表，AEFI在发现后48小时内报告率100%，相关资料每年装订存档得8分。无AEFI不扣分，如本辖区发生的AEFI，但本级未掌握，10分全扣。
7
安全注射情况
9
入托、入学查验接种证工作
预防接种证查验工作覆盖率
5
辖区开展儿童预防接种证查验工作的小学校和托幼机构的覆盖率达到100%得2分；新入托、入学儿童预防接种证查验率100%得2分；入托、入学儿童补种后免疫规划疫苗接种率≥95%得1分，未达标不得分。
查验接种证报表
5
本级和辖区各单位的儿童入托、入学预防接种证查验补证及补种情况报表及统计表齐全完整，按时上报，得5分。缺一个单位的报表扣5分，报表不及时扣2分。
10
免疫规划宣传工作
预防接种宣传
5
每年开展“4.25”预防接种日宣传活动，以及脊灰疫苗、麻疹疫苗强化免疫或查漏补种等宣传。文件、宣传画、报纸、传单、活动总结等书面材料和影音资料齐全，并装订存档。共5分，有一次活动未开展宣传或资料不全，扣2分，扣完为止。
一次活动中，有自制的宣传画、传单、宣传板等加1分。
有单独的预防接种室，专用接种台、公示预防接种须知、免疫规划疫苗免疫程序、接种流程图、留观30分钟提示等，加2分。
工作人员
2
有专职工作人员1人以上负责免疫规划工作，具有执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生资质，并取得《黑龙江省预防接种技术合格证》，持证上岗得2分，否则不得分。
2
经费落实情况
工作人员报酬
11
专项活动
组织好脊灰疫苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗强化免疫或查漏补种活动
8
按照要求，组织好脊灰疫苗强化免疫活动，麻疹疫苗强化免疫和/或查漏补种活动，8～15岁人群补种乙肝疫苗、16岁以上人群乙肝疫苗接种、15～45岁重点人群麻疹疫苗接种等各专项活动。相关资料作为专卷归档整理，包括下发的文件或项目实施方案、人员培训资料、社会动员与宣传资料、现场接种及督导评估、疑似异常反应监测、疫苗及注射器出入库登记、疫苗运输记录、各阶段的报表、工作总结等的书面材料和影音资料。共8分，每次活动均作为专卷归档且资料齐全得满分，一次活动资料不全扣2分，扣完为止。
随机抽查20张接种卡，项目填写完整、准确得1分，否则不得分。
对流动儿童的《预防接种卡》进行专门管理，对流动儿童的迁入、迁出情况做好记录得1分，否则不得分。
《新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡》的存根或副卡按年、月装订得1分，否则不得分。
流动儿童接种
4
城市地区至少1个月，农村地区每3个月，对流动人口开展一次摸底登记与查漏补种工作。共4分，以摸底登记或补种记录为准，未定期开展不得分。
一类疫苗有无浪费现象
2
查疫苗领发登记和接种卡或接种率报表，一类疫苗无过期或其他原因致使疫苗失效、浪费现象得2分，否则不得分。
冷藏包配备
1
应配备冷藏包运输疫苗，并配备足够的冰排得1分，否则不得分。
疫苗运输温度监测
3
每次疫苗运输均有温度监测登记表，疫苗外观质量、运输温度、验收结论、验收人签名等填写完整，得3分。一次未填写疫苗运输温度记录，扣3分；一处疫苗运输温度记录填写不完整或存在错误，扣1分，扣完为为止。
安全注射管理
6
有安全注射管理制度和/或一次性注射器使用及回收销毁制度得2分，否则不得分。
有消毒桶、安全盒等得2分，否则不得分。
有注射器消毒毁形记录得2分，无记录不得分，有记录但填写不完整扣1分。
8
疫苗和冷链管理
疫苗和注射器管理
3
疫苗和注射器实行专帐管理。疫苗和注射器出入库登记填写完整准确，记录应保存至超过有效期2年备查。共3分，无疫苗和注射器领发登记不得分；一处记录不完整或存在错误扣1分，扣完为止。
使用统一的档案盒，档案标签、目录等为打印者，加5分。
4
接种率报告与管理
常规免疫接种率
4
2011年，卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗（含麻疹成份的疫苗）、乙肝疫苗常规免疫接种率达到95%以上，流脑（含流脑A+C）疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗等扩大免疫规划新增疫苗常规免疫接种率达到90%以上得3分，未达标不得分。
适龄儿童《预防接种证》、《预防接种卡》的建证率、建卡率达到100%得1分，未达标不得分。
接种情况报表
4
《国家免疫规划疫苗常规接种情况报表》、《第二类疫苗接种情况报表》月报表和年累计齐全得2分，报表数据真实、准确、无逻辑错误，每月月报的及时性、完整性达到100%得2分。缺少1份报表，或存在一项错误或漏项，或一次报告不及时，扣1分，扣完为止。
2
工作人员报酬得到较好解决，每年除预防接种补助经费以外，还得到其他补贴，得2分，否则不得分。
实施“乡村一体化”管理，乡级卫生院负责人员、经费等管理，加2分。
3
免疫规划档案资料管理
免疫规划相关资料
10
免疫规划相关资料齐全，包括：计划总结文件、接种率资料、疫情资料、相关疾病监测资料、异常反应监测资料、宣传资料、例会与培训资料、冷链设备资料、疫苗相关资料等，并按照《免疫规划资料规范化管理制度》的要求按年度分类装订。共10分，未按年度装订扣5分；未进行分类或资料缺失扣5分。
儿童预防接种证查验、补种情况汇总表
市（区）或乡（镇）
托幼机构（学校）
查验人员培训
报名人数
验证
人数
无证
人数
实补证人数
应补种人数
实补种合格人数
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破
疫苗
白破疫苗
麻疹疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
应补种人次数
实补种人次数
应补种人次数
实补种人次数
应补种人次数
实补种人次数
应补种人次数
实补种人次数
3.实补种合格人数：指需补种人数中，已补种所有未种剂次的人数；
4.应补种人次数：是指报到验证时应补种该疫苗人次数。如1人2剂麻疹疫苗未种，则人次数为2。
5.托幼机构（学校）汇总上报，则不填写表中的第2、3列内容。
7．该表需对托幼机构、小学和初级中学儿童分类分三张进行汇总
2010年苏州市在托在校儿童预防接种证查验补种情况汇总表市县乡及托幼机构学校汇总上报使用托幼机构学校接种单位托幼机构学校查验人员培训验证人数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗疫苗白破疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗托幼机构合计说明
附4-1：2010年苏州市在托在校儿童预防接种证查验、补种情况汇总表
（市、县、乡及托幼机构（学校）汇总、上报使用）
应补种人次数
实补种人次数
应补种人次数
实补种人次数
应补种人次数
实补种人次数
应补种人次数
实补种人次数
托幼机构（学校）总数
已开展查验的单位数量
疾控机构现场督导数
应培训人数
已培训人数
合计
说明：1.无证人数：指学校学生报到验证时没有接种证的人数；实补证人数：是指已补办接种证的人数；
预防接种证查验工作相关表格
姓名
出生年月
年级班级
家长联系电话
登记人签字：
注：1、该表信息来源于附件2（即附件2中应该补证、补种儿童情况）补证的项目下划“√”3、在缺种剂次、补种剂次项目下填写数字
附件3
湖南省
年入托、入学新生需要补证/补种情况登记表（接种单位填写） 市（州） 县（市、区） 乡（镇、街道）
需补证、补种和已补证、补种项目
A群流脑疫 A+C群流脑 乙脑减毒活 甲肝减毒活 预防接种 麻疹或麻风 百白破联合 脊髓灰质炎 乙肝疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗 疫苗 证
缺证 补证 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次
儿童入学疫苗查验报告模板
儿童入学疫苗查验报告模板背景介绍该报告用于对儿童入学前的疫苗接种情况进行查验和记录。
疫苗接种是保障儿童身体健康和预防传染病的重要举措。
该报告的目的是确保入学儿童的疫苗接种符合相关法律法规的要求，并提供一个便捷的方式来查看和统计儿童疫苗接种情况。
报告结构该报告包括以下几个部分：1. 儿童基本信息2. 疫苗接种记录3. 疫苗接种要求及标准4. 查验结果儿童基本信息学生姓名性别出生日期父母姓名联系方式-疫苗接种记录请在下方表格中填写儿童各种疫苗的接种信息。
对于已接种的疫苗，请在"接种日期"一栏填写实际接种日期；对于未接种的疫苗，请在"接种日期"一栏填写"未接种"。
如有需要，可以新增行来记录其他疫苗接种情况。
疫苗名称接种日期-BCG疫苗卡介苗麻疹疫苗脊灰疫苗百白破疫苗水痘疫苗乙肝疫苗A群流脑疫苗C群流脑疫苗流感疫苗其他疫苗疫苗接种要求及标准以下是一些常见的疫苗接种要求及标准，供参考使用。
具体接种要求请根据当地相关法律法规进行查验。
1. BCG疫苗：出生后1个月内接种。
2. 卡介苗：出生后1个月内接种。
3. 麻疹疫苗：满8个月龄时接种，与"第二剂"间隔4周以上。
4. 脊灰疫苗：2、4、6、18个月龄时分别接种，与"加强剂"间隔6个月以上。
5. 百白破疫苗：2、4、6、18个月龄时分别接种，与"加强剂"间隔6个月以上。
6. 水痘疫苗：满8个月龄时接种，与"第二剂"间隔4周以上。
7. 乙肝疫苗：出生后24小时内接种，与"第二剂"间隔1个月以上。
8. A群流脑疫苗：出生后2个月内接种，与"加强剂"间隔1年以上。
9. C群流脑疫苗：出生后2个月内接种，与"加强剂"间隔1年以上。
10. 流感疫苗：每年秋季或冬季接种。
查验结果疫苗名称是否接种BCG疫苗是卡介苗是麻疹疫苗是脊灰疫苗是百白破疫苗是水痘疫苗是乙肝疫苗是A群流脑疫苗是C群流脑疫苗是流感疫苗是其他疫苗总结该报告用于对儿童入学前的疫苗接种情况进行查验和记录。
入托入学儿童预防接种证查验及补种工作报表
入托、入学儿童预防接种证查验及补种工作相关报表的说明一、四川省幼儿、学生免疫状况登记表使用说明本表由各托幼机构、学校负责查验预防接种证的工作人员填写, 要求依据预防接种证上记录完整填写后于9月25日前交辖区接种单位。
各接种单位要对表上接种记录不全或无接种记录的儿童进行核实, 对由于未带接种证而实际接种了的儿童, 要依据接种卡上接种记录在此表上补全接种信息。
具体填写要求如下:1.是为便于查找使用, 该表填写要以班级为单位填写登记,2.是凡所有新入托新入学儿童均要填入此表, 全程免疫和未完成全程免疫的都要依据预防接种证上信息如实填写；3.是表中“有无预防接种证”栏, 有预防接种证的儿童填“1”, 无预防接种证的儿童填“2”；4.是各疫苗对应栏填写接种日期, 记录格式为“YY/MM/RR”, 如乙肝疫苗第1剂次为2006年1月1日接种, 可记录为“06/01/01”, 如未接种则留空格；5、是补种后, 补种日期统一用红笔在空格中填写, 填写格式仍为“YY/MM/RR”。
二、四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表使用说明本表为附表“2—1”和“2—2”两张, “2—1”用于汇总托幼机构入托入学接种证查预及补种情况数据, “2—2”用于汇总小学入托入学接种证查预及补种情况数据。
本表中“需补种人次数”和“实补种人次数”意即剂次数, 如乙脑疫苗有2人分别接种了0剂次和1剂次, 则需补种人次数栏填“3”。
三、四川省儿童入托、入学全程补种情况汇总表使用说明本表为附表“3—1”和“3—2”两张, “3—1”用于汇总托幼机构入托入学接种证查预及补种情况数据, “3—2”用于汇总小学接种证查预及补种情况数据。
本表中“需补种人数”和“实补种人数”意即人数, 如乙脑疫苗有2人分别接种了0剂次和1剂次, 按照补种程序, 其中0剂次儿童在本年度只能补种1剂, 另1名儿童符合免疫程序给予补种1剂次, 则在该表中乙脑疫苗的需补种人数栏填“2”, 全程补种人数填“1”, 间隔不符人数填“1”。
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
乙脑疫苗
甲肝疫苗
应查验数
查验数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种剂次补ຫໍສະໝຸດ 种剂次数合计
说明：1、本表为通用汇总表，各级分入托、入学儿童分类进行统计报告；
2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据托幼机构/学校报告的“儿童入托/入学预防接种查验情况登记表”，以托幼机构/学校为单位分别填报；
3、县级以乡镇为单位、市级以县为单位、省级以市为单位，分入托、入学查验完成情况汇总报告。
附件6：
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
（省、市、县、乡级使用，逐级汇总上报）
填报单位：（盖章）入学类型：入托（）入学（）填报日期：年月日
报告单位
托幼机构小学
入托入学人数
查验
人数
持接种证人数
补接种证人数
全程接种人数
完成补种人数
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破
疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
A群
流脑疫苗
A+C群
预防接种证查验登记表
儿童预防接种证查验登记表查验人：查验日期：年月日儿童预防接种证查验登记表XXXXX幼儿园填表说明1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！托幼机构（学校名称）（盖章）注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：（章）附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4：预防接种情况登记表（年度）补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
预防接种证查验登记表
疫 苗 名 称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接 种 记 录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
2
1
2
1
2
查验人：查验日期： 年 月 日
儿童预 防 接 种 证
查 验 登 记 表
XXXXX幼儿园
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
儿童预防接种证查验情况统计表
1-3岁
>3岁
<1岁
1-3岁
>3岁
应查验儿童数
724
4473
1
19
4419
148
有证儿童数
724
4406
1
19
4335
126
无证儿童数
0
67
1
19
84
22
补证儿童数0671 Nhomakorabea19
84
22
实际报出日期：2011年1月20日 单位负责人（签章）：王艳萍制表人（签章）：潘飞
儿童预防接种证查验情况统计表
报表单位：
儿童数
托幼机构
小学
中学
常住
流动
常住
流动
常住
流动
<1岁
1-3岁
>3岁
<1岁
1-3岁
>3岁
应查验儿童数
有证儿童数
无证儿童数
补证儿童数
实际报出日期：年月日 单位负责人（签章）：制表人（签章）：
报表单位：桦甸市疾病预防控制中心
儿童数
托幼机构
小学
中学
常住
流动
常住
流动
常住
流动
入托入学儿童预防接种证查验登记表
入托入学儿童预防接种证查验登记表
（托幼机构/学校、接种单位通用）
填表说明：
按学校登记新生，填写编号、儿童姓名、出生日期及家长姓名；查看预防接种证和预防接种证查验证明后填写“是否有证”，有证的打√，需要补证时打×；“接种记录”中已接种的针次打√，需补种的用铅笔打×（同时用铅笔备注预约日期），在补种完成后用中性笔填写具体接种日期；“已补证”中已完成补证打√，未完成的打×；“已补种”中已完成所有需补种剂次则打√，未完成全部需补种剂次的用铅笔先打×，在完成全部需补种剂次后用中性笔打√。
达拉卫生院儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
（省、市、县、乡级使用，逐级汇总上报）
说明：1、本表为通用汇总表，各级分入托、入学儿童分类进行统计报告；
2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据托幼机构/学校报告的“儿童入托/入学预防接种查验情况登记表”，以托幼机构/学校为单位分别填报；
3、县级以乡镇为单位、市级以县为单位、省级以市为单位，分入托、入学查验完成情况汇总报告。
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
（省、市、县、乡级使用，逐级汇总上报）
说明：1、本表为通用汇总表，各级分入托、入学儿童分类进行统计报告；
2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据托幼机构/学校报告的“儿童入托/入学预防接种查验情况登记表”，以托幼机构/学校为单位分别填报；
3、县级以乡镇为单位、市级以县为单位、省级以市为单位，分入托、入学查验完成情况汇总报告。