病历书写规范

病历书写规范 (1)院感1 (6)院感2 (17)院感3 (28)院感4 (40)病历书写规范1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发展及预后E.文字精练、术语准确正确答案：D2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施正确答案：D3、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写正确答案：E4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由进修医生书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见正确答案：A病历书写规范5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名正确答案：B6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败正确答案：D7、下列哪些不属于病历书写基本要求A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确正确答案：A8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时正确答案：D9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适正确答案：D10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时正确答案：A11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师正确答案：A12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史正确答案：B13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史正确答案：C14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史正确答案：D15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时E.6小时正确答案：B16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C.2天D.4天E.5天正确答案：A17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结正确答案：A18、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻正确答案：B19、有创诊疗操作记录应在造作完成（）后书写A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻正确答案：D20、科间会诊一般应在（）小时内完成。

A.24B.48C.72D.10分钟正确答案：A21、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写？（）A.经治医师B.实习医师C.试用期医师D.以上均可正确答案：D22、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（）A.1B.2C.3D.5正确答案：C23、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（）A.24B.48C.36D.72正确答案：B24、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（）A.5B.6C.7D.8正确答案：B25、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）A.1B.2C.3D.4正确答案：A 26、手术记录应在（）小时内完成，A.24B.48C.即刻D.12正确答案：A27、手术记录特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

A.手术者B.科主任C.副主任医师D.主治医师正确答案：A28、上级医师查房每周不少于（）次A.2B.1C.3D.4正确答案：A29、交班记录应在交班前由（）书写完成A.交班医师B.科主任C.主治医生D.主管医师正确答案：A30、接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

A.24B.48C.即刻D.12正确答案：A31、既往病史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E.预防接种时及药物过敏史正确答案：ABDE32、下列哪些内容应另立专业书写（）A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结正确答案：ABCE33、下列哪些手术应具术前讨论记录（）A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术正确答案：ABCD34、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人正确答案：ABCD35、现病史内容包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业正确答案：ABCD36、住院志的书写形式包括（）A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录正确答案：ABCD37、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）A.名称B.型号C.使用数量D.厂家E.地址正确答案：ABCD38、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间正确答案：ABCD39、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（）A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期正确答案：ABCDE40、门诊病历包含（）A.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单E.医学影像检查治疗正确答案：ABCDE41、病历书写应遵循（）的原则A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整正确答案：ABCDE42、出院记录内容包括什么？()A.入院日期、出院日期B.入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断、出院情况E.出院医嘱、医师签名正确答案：ABCDE43、应在24小时内完成的记录有哪些？（）A.24小时内入出院记录B.出院记录C.手术记录D.转科记录(转入记录)E.接班记录正确答案：ABCDE44、手术安全核查记录需有谁核对并签字？()A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.主管医生E.科主任正确答案：ABC45、门诊手册封面内容应当包括哪些项目，填写时不应缺项。

()A.姓名B.性别C.年龄D.药物过敏史E.婚姻史正确答案：ABCDE46、诊断应尽可能包括哪些？()A.病因诊断B.病理诊断C.疾病的分型与分期D.伴发疾病诊断E.并发症的诊断正确答案：ABCDE47、疾病诊断的书写顺序？()A.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.本科疾病在前，他科疾病在后D.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后正确答案：ABCD48、创诊疗操作记录的主要内容？()A.操作名称、操作时间、操作步骤B.记录过程是否顺利C.有不良反应D.术后注意事项及是否向患者说明E操作医师签名正确答案：ABCDE院感11、下列不属于医院感染的是（）A.明显潜伏期的感染为入院48h后发生者属医院感染B.有明确潜伏期的感染为入院至发病时间超过该感染平均潜伏期者为医院感染C.在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁延病灶）D.新生儿经胎盘获得的感染，如单纯疱疹、弓形病、水痘等E.医务人员在医院工作期间获得的感染正确答案：D2、WHO认为医院监测的最终目标是（）A.为了减少医院感染和由此所造成的损失B.降低医院感染率，减少获得医院感染的危险因素C.建立医院的医院感染发病率基线D.利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范与指南E.评价效果，调整和修改感染控制范围正确答案：A3、下列概念中不正确的是（）A.医院感染发病率是指一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例的频率B.医院感染暴发是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内突然发生3例以上同源感染病例的现象C.医院感染流行是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平D.医院感染散发是指医院感染在某医院、或某地区住院病人中历年的一般发病水平E.医院感染的流行趋势是指医院、某科室的医院感染持续流行、长时间不能控制正确答案：E4、高度危险性物品是指（）A.受到一定量病菌污染才造成危害的物品B.虽有微生物污染，但一般情况下害的物品C.进入菌组织或与破损的组织、皮肤粘膜密切接触的物品D.仅和皮肤粘膜相接触，而不进入菌的组织内的物品E.直接地和健康损的皮肤粘膜密切接触的物品正确答案：C5、关于压力蒸汽灭菌效果监测要求正确的是（）A.工艺监测每天进行B.化学监测每包进行C.生物监测每月进行D.B-D试验每天灭菌后进行E.B-D试验每锅进行正确答案：B6、层流洁净手术室空气中细菌菌落总数卫生标准应（）A.≤500cfu/cm2B.≤200cfu/cm2C.≤15cfu/cm2D.≤10cfu/cm2E.≤5cfu/cm2正确答案：D7、使用中消毒液细菌菌落总数应（）A.≤200cfu/mlB.≤100cfu/mlC.≤15cfu/mlD.≤10cfu/mlE.≤5cfu/ml正确答案：B8、严密隔离的标志是（）A.红色标志B.棕色标志C.黄色标志D.绿色标志E.灰色标志正确答案：C9、需要采取血液-体液隔离的疾病是（）A.肺结核B.艾滋病C.器官移植者D.肺鼠疫E.霍乱正确答案：B10、严密隔离的措施不对的是（）A.隔离病房应经常开窗通风，不同类感染患者可同居一室B.入室人员需戴口罩、穿隔离衣及戴手套。

一切物品专用C.接触每个患者及其污染物后，必须洗手D.污染的敷料及用品应装袋贴标签，送消毒处理E.接触者尽可能注射疫苗或采取预防措施正确答案：A11、支气管镜采用2%碱性戊二醛消毒时间应不少于（）A.120minB.60minC.30minD.20minE.10min正确答案：D12、标准预防针对体内物质的隔离预防不包括（）A.血液B.体液C.汗液D.排泄物E.分泌物正确答案：C13、从医疗护理角度讲戴手套的作用不正确的是（）A.手套可减少患者身上的微生物传播给医务人员的可能性B.手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给患者的可能性C.手套可以防止医务人员成为传播微生物的媒介D.手套可以防止医务人员将从患者或环境中污染的病原在人群中传播E.手套后可以不必洗手正确答案：E14、医院工作中洗手指征不正确的是（）A.在进入和离开病房前洗手B.处理干净的物品前，处理污染的物品后洗手C.在高危病房中接触同一患者的不同部位前、后不必洗手D.与任何患者长时间和密切接触后洗手E.护理特殊易感患者前、后及在接触伤口前、后洗手正确答案：C15、一次性使用菌医疗用品后的处理正确的是（）A.进行消毒、毁形、进行害化处理B.经消毒灭菌后重复使用C.集中管理，统一交废品公司回收利用D.经管理部门统一进行消毒处理后可恢复利用E.先浸泡，再清洗，然后再进行灭菌处理正确答案：A16、牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选灭菌方法为（）A.环氧乙烷熏蒸灭菌B.压力蒸汽灭菌C.等离子体灭菌D.化学方法进行浸泡灭菌E.煮沸消毒正确答案：B17、医院感染控制措施中泌尿道感染已证实有效的措施是（）A.全身预防性抗生素的使用B.膀胱冲洗或灭菌生理盐水或抗生素冲洗C.限制插管时间，插入时的菌技术，保持密闭引流D.引流袋内加入抗菌剂，抗微生物药物包裹的导尿管E.每天灭菌剂清洁会阴正确答案：C18、为预防医院感染的发生，新生儿病床位之间的间距不少于（）A.100cmB.90cmC.80cmD.70cmE.60cm正确答案：A19、医务人员发生艾滋病职业暴露后预防性用药最迟不得超过（）A.72hB.48hC.24hD.12hE.4h正确答案：C20、SARS传播最重要的途径是（）A.接触传播B.飞沫传播C.气溶胶传播D.血液-体液传播E.空气传播正确答案：B21、下列不属于内源性感染的是（）A.寄居部位的改变B.宿主的局部或全身免疫功能下降C.菌群失调和二重感染D.通过空气或水源的感染E.潜在感染活化：如疱疹病毒、结核等正确答案：D22、医院感染的病原特点不对的是（）A.90%为条件致病微生物，少数为致病微生物B.一种病原引起多部位感染或一个部位有多种细菌感染C.近年来G-杆菌中非发酵菌和G+球中的表皮葡萄球菌以及真菌下降趋势D.多为耐药菌或多重耐药菌E.免疫功能低下患者病原谱广，病原随抗生素应用或免疫功能缺损程度而有变迁正确答案：C23、医院感染监测系统必须符合的标准不正确的是（）A.将成本和工作量减到最低程度，通过及时反馈促进各科室参与监测B.灵活，按条件允许适时改变C.易于接受D.采用统一的诊断标准和监测方法E.普遍适应正确答案：E24、属于高度危险性物品的是（）A.手术器械和用品B.体温表C.呼吸机管道D.肠胃道内窥镜和气管镜E.麻醉机管道正确答案：A25、关于朊毒体下列哪项是错误的（）A.疯牛病的病原体B.人克-雅病的病原体C.对理化因子的耐受力弱D.暂未被列入常规消毒与灭菌中必须考虑对象E.长时间的压力蒸汽处理效果较好正确答案：C26、普通病房物体表面细菌菌落总数卫生标准应（）A.≤500cfu/cm2B.≤200cfu/cm2C.≤15cfu/cm2D.≤10cfu/cm2E.≤5cfu/cm2正确答案：D27、关于普通30w直管型紫外线灯消毒效果监测正确的是（）A.新灯幅度强度≥100uW/cm2为合格B.新灯幅度强度≥90uW/cm2为合格C.灯幅度强度≥80uW/cm2为合格D.灯幅度强度≥70uW/cm2为合格E.使用中紫外线灯辐照强度≥60uW/cm2为合格正确答案：B28、血液-体液隔离应用的标志是（）A.红色标志B.棕色标志C.黄色标志D.绿色标志E.灰色标志正确答案：A29、需要采取肠道隔离的疾病是（）A.肺结核B.艾滋病C.器官移植者D.肺鼠疫E.霍乱正确答案：E30、HICPAC隔离预防指南第一部分最重要，主要是指对所有患者均实施（）A.基础预防B.标准预防C.接触隔离D.空气隔离E.飞沫隔离正确答案：B31、肠道隔离的要求哪项不对（）A.患者尽可能住隔离室，相同疾病可居一室B.接触感染物时戴手套，若容易污染衣服时穿隔离衣，不需戴口罩C.接触患者及污染物后，护理另一患者前要洗手D.被粪便污染的物品要先清洗再送消毒处理E.探视者进入隔离室前应通知值班护士正确答案：D32、在医院感染爆发流行或流行得到证实后，医院应在多长时间内报告上级卫生行政部门（）A.48hB.36hC.24hD.12hE.6h正确答案：D33、发现医院感染流行或暴发流行趋势时，进行流行病学调查的基本步骤的第一步是（）A.查找感染源B.证实流行或暴发C.查找引起感染的因素D.分析流行或暴发的原因E.制定防范措施正确答案：B34、对患者或怀疑患者传染病的产妇用过的一次性用品及胎盘必须（）A.放入黄色塑料袋内，密闭运送，害化处理B.放入红色塑料袋内，密封后丢弃C.放入黑色塑料袋内，按垃圾处理D.放入黑色塑料袋内，密封运送，害化处理E.放入白色塑料袋内，标记处理正确答案：A35、医院感染控制措施中手术部位感染已证实有效的措施不对的是（）A.清洁的手术环境B.工作人员装束和手术室的菌操作C.术前沐浴和患者局部皮肤准备D.合理的预防性抗生素的应用和外科伤口监测E.熏蒸消毒，术前剃毛正确答案：E36、新生儿重症监护室每张床位占地面积要求是不少于一般新生儿床位的（）A.1倍B.2倍C.3倍D.4倍E.5倍正确答案：B37、传染病房病床之间的距离应（）A.≥2.0mB.≥1.5mC.≥1.2mD.≥1.1mE.≥1.0m正确答案：D38、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》是卫生部于哪年制定的（）A.2002年B.2003年C.2004年D.2005年E.2001年正确答案：C39、一次性使用的注射器针头使用后正确的做法是（）A.直接放入耐刺、防渗漏的利器盒B.使用后的一次性针头应重新套上针头套C.使用后用手直接分离针头D.使用后先浸泡再用手直接分离针头E.使用后的针头连同注射器丢入医用垃圾桶内处理正确答案：A40、医务人员发生艾滋病职业暴露后预防性用药最好在几小时内实施（）A.24hB.12hC.8hD.4hE.2h正确答案：D41、下列属于医院感染的是（）A.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而炎症表现B.明显潜伏期的感染为入院48h后发生者属医院感染C.由于物理化学因素刺激而产生的炎症反应D.患者原有的慢性感染在医院内急性发作E.感染病灶自然扩散正确答案：B42、减少免疫功能低下者发生医院感染的措施不正确的是（）A.尽量减少侵入性操作B.大量应用广谱抗菌作用预防感染C.积极发现和治疗局部病灶和潜在性感染D.采取保护性隔离措施，切断感染途径E.采用选择性脱污染措施，减少内源性感染正确答案：B43、目前医院内感染的研究对象主要是（）A.住院患者B.工作人员C.陪护人员D.探视人员E.门诊患者正确答案：A44、关于各种危险性物品的处理方法不正确的是（）A.凡是高度危险的物品，必须选用灭菌法B.凡中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可C.中度危险性物品的消毒要求并不相同，部分内窥镜必须达到高效消毒D.凡低度危险性物品，一般可用低效消毒方法E.而对便器、卫生洁具等物品则只作一般的清洁处理即可正确答案：E45、关于使用中的灭菌剂的监测正确的是：（）A.生物监测每周一次B.生物监测每天一次C.生物监测不得检出致病微生物D.化学监测每月一次E.灭菌后的物品不得检出任何微生物正确答案：E46、普通手术室医护人员手表面细菌菌落总数卫生标准应（）A.≤5cfu/cm2B.≤10cfu/cm2C.≤15cfu/cm2D.≤200cfu/cm2E.≤500cfu/cm2正确答案：A47、B-D试验只适用于：（）A.下排气压力蒸汽灭菌器监测B.预真空压力蒸汽灭菌器监测C.流动蒸汽灭菌器的监测D.环氧乙烷灭菌器的监测E.化学消毒液浸泡消毒时正确答案：B48、AFB隔离彩的标志是：（）A.黄色标志B.棕色标志C.灰色标志D.绿色标志E.红色标志正确答案：C49、需要采取严密隔离的疾病是：（）A.乙型肝炎B.艾滋病C.鼠咬热D.肺鼠疫E.霍乱正确答案：D50、对到传染病探视的亲友应注意的事项哪些不对（）A.对于有感染指征的来访者，一律谢绝探视B.探视者在进入隔离室前要先报告值班护士C.对于有感染指征的患者，应尽量控制和减少探视D.医务人员应指导和监督探视者按规定进行隔离E.积极向探视者进行卫生知识宣传教育，保护探视者不受感染正确答案：A51、AFB隔离指的是（）A.空气隔离B.接触隔离C.结核菌（病）隔离D.严密隔离E.血液-体液隔离正确答案：C52、胃镜、肠镜、十二指肠镜采用2%碱性戊二醛消毒浸泡时间应不少于（）A.10hB.4hC.60minD.30minE.10min正确答案：E53、发现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应在多长时间内报告医院主管领导和主管部门（）A.48hB.36hC.24hD.12hE.6h正确答案：C54、医院发现一次性使用菌医疗用品不合格产品或质量可疑产品时，应（）A.立即停止使用，与供应商联系进行退、换货处理B.立即停止使用，并报告医院管理部门进行退、换货处理C.可继续使用，但应注意密切观察有不良反应发生D.立即停止使用，并及时报告医院当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理E.立即停止使用，并及时报告医院管理部门，就地销毁不合格产品正确答案：D55、医院感染控制措施中血管内装置感染，已证实有效的措施错误的是（）A.所有导管均应为密闭系统并限制插管的持续时间B.局部皮肤准备，插管时的菌技术，疑有感染应立即拔除导管C.中心血管导管插管时外科灭菌D.限制敷科更换的频率，短期使用抗生素包裹的导管，限制插管时间11E.抗微生物药膏用于皮肤准备正确答案：E56、为预防医院感染的发生，新生儿病房每张床位占地面积不应少于（）A.5m2B.4m2C.3m2D.2m2E.1m2正确答案：C57、传染病房每间病室的病人数不应超过（）A.6人B.5人C.4人D.3人E.2人正确答案：C58、下列关于禽流感的描述不对的是（）A.是禽流行性感冒的简称B.由A型禽流感病毒引起的一种禽类传染病C.由H5N1血清型引起的禽流感称高致病性禽流感D.属甲类传染病之一E.人感染高致病性禽流感可以在人与人之间传播正确答案：D59、SARS最主要的传染源是（）A.SARA患者B.SARS病毒携带者C.SARS感染的动物D.携带SARS的动物E.污染的环境正确答案：A60、需按甲类传染病管理的乙类传染病是（）A.传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感B.麻疹、白喉、新生儿破伤风C.艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎D.流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎E.淋病、梅毒、钩端螺旋体病正确答案：A61、《医院感染管理办法》由何部门制定发布、何时开始实施的（）A.中华人民共和国国务院，2006年6月15日；B.中华人民共和国卫生部，2006年8月1日；C.国家中医药管理局，2000年12月6日；D.中华人民共和国卫生部，2006年9月1日。