手术委托书范本
手术签字委托书
手术签字委托书一、委托方信息：1. 委托方姓名：2. 委托方3. 委托方4. 委托方住址：二、被委托方信息：1. 被委托方医疗机构名称：2. 被委托方医生姓名：3. 被委托方医生执业证书号码：三、手术信息：1. 手术名称：2. 手术日期：3. 手术地点：4. 手术目的：5. 预计手术时长：6. 手术风险及可能的并发症：四、委托事项：1. 接受指定医生的手术治疗；2. 接受指定医疗机构的手术服务；3. 同意签署相应的手术同意书；4. 接受可能的医疗复苏措施；5. 接受可能的血液制品输注；6. 其他特殊约定事项（如需提前通知家属等）：五、手术风险告知：根据我对手术风险的了解，我已经完全理解并接受了可能存在的手术风险，包括但不限于：1. 麻醉相关并发症；2. 手术器械引起的感染风险；3. 手术失败或效果不理想；4. 手术后可能出现的疼痛、肿胀、淤血等反应；5. 其他手术风险及并发症（请医生详细告知）；六、费用及支付方式：1. 手术费用及费用明细（附费用明细表）；2. 支付方式及具体步骤；3. 相关保险及报销事宜（如适用）；4. 其他费用及支付约定事项；七、生命垂危或意识丧失状态：如果在手术中我处于生命垂危或者意识丧失状态，我同意被委托方根据医疗道德和伦理原则，以最佳的医疗意愿进行处理，并委托家属代替我做出相应的决策。
八、法律效力及争议解决：1. 本委托书具有法律效力；2. 对本委托书的解释、执行和争议解决适用中华人民共和国法律；3. 如双方产生争议，应通过友好协商解决；若协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
附件：1. 费用明细表2. 其他附件（如适用）法律名词及注释：1. 手术同意书：指明手术目的、手术风险、手术后可能出现的问题等内容，并由患者或其代理人签署的同意手术的文件。
2. 医疗复苏措施：指手术后可能需要进行的紧急抢救或治疗措施，旨在恢复患者的心肺功能和生命体征。
3. 血液制品输注：指手术过程中可能需要进行的血液成分的输血，以预防或治疗手术相关的贫血等问题。
手术家属代签字委托书范本
手术家属代签字委托书范本兹有患者（患者姓名），身份证号码（患者身份证号码），因（简要说明病情），需在（医院名称）进行（手术名称）手术。
由于患者目前（说明原因，如昏迷、意识不清等），无法亲自签署手术同意书，特此委托（委托人姓名），身份证号码（委托人身份证号码），作为我的法定代理人，代我签署手术同意书。
一、委托人声明1. 我（委托人姓名）是患者的（关系，如配偶、直系亲属等），具有完全民事行为能力。
2. 我已充分了解患者的病情及手术的必要性、可能的风险和并发症。
3. 我同意并支持患者接受上述手术，并愿意承担手术可能带来的一切后果。
二、委托事项1. 我代患者签署手术同意书，同意医生对患者进行（手术名称）手术。
2. 我授权医生在手术过程中根据患者的实际情况，采取必要的医疗措施。
3. 我承诺将按照医院规定，支付患者手术及住院期间的所有费用。
三、法律责任1. 本委托书一经签署，即具有法律效力。
如因委托人的行为导致患者权益受损，委托人将承担相应的法律责任。
2. 本委托书自签署之日起生效，直至患者能够亲自签署相关文件或患者手术完成。
四、其他事项1. 本委托书一式两份，一份由患者家属保存，一份交由医院存档。
2. 如有其他未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托人签字：_________________ 日期：____年____月____日患者家属签字：_________________ 日期：____年____月____日医院代表签字：_________________ 日期：____年____月____日请注意，上述范本仅供参考，实际使用时需要根据具体情况进行调整。
在签署委托书之前，建议咨询专业律师，确保委托书的合法性和有效性。
同时，委托人应当确保已经充分了解患者的病情和手术风险，并与患者家属充分沟通，取得他们的同意和支持。
医院委托书手术签字范本
医院委托书手术签字范本尊敬的医院领导和医护人员：我，（姓名），身份证号：（身份证号码），（性别），（年龄），因病情需要，特此委托我的亲属（姓名），身份证号：（身份证号码），作为我的全权代表，代为签署我接受手术治疗的同意书。
一、手术治疗情况1. 我因（疾病名称），经过医生的诊断和建议，需要接受（手术名称）手术治疗。
2. 手术治疗的目的是（简要说明手术目的）。
3. 手术可能带来的风险和并发症有：（简要列举手术风险和并发症）。
4. 手术治疗的预期效果是：（简要说明手术预期效果）。
二、委托代表权限1. 我的委托代表有权根据医生的建议和医院的规章制度，为我选择手术方案和决定手术时间。
2. 我的委托代表有权签署手术治疗的同意书，并代为办理相关手续。
3. 我的委托代表有权在我手术期间代为处理与手术有关的事宜。
三、委托期限本委托书的有效期自签署之日起至手术治疗结束之日止。
四、其他事项1. 我保证提供的病情和个人信息真实、准确、完整。
2. 我同意医院和医护人员根据医生的建议和医院的规章制度，为我进行手术治疗。
3. 我理解并接受手术可能带来的风险和并发症，并自愿承担相应的后果。
4. 我同意医院和医护人员对我的病情和治疗情况进行保密。
五、签字盖章1. 我（患者）在此确认，本委托书的内容真实、准确、完整，并自愿承担相应的法律责任。
患者签名：_____________日期：_____________2. 我（委托代表）在此确认，我接受患者的委托，并愿意代为签署手术治疗的同意书，并代为办理相关手续。
委托代表签名：_____________日期：_____________3. 医院确认，本委托书的内容真实、准确、完整，并愿意按照本委托书的内容为患者进行手术治疗。
医院盖章：_____________日期：_____________注：本委托书一式三份，患者、委托代表和医院各执一份。
以上内容仅供参考，具体内容以医院的规定和医生的建议为准。
住院手术签字家属授权委托书
住院手术签字家属授权委托书
当患者需要接受手术时，由于各种原因可能无法亲自签署相关文件，这时就需要家属或亲属进行签字。
为了确保手术的顺利进行，并保护患者的权益，可以使用以下格式的家属授权委托书：
一、委托人信息：
姓名：[患者全名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
身份证号：[患者身份证号码]
二、受托人信息：
姓名：[受托人全名]
性别：[受托人性别]
年龄：[受托人年龄]
与委托人关系：[亲属关系，如父子、兄妹等]
身份证号：[受托人身份证号码]
三、授权事项：
本人因[具体原因，如身体健康原因、出差等]，无法亲自签署医院手术相关文件。
现正式委托上述受托人作为我的合法代理人，在本人住院期间代为行使以下权利：了解本人病情及治疗方案。
签署手术同意书、麻醉同意书及其他相关医疗文件。
在紧急情况下，代为作出医疗决策。
与医护人员沟通，了解手术进展及术后恢复情况。
四、授权期限：
本授权委托书自签署之日起生效，至本人出院或另行书面通知撤销本委托为止。
五、声明与承诺：
本人已充分了解并接受手术治疗的风险及可能产生的后果。
受托人在授权范围内签署的所有文件及作出的决策，本人均予以承认并承担相应的法律责任。
本授权委托书为本人真实意思表示，未受任何胁迫或欺诈。
六、签字确认：
委托人（患者）签字：____________ 日期：____________ 受托人签字：____________ 日期：____________
见证人（医护人员或其他无关利害关系人）签字：____________ 日期：____________。
医院手术授权委托书（精选5篇）
医院手术授权委托书医院手术授权委托书（精选5篇）委托书具有不可撤销性，委托人不得以任何理由反悔委托事项。
在不断进步的社会中，需要用到委托书的事务越来越多，如何写一份恰当的委托书呢？下面是小编帮大家整理的医院手术授权委托书（精选5篇），欢迎阅读与收藏。
医院手术授权委托书1近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮，专家表示，该案例中手术“委托授权”是有悖法理伦理的。
报道称，目前法律用了越来越严格的标准对医疗机构和医务人员提出新的要求，但是很遗憾的是临床并没有严格执行，医疗机构开始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授权书》，通过书面约定绕开患者本人，由患者签署《委托授权书》授权家属来替代患者作出临床决策，是有悖法理和伦理原则。
按照传统民法理论，人身权有别于财产权，具有不宜委托授权的特质，特别是重大人身权，因为其具有高度人身依附性，不宜由他人代理完成，只有当患者本人意识不清或失去作出意思表示能力时，该《委托授权书》方生效。
如果患者本人意识清醒，就不应凭借《委托授权书》只征求家属意见，《委托授权书》不能成为绕开患者，规避法律风险的文书，此外《委托授权书》不能采取默示授权方式，而应当采取明示授权方式列举出具体授权事项，具体明确程度应当以患者是否作出不同选择为判断原则。
希望这些不符合规定的制度可以早日被废除！医疗机构开始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授权书》，通过书面约定绕开患者本人，由患者签署《委托授权书》授权家属来替代患者作出临床决策，这显然有悖法理。
1. 手术同意书简介：在不同的医院使用的名称不一样，有手术告知书、手术协议书、手术知情同意书、手术自愿书，术前谈话记录等等，但其内容、性质和作用是一致的。
2002年8月卫生部发布的《病历书写规范》将名称确定为手术同意书。
2. 内容：卫生部发布的《病历书写规范》规定，手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
医院手术签字委托书(精选3篇)_手术签字委托书
医院手术签字委托书（精选3篇）_手术签字委托书第1篇：整形医院手术签字托付书蓝山医院门诊号：61382手术签字托付书托付人：受托付人：托付事项：因患精神障碍，现在保定蓝山医院整形外科治疗，有关治疗期间的各种治疗、检查及手术等知情事项托付XXXX 办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受托付人负责协调处理。
签字：托付人：受托付人：日期：2016-9-5第2篇：手术签字托付书手术签字托付书篇1：手术签字托付书签字授权托付书XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX 的XX。
本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权托付本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的状况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关须要签字的文件；授权托付期限：本人XX入院至出院。
其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将担当全部责任，决无异议。
托付人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇2：手术签字托付书清华高校玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字托付书托付人：受托付人：托付事项：因患精神障碍，现在清华高校玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项托付患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受托付人负责协调处理。
签字：托付人：受托付人：日期：XX-12-5篇3：患者授权委托书患者授权委托书托付人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受托付人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺当进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我慎重托付作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②运用珍贵药物、耗材或进行珍贵检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围运用特定药物或实行特定医疗措施时；④因病情须要对本人输注血液及血液制品时及对本人实行试验性治疗时；⑤本人短暂无知情同意实力但因病情紧急须要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受托付人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：敬重的病员及家属：你们好！为了敬重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
2023年医院手术授权委托书五篇
2023年医院手术授权委托书五篇委托人：受托人：本人于__年__月__日因病入住__中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。
其中包括以下内容：1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动委托人：受托人：委托时间：委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：委托人：受委托人：20__年__月__日委托人：受托人：本人__系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码__），系本地生育医疗保险参保人。
20__年_月_日本人与__（男，身份证号码__）登记结婚后，并于20__年_月_日在__省__市__院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托__（女，身份证号码__）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人：受托人：委托时间：委托人：受托人：兹委托我公司员工____（身份证号码）________ 负责__省邵阳市区域销售我公司所经营医疗器械产品______________（注明名称、规格型号，多品种的请附表）。
请贵公司予以接洽。
委托人：受托人：委托时间：委托人：受托人：委托人于年月日，因（主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。
手术签字委托书
手术签字委托书委托人（患者）：__________________性别：__________________年龄：__________________床号：__________________住院号：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________受托人（直系亲属）：__________________ 性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________与患者关系：__________________受托人（非直系亲属）：__________________ 性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________与患者关系：__________________本人于______年______月______日因病入住__________医院__________科。
由于我本人无法亲自签署与本次住院有关的手术同意与相关告知文书，特委托上列受托人作为我的代理人，全权代表我签署各项文书，代理行使知情同意权利并依法履行签字手续。
被委托人的签字视同患者的签字。
受托人即被委托人签署有关文书所产生的法律后果，由患者承担。
患者授权委托意愿表示清楚，对受托人签字的所有文书，患者均已阅读并完全理解各项告知的内容及含义，同意接受各项告知的全部内容，若日后出现纠纷，对患者具有法律意义。
本委托书有效期自签署之日起至出院为止。
特此证明。
委托人（患者）亲笔签名：________________________年______月______日受托人亲笔签名：________________________年______月______日受托人亲笔签名：________________________年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔填写，如委托人不能书写时，可由本人（患者）按手印。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术委托书范本篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX 科XXX患者XX 的XX。
本人因XXX，XX 住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX 入院至出院。
其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX 日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1 床姓名：门诊号：61382 签字委托书委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇三：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权:1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：(1) 了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；(2) 病情出现变化需要抢救时；(3) 使用自费药物或使用贵重药物时；(4) 使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；(5) 需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；(6) 需要输注血液及血液制品时；(7) 需要手术治疗，制定、决定手术方案时；(8) 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；(9) 需要接受同体或同种异体器官移植时；(10) 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；(11) 手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人(患者)签名： (指印)日期：受委托人签名： (指印)日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
2胃食管返流朱生梁人感染H7N9 禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉埋线技术谢长才落枕病的中医诊疗方案牵引技术呼吸科治疗的临床经验从胆论治儿童紧张状态皮肤针疗法中医治疗高血压解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会辛凉清洁法在温热病治疗中的应用中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论头皮技术肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识）复发性流产的中医诊疗策略三焦四通理论基本框架消渴病痹症3陈水金谢兴文姚恩祥徐荣谦李桂平陆峰张学文刘景源陈宝田安效先徐振华刘景源关玲陈磊傅萍姜良铎朱志章活血通络法的临证应用张琪骨关节病的刮痧技术杨全生通风病的临床经验介绍朱婉华病毒性心肌炎的临床诊治风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则穴位推拿疗法4潘晓辉徐慧梅王鹏段富津范志勇篇四：剖宫产手术协议及委托书鄂托克前旗医院剖宫产手术协议及委托书姓名：年龄：床位：住院号：产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）（产妇或其家属填写自己所选择的序号）。
1. 产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
2. 产妇存在（医生填写）：的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。
故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。
产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。
为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。
经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。
产妇本人（委托人）签名：身份证号码：被委托人姓名：被委托人身份证号码：签名时间：年月日谈话医生篇五：关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知各手术科室：医务处在手术安全检查中发现，在手术实际操作中，麻醉师签署麻醉知情同意书，由于病人已进入手术间或者病人过于紧张，往往签署麻醉知情同意书的并非病人自己；在手术过程中出现涉及病人病情需要作出决定，多数情况病人已无法自行决定。
鉴于以上两种情况，医务处要求手术医师在病人术前准备工作中常规签署住院委托书，所有病人本身不能或不便签署的文件都由被委托人签署。
希望手术科室能遵照执行，弥补工作漏洞，规避知情同意方面的医疗风险。
请各手术科室理解并执行。
医务处2###年##月篇六：患者授权委托书新汶矿业集团中心医院患者授权委托书患者姓名___ __ 性别____ 年龄__ 科别__ __ 病案号__________ 本人于年月日因病入__________ 医院依据有关法律规定，我委托___________ 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为。
委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□ 病情出现变化需要抢救时；□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：患者签字： _________签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者_____________________ 授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：_____ ___ 身份证号码：_______________________________ 签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
篇七：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
诊断：病情：一般；急；危重；抢救。
治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案1. 诊断2.拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；⑥其他情况：（2）阴道分娩并发症①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；⑥其他情况：二、医师声明1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。