病理学归纳 局部血液及体液循环障碍

第四章局部血液及体液循环障碍局部血液循环障碍：指某个器官或局部组织的循环异常，其表现为①局部循环血量的异常（充血和缺血）；②血液性状和血管内容物的异常（血栓形成、栓塞，其后果可引起梗死）；③血管壁通透性和完整性的改变（水肿、积液和出血）。

充血(hyperemia)：指器官或局部组织血管内血液含量的增多。

可分为动脉性充血和静脉性充血两类动脉性充血（arterial hyperemia）又称主动性充血（active hyperemia），简称充血。

一般指局部组织或器官因动脉血输入量增多而发生的充血，表现为小动脉及毛细血管扩张，血液输入量增加。

常见充血类型：①生理性充血：为适应器官和组织生理需要和代谢增加需要而发生的充血；如进食后的胃肠道粘膜、运动时的骨骼肌和妊娠时的子宫充血等；②病理性充血（炎症性充血）：各种疾病状态下的充血；见于局部炎症反应的早期，由于致炎因子的作用引起的轴索反射使血管舒张神经兴奋，以及组织胺、缓激肽等血管活性物质作用，使细动脉扩张充血；③减压后充血：长期受压的器官或组织压力突然解除时，细动脉发生反射性扩张引起的充血；如局部器官或组织长期受压，见于绷带包扎的肢体或大量腹水压迫腹腔内器官后，组织内的血管张力降低，若突然解除压力，受压组织内的细动脉发生反射性扩张,导致局部充血。

充血的病变及后果：器官和组织的体积轻度增大；局部温度增高，镜下见局部细动脉及毛细血管扩张充血；通常对机体无不良后果。

在有高血压、动脉粥样硬化等疾病基础上，可导致脑血管充血、破裂，后果严重。

淤血（congestion）：静脉性充血 (venous hyperemia)又称被动性充血（passive hyperemia），简称淤血（congestion）。

指器官或局部组织由于静脉回流受阻使血液淤积于小静脉和毛细血管内而发生的淤血。

病因：①静脉受压②静脉腔阻塞③心力衰竭病变：发绀（cyanosis）:淤血发生在体表，由于局部微循环灌注量减少，血液内氧合血红蛋白减少，皮肤呈紫蓝色。

淤血性水肿（congestive edema）:淤血引起的水肿淤血性出血（congestive hemorrhage）:淤血区域毛细血管通透性进一步增高，致红细胞漏出，形成小灶性出血。

含铁血黄素细胞（hemosiderin-laden macrophage）:淤血引起的出血灶中红细胞碎片被吞噬细胞吞噬，血红蛋白被溶酶体酶分解，析出含铁血黄素并堆积在吞噬细胞质内，这种细胞称—淤血的后果：取决于淤血的范围、部位、程度、时间长短、发生速度及侧支循环建立的状况。

淤血性硬化（congestive sclerosis）:慢性淤血导致局部组织缺氧，营养物质不足，代谢产物蓄积，引起①水肿和漏出性出血；②实质细胞萎缩、变性甚至坏死；③间质纤维组织增生甚至形成淤血性硬化。

重要器官的淤血肺淤血(左心衰引起肺静脉回流受阻，临床表现：明显的气促、缺氧、发绀、咳粉红色泡沫痰等症状)心衰细胞（heart failure cells）:慢性肺淤血时，除肺泡壁毛细血管扩张及充血，肺泡腔内有水肿液及出血，可见肺泡壁变厚及纤维化，肺泡腔内可见含有大量含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，称心衰细胞肺褐色硬化（brown duration）：长期慢性的肺淤血，可使肺泡壁增厚和纤维化，肺质地变硬，肉眼呈棕褐色，称为肺褐色硬化。

肝淤血（右心衰竭引起，肝静脉回流受阻，血液积聚在肝小叶静脉内）槟榔肝（nutmeg liver）：慢性肝淤血时，肝小叶中央区淤血呈暗红色，周边部肝细胞因脂肪变性呈黄色，切面出血红黄相间，状似槟榔切面条纹淤血性肝硬化（congestive liver cirrhosis）：长期严重的肝淤血，除小叶中央肝细胞萎缩消失外，间质纤维组织明显增生，可形成淤血性肝硬化。

第五节出血出血（hemorrhage）：主要指红细胞从血管或心脏逸出，称为出血。

逸出的血液进入体腔和组织内为内出血，流出到体外为外出血。

分类破裂性出血：指由心脏或血管壁破裂所发生的出血。

原因有①血管机械性损伤，②血管壁或心脏的病变：③血管壁周围的病变侵蚀④肝硬化时食道下段静脉曲张出血。

⑤毛细血管破裂漏出性出血：由于微循环的毛细血管及毛细血管后静脉通透性增高，血液通过扩大的内皮细胞间隙和受损的基底膜漏出血管外常见原因有：①血管壁的损害②血小板减少和功能障碍③凝血因子缺乏病理变化：内出血（积血、血肿；大量出血引起腹膜后大血肿引起休克或死亡）外出血（血便、血尿、呕血；瘀点、紫癜、瘀斑；胆红素、含铁血黄素、黄疸）后果：取决于出血的类型、出血量、出血速度和出血部位；出血性休克；起心包内积血；贫血等；第二节血栓形成血栓形成(thrombosis)：在活体的心血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成(thrombosis)。

所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。

血栓形成的三个条件：Virchow提出的条件：(一)血管内皮细胞损伤（抗凝作用为主）：心血管内皮的损伤，是血栓形成的最重要和最常见的原因(二)血流状态的改变：主要是血流减慢和血流产生漩涡等改变，有利于血栓形成。

(三)血液凝固性增加：指血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统的活性降低，导致血液的高凝状态。

血栓形成的第一步：血小板粘集堆的形成血栓类型四种：发生部位：动脉或心脏内血栓：内皮损伤或血流产生漩涡的部位；朝血流的相反方向延伸静脉血栓：血流缓慢的部位；顺着血流方向发展(一)白色血栓（pale thrombus）：多发生于血流较速的心瓣膜、心腔内、动脉内或静脉性血栓的起始部，即形成延续性血栓的头部。

肉眼观呈灰白色小结节，表面粗糙质实，与发生部位紧密粘着。

镜下主要由血小板及少量纤维素构成，又称血小板血栓或析出性血栓(二)混合血栓（mixed thrombus）：在心脏和主动脉壁上形成的血栓，肉眼和镜下均为层状，由灰白色的血小板和纤维素层以及暗红色的红细胞层相间而成，并混有变性的白细胞，称为混合血栓；(三)附壁血栓（mural thrombus）在心腔或主动脉内形成的血栓由于其底部与心壁或血管壁相连，称为附壁血栓，异常的心肌收缩及心内膜损伤可能导致其形成球形血栓（ball thrombi）:发生于左心房内的血栓，由于心房的收缩和舒张，血栓可呈球形，称为球形血栓。

(四)红色血栓（red thrombus）：主要见于静脉内，当混合血栓逐渐增大并阻塞血管腔时，血栓下游局部血流停止，血液发生凝固，成为延续性血栓的尾部。

镜下见纤维蛋白网眼内充满血细胞。

肉眼呈暗红色，新鲜时湿润，有一定的弹性，与血管壁无粘连，后期由于血栓内的水分被吸收而变得干燥、无弹性、质脆易碎，可脱落形成栓塞。

(五)透明血栓(hyaline thrombus):发生于微循环的血管内，主要在毛细血管，只能在显微镜下看到，又称为微血栓。

透明血栓主要由嗜酸性同质性的纤维蛋白构成，又称为纤维素性血栓，最常见于弥漫性血管内凝血。

常见部位类型动脉血栓：冠状动脉、脑动脉、股动脉白色血栓或混合血栓静脉血栓：下肢静脉、上肢静脉白色头、混合体、红色尾微循环纤维素血栓：fibrin thrombi:主要成分为嗜酸性均质性纤维蛋白，在毛细血管内形成，只能在显微镜下观察到，故称微血栓（microthrombus）,常见于DIC。

四、血栓的结局(一)软化、溶解、吸收(二)机化、再通血栓机化thrombus organization:由肉芽组织逐渐取代血栓的过程再通（recanalization）：在血栓形成过程中，由于水分被吸收，血栓干涸收缩或部分溶解而出现裂隙，周围新生的内皮细胞长入并被覆于裂隙表面形成新的血管，并相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分地重建血流。

这一过程称为再通。

(三)钙化：calcification 若血栓未能软化或又未能完全机化，可发生钙盐沉着成为钙化；依据受累血管不同又称为静脉石（phlebolith）或动脉石（arteriolith）。

五、血栓对机体的影响(一)阻塞血管 (二)栓塞 (三)心瓣膜病 (四)出血第三节栓塞栓塞（embolism）：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行至远处阻塞血管腔的现象称为栓塞（embolism）。

栓子可以是固体、液体或气体。

以脱落的血栓栓子引起栓塞最常见。

脂肪滴、气体、羊水和癌细胞团等亦可引起栓塞。

阻塞血管的物质称为栓子（embolus）。

一、栓子运行的途径栓子运行途径一般随血流方向运行（图4-13）1. 来自体静脉系统及右心的栓子，随血流进入肺动脉主干及其分支，可引起肺栓塞。

某些体积小而又富于弹性的栓子（如脂肪栓子）可通过肺泡壁毛细血管经左心进入体循环系统，阻塞动脉小分支。

2. 来自左心或主动脉系统的栓子，随动脉血流运行，阻塞于各器官的小动脉内。

常见于脑、脾、肾等器官。

3. 来自肠系膜静脉等门静脉系统的栓子，可引起肝内门静脉分支的栓塞。

4. 交叉性栓塞（crossedembolism），偶见来自右心或腔静脉系统的栓子，多在右心压力升高的情况下通过先天性房、室间隔缺损到左心，再进入体循环系统引起栓塞。

左心压力升高时，左心的栓子也可引起肺动脉的栓塞。

5.逆行性栓塞（retrograde embolism）极罕见于下腔静脉内血栓，在胸、腹压突然升高（如咳嗽或深呼吸）时，使血栓一时性逆流至肝、肾、髂静脉分支并引起栓塞。

栓塞类型和对机体的影响血栓栓塞（thromboembolism）：由血栓脱落引起的栓塞称为血栓栓塞（thromboembolism），是栓塞中最常见的一种。

1. 肺动脉栓塞（pulmonary embolism）较长的栓子栓塞左右肺动脉干，称为骑跨性栓塞(saddle embolism)。

患者可突然出现呼吸困难、发绀、休克等症状，严重者可因急性呼吸循环衰竭死亡。

2.体循环动脉栓塞栓子大多数来自左心，动脉栓塞的主要部位为下肢和脑；栓塞的后果取决于栓塞的部位和局部的侧支循环情况以及组织对缺血的耐受性(二)脂肪栓塞（fat embolism）：指在循环的血流中出现脂肪滴阻塞于小血管，称为脂肪栓塞。

栓子来源常见于长骨骨折、脂肪组织挫伤和脂肪肝挤压伤时，脂肪细胞破裂释出脂滴，由破裂的小静脉进入血循环。

常见于肺、脑等器官。

(三)气体栓塞（air embolism）：大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为气体栓塞。

空气栓塞多由于静脉损伤破裂，。

亦可见于分娩或流产时减压病（decompression sickness）：又称沉箱病（caisson disease）和潜水员病(divers disease)是气体栓塞的一种。

减压是指人体从高气压环境迅速进入常压或低气压的环境，使原来溶于血液、组织液和脂肪组织的气体迅速游离形成气泡，在血管内形成气体栓塞，当影响心脑肺和肠等器官时，可造成缺血和梗死，引起相应症状甚至危及生命。