接触性皮炎-病例书写规范
接触性皮炎-病例书写规范
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著；夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，高出皮肤，疹发红充血，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙痒加重，睡眠困难。
同时伴有乏力，但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治来院。
病程中患者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。
药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。
疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。
入院记录姓名：李祖恩民族：哈尼族性别：男性工作单位：无年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30职业：农民病史提供者：患者本人籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
急性接触性皮炎的护理常规
急性接触性皮炎的护理常规一、护理评估1、患者职业及周边环境，寻找致病因素。
2、观察皮损部位、大小及程度。
二、护理措施1、立即停止与可疑物质的接触，消除致敏物。
2、无皮肤渗液者遵医嘱用炉甘石洗剂，有大疱时在无菌条件下抽出疱液，防止感染，皮损伴渗液可用3%硼酸液湿敷。
3、遵医嘱口服抗组胺类药物。
三、健康指导要点1、指导患者避免接触可能诱发的因素，防止再发。
2、不论接触何种物质导致过敏后，立即用清水反复冲洗，尽快就医。
四、注意事项1、病程中避免搔抓，禁用肥皂、热水清洗患处。
2、避免饮酒，进辛辣等刺激性食物。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
3）护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。
手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。
③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。
④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。
⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。
4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
接触性皮炎_病例书写规范标准
入院记录：祖恩民族：哈尼族性别：男性工作单位：无年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30职业：农民病史提供者：患者本人籍贯：墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史。
无手术、外伤、输血史，有药物接触史、无食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于当地，无外地长久居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史。
家族史：家族中无类似病史及遗传病史。
体格检查生命体征：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg一般检查：发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，步入病房，对答如流。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物，咽不红，咽扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺触觉语颤对称均等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交点0.5cm处，心浊音界不扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
关于皮肤病病例的规范书写
关于皮肤病病例的规范书写前言皮肤病病例是临床医学中重要的记录和研究工具，在医学领域具有很高的参考价值。
为了确保病例的准确、全面和清晰表达，本文将介绍关于皮肤病病例的规范书写方法。
遵循规范的书写格式有助于提高医学信息传递的质量和效率。
一、患者基本信息在病例的开始部分，应提供患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等。
此外，还需注明患者的联系方式和住址，以方便随时联系和跟进。
二、主诉和病史接下来，要清晰描述患者的主诉，即患者所感到的主要症状和不适，包括皮肤病症状的发生时间、持续时间以及变化情况等。
在主诉之后，需要详细记录患者的病史，包括过去的疾病史、手术史、过敏史、家族史等。
特别是与皮肤病直接或间接相关的病史信息，需特别关注。
另外，还应列举患者正在使用的药物和治疗方法，以及效果和副作用等。
三、体格检查体格检查是皮肤病诊断的重要组成部分。
在病例中应准确记录各项体格检查所见，如皮肤病灶的部位、形态、大小、颜色、质地、边缘特点等。
同时，应描述病变是否对其他部位有扩散、合并症状等。
有需要的话，可以附上相应的图像资料作为佐证。
四、实验室检查和特殊检查根据具体情况，病例中可添加实验室检查和特殊检查的结果。
比如，常见的皮肤病检查如血液生化检查、组织病理学检查、真菌培养等，都应在病例中清晰记录检查方法和结果。
五、诊断和治疗在病例的此部分，列出初步诊断和鉴别诊断的观点，并用简明扼要的语言解释原因。
尽量使用通俗易懂的词汇，避免专业术语过多，以方便非医学相关人士阅读。
治疗方案是治疗疾病的核心内容，需具体列出所施行的治疗药物和方法，并注明用量、用药频率和疗程。
同时，还需关注患者的反应和疗效评估，如是否有不适、疗效好转等情况。
六、随访与预后皮肤病病例中的随访和预后部分，应详细记录随访的时间、内容和结果。
特别是治疗效果的观察和疾病恢复的过程，应写明患者的症状和体征是否改善，以及复发的情况和预后评估等。
结语本文介绍了关于皮肤病病例的规范书写方法，希望对医学从业者在书写皮肤病病例时提供参考和指导。
新编处方书写规范
AST( ) 或
Inj. PG 80万u×6支 Sig 80万u Im bid
AST( )
新编处方书写规范
第7页
三、处方示范（三）
（马上注射1次） R： 10%硫代硫酸钠注射液 10ml×1支
sig 10ml IV st （注射7天） R： 10%硫代硫酸钠注射液 10ml×7支
sig 0.15 bid (5)维生素C 0.1×18
sig 0.2 tid (3)3%硼酸溶液500ml
sig 湿敷 （艾洛松霜 1支 sig 外擦）
新编处方书写规范
第12页
三、处方示范（湿疹）
(1) 10%硫代硫酸钠注射液 10ml×7支 sig 10ml IV qd
(2)皿治林片 10mg×7 sig 10mg qd
厉性。
新编处方书写规范
第5页
三、处方示范（一）
1、阿莫先胶囊 0.25g x 24粒
Sig 0.5g qid
2、去痛片
0.5g x 9片
Sig 0.5g prn.
3、维生素C片 0.1g x 18片
Sig 0.2g tid
新编处方书写规范
第6页
三、处方示范（二）
（注射青霉素G3天） R： 青霉素G钾注射液 80万u x 6支
新编处方书写规范
第17页
三、处方示范（带状疱疹）
(1)三B针注射液 2ml×7支
sig 2ml IM qd
(2)阿昔洛韦 0.2×35
sig 0.2 q5h
(3)西米替丁 0.2×21
sig 0.2 tid
(4)维生素E 50mg×42
sig 100mg tid
(5)去痛片 10片
接触性皮炎-病例书写规范
之阳早格格创做患者自诉于一月前正在户中处事中无明隐诱果出现齐身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵收性剧痒、果痒举止瘙抓、出现皮肤溃破；以单脚背、前臂、颈部隐著；夜间瘙痒加沉；共时陪随皮疹、累力；然而是无热战、下热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿慢及血尿.曾到当天卫死室便诊（简直没有详）后上述症状已睹好转.为供进一步诊治于11月07日10:30去尔院便诊.门诊以“交战性皮炎”支进院.病程中患者粗神饮食尚可，睡眠短好，两便仄常，体沉无隐著变更.周身片状皮疹，超过皮肤，疹收黑，面状聚集皮疹，周身收痒.患处成片黑斑，聚集或者疏集的小丘疹，顶部可睹火泡...大片渗液及糜烂.皮肤干疹，以四肢为多，启初集正在齐身，以去逐成片状删加，瘙痒，搔破后流黄火，无收热，饮食尚好，睡眠没有真，大小便仄常，舌量仄常，苔黄腻，脉陈弦细数.患者自诉于一月前正在户中处事中无明隐诱果周身出现面片状聚集皮疹，超过皮肤，疹收黑充血，皮疹呈呈阵收性剧痒、果痒举止瘙抓、出现皮肤溃破；以单脚背、前臂隐著；夜间瘙痒加沉，睡眠艰易.共时陪随累力，然而是无热战、下热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿慢及血尿.曾到当天卫死室便诊（简直没有详）后上述症状已睹好转.为供进一步诊治去院.病程中患者粗神饮食睡眠好，两便仄常，体沉无隐著变更.周身片状皮疹，超过皮肤，疹收黑，面状聚集皮疹，周身收痒.患处成片黑斑，聚集或者疏集的小丘疹，顶部可睹火泡...大片渗液及糜烂.皮肤干疹，以四肢为多，启初集正在齐身，以去逐成片状删加，瘙痒，搔破后流黄火，无收热，饮食尚好，睡眠没有真，大小便仄常，舌量仄常，苔黄腻，脉陈弦细数.虫咬症：典型皮益为风团样丘疹，顶端有小疱，多无齐身症状.药疹：有粗确的服药吏，有一定的潜伏期，皮益突然爆收，除牢固型药疹中，多对于称分集.疥疮：有交战熏染史、好收部位及典型皮益，若能查到疥螨即可确诊.进院记录姓名：李祖恩民族：哈僧族性别：男性处事单位：无年龄：53岁进院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30工做：农夫病史提供者：患者自己籍贯：云北朱江家庭住址：朱江县俗邑镇俗邑村推东组主诉：齐身瘙痒陪皮疹、累力半月余.现病史：患者自诉于半月前正在家中处事交战有机磷农药后夜间启初出现齐身皮肤瘙痒，呈阵收性剧痒、果痒举止瘙抓、出现皮肤溃破、痛痛；以单脚背、前臂、颈部隐著；早朝及夜间稍有减少，黑日瘙痒及痛痛加沉；共时陪随皮疹、累力；然而是无热战、下热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿慢及血尿.曾到当天卫死室便诊（简直没有详）后上述症状已睹好转.为供进一步诊治于11月07日10:30去尔院便诊.门诊以“交战性皮炎”支进院.病程中患者粗神饮食尚可，睡眠短好，两便仄常，体沉无隐著变更.既往史：承认“肝炎”、“结核”等熏染病史.无脚术、中伤、输血史，有药物交战史、无食物过敏史，防止接种史没有详.部分史：出死于当天，无中天恒暂居留史，无工业毒物、粉尘、搁射性物量交战史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史.家属史：家属中无类似病史及遗传病史.体格检查死命体征：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg普遍查看：收育仄常，营养中等，慢性病容，自动体位，神志领会，查体合做，步进病房，对于问如流.齐身皮肤粘膜无黄染，浅表淋凑趣已触及肿大.头颅五官收育仄常，眼睑无火肿，巩膜无黄染，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳鼻无非常十分分泌物，吐没有黑，吐扁桃体无肿大.颈硬，无抵挡，颈静脉无喜弛，气管居中，甲状腺无肿大.胸廓对于称无畸形，肋间隙无删宽或者变窄，单肺触觉语颤对于称均等，叩诊呈浑音，呼吸音浑晰，已闻及搞干性罗音.心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线取第五肋间隙接面内处，心浊音界没有夸大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背仄坦，已睹胃肠型及爬动波，已睹背壁静脉直弛，背肌硬，胆囊面无压痛，无反跳痛，已扪及肿块，肝胆脾已触及肿大，肝浊音界仄常存留，肝区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分.单肾区无隆起，肾区无压痛及叩打痛，输尿管走止区无压痛，膀胱区已扪及包块.中死殖器已睹非常十分.脊柱无畸形，无压痛、叩打痛.四肢闭节活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.博科情况：齐身可睹皮疹，呈片状分集，并可睹抓痕，以单脚背、前臂、颈部隐著，皮肤部分溃破，沉度黑肿.无出血及伤心.辅帮查看：暂缺.收端诊疗：交战性皮炎医师签字：2013年11月07日15：50尾次病程记录2013年11月07日10：30患者李，男性，53岁，已婚，农夫，哈僧族，云北朱江人，家住俗邑镇俗邑村推东组，果“齐身瘙痒陪皮疹、累力半月余.”于2013年11月07日10：30进院.一、病例特性：患者自诉于半月前正在家中处事交战有机磷农药后夜间启初出现齐身皮肤瘙痒，呈阵收性剧痒、果痒举止瘙抓、出现皮肤溃破、痛痛；以单脚背、前臂、颈部隐著；早朝及夜间稍有减少，黑日瘙痒及痛痛加沉；共时陪随皮疹、累力；然而是无热战、下热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿慢及血尿.曾到当天卫死室便诊（简直没有详）后上述症状已睹好转.为供进一步诊治于11月07日10:30去尔院便诊.门诊以“交战性皮炎”支进院.病程中患者粗神饮食尚可，睡眠短好，两便仄常，体沉无隐著变更.查体：体温：体温：℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg，神志领会，心肺已睹明隐非常十分.心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音；背仄坦，已睹胃肠型及爬动波，已睹背壁静脉直弛，背肌硬，胆囊面无压痛，无反跳痛，已扪及肿块，肝胆脾已触及肿大，肝浊音界仄常存留，肝区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分.单肾区无隆起，脊肋角无压痛，肾区无压痛及叩打痛，输尿管走止区无压痛，膀胱区已扪及包块.中死殖器已睹非常十分.脊柱无畸形，无压痛、叩打痛.四肢闭节活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.博科情况：齐身可睹皮疹，呈片状分集，并可睹抓痕，以单脚背、前臂、颈部隐著，皮肤部分溃破，沉度黑肿.无出血及伤心.辅帮查看：暂缺.两、拟诊计划：1、收端诊疗：交战性皮炎2、诊疗依据：（1）、有交战有机磷农药病史；（2）果“齐身瘙痒陪皮疹、累力半月余.”（3）、博科情况：齐身可睹皮疹，呈片状分集，并可睹抓痕，以单脚背、前臂、颈部隐著，皮肤部分溃破，沉度黑肿.无出血及伤心.3.鉴别诊疗：诊疗粗确没有必鉴别.三、诊疗计划：1、中科两级照顾护士.2、完备相闭查看：止血、尿、便惯例、B超、胸片等查看.3、抗熏染，止痒、对于症，支援处理.医师签字：。
接触性皮炎诱发坏疽性脓皮病1例的护理
接触性皮炎诱发坏疽性脓皮病1例的护理坏疽性脓皮病（PG）主要表现为慢性、复发性、潜行性皮肤溃疡，疼痛剧烈。
该病的病因及发病机制尚不完全清楚。
约50%的PG有合并症，多为自身免疫性疾病及血液系统疾病，如克罗恩病、溃疡性结肠炎、白血病等。
临床上可以观察到外伤或者药物刺激诱发PG的发生，但因其发病率极低，容易被临床医护人员忽视，导致溃疡迁延不愈甚至恶化。
[1-2] 2013年11月，本院收住1例因接触性皮炎诱发的坏疽性脓皮病1例，经治疗和护理，患者双下肢多发巨大溃疡愈合出院。
现将护理经过报告如下。
1临床资料患者，男，41岁，2013年11月13日因”双下肢溃疡、疼痛13d”入住我院皮肤科。
2013年9月～10月在外院治疗双下肢散在的汗管瘤，双下肢局部外用雷公藤制剂数次，后渐渐在接触该药物部位出现局部红肿、水疱、破溃，部分融合成大溃疡，并在2w内溃疡面迅速扩大，广泛累及双小腿，疼痛显著，不能忍受。
遂于外院（上海华山医院）诊断为”接触性皮炎”，予口服可乐必妥抗炎、左西替利嗪抗过敏，复方酮康唑乳膏及夫西地酸软膏局部外用，症状稍有缓解。
为进一步治疗，收住我院。
入院查体：神清，痛苦貌，T 37.5 ℃，P 87 次/min，R 22 次/min，Bp 138 / 80 mmHg，心肺听诊无殊，腹部查体无殊。
专科检查：双下肢散在大小不一的糜烂溃疡面，直径从0.2～2cm，部分融合成大片，双小腿伸侧及外侧均可见大片溃疡面，最大几处分别约4×10㎝、5×5㎝、3×4㎝、2×4㎝；溃疡面披覆少量蜜黄色脓痂。
入院后常规辅助检查均无殊。
溃疡边缘病理检查报告亦无特殊提示。
初步诊断为”接触性皮炎”，医嘱予局部生理盐水湿敷，外用复方曲安奈德乳膏及人碱性成纤维细胞生长因子，并予甲强龙针30mg qd。
溃疡面好转缓慢。
2w后局部溃疡面仍披覆较厚蜜黄色脓痂。
后考虑为”接触性皮炎”诱发”坏疽性脓皮病”，加用秋水仙碱片、沙利度胺片、环保菌素软胶囊免疫抑制剂，并予丙种球蛋白针冲击治疗3d，患者局部皮疹愈合后于2014年1月23日出院。
过敏性皮炎病历模板书写范文
过敏性皮炎病历模板书写范文（中英文实用版）英文文档内容:Allergic dermatitis case template writing example Patient information:- Name: ____________________________- Age: ____________________________- Gender: ____________________________- Date of admission: ____________________- Date of discharge: ____________________Medical history:- Chief complaint: ____________________________- History of present illness: ____________________________ - Past medical history: ____________________________- Allergies: ____________________________- Medications: ____________________________Physical examination:- Vital signs: ____________________________- General appearance: ____________________________- Skin examination: ____________________________- Extremities: ____________________________ Laboratory and imaging studies:- Complete blood count (CBC): ____________________________- Comprehensive metabolic panel (CMP): ____________________________ - liver function tests (LFTs): ____________________________- Urinalysis (UA): ____________________________- Skin biopsy: ____________________________- Patch testing: ____________________________Diagnosis:- Allergic dermatitisTreatment plan:- Pharmacological therapy: ____________________________- Topical corticosteroids: ____________________________- Antihistamines: ____________________________-免疫抑制剂: ____________________________- Phototherapy: ____________________________- Avoidance of allergens: ____________________________Follow-up appointment: ____________________________中文文档内容:过敏性皮炎病例模板书写范文患者信息:- 姓名: ____________________________- 年龄: ____________________________- 性别: ____________________________- 入院日期: ____________________- 出院日期: ____________________病史:- 主要症状: ____________________________- 现病史: ____________________________- 既往病史: ____________________________- 过敏史: ____________________________- 用药史: ____________________________体格检查:- 生命体征: ____________________________- 一般情况: ____________________________- 皮肤检查: ____________________________- 四肢检查: ____________________________实验室及影像学检查:- 血常规(CBC): ____________________________- 血生化检查(CMP): ____________________________ - 肝功能检查(LFTs): ____________________________ - 尿常规(UA): ____________________________- 皮肤活检: ____________________________- 斑贴试验: ____________________________诊断:- 过敏性皮炎治疗计划:- 药物治疗: ____________________________- 外用皮质类固醇: ____________________________ - 抗组胺药: ____________________________- 免疫抑制剂: ____________________________- 光疗: ____________________________- 避免过敏原: ____________________________随访时间: ____________________________。
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患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著；夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，高出皮肤，疹发红充血，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙痒加重，睡眠困难。
同时伴有乏力，但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治来院。
病程中患者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。
药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。
疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。
入院记录
姓名：李祖恩民族：哈尼族
性别：男性工作单位：无
年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30
婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30
职业：农民病史提供者：患者本人
籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组
主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史。
无手术、外伤、输血史，有药物接触史、无食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于当地，无外地长久居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史。
家族史：家族中无类似病史及遗传病史。
体格检查
生命体征：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg
一般检查：发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，步入病房，对答如流。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物，咽不红，咽扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺触觉语颤对称均等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交点内0.5cm处，心浊音界不扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
双肾区无隆起，肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块。
外生殖器未见异常。
脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。
无出血及伤口。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：接触性皮炎
医师签名：
2013年11月07日15：50
首次病程记录
2013年11月07日 10：30
患者李，男性，53岁，已婚，农民，哈尼族，云南墨江人，家住雅邑镇雅邑村拉东组，因“全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
”于2013年11月07日10：30入院。
一、病例特点：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮
肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
查体：体温：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg，神志清楚，心肺未见明显异常。
心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
双肾区无隆起，脊肋角无压痛，肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块。
外生殖器未见异常。
脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。
无出血及伤口。
辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论：
1、初步诊断：接触性皮炎
2、诊断依据：（1）、有接触有机磷农药病史；（2）因“全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
”（3）、
专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。
无出血及伤口。
3.鉴别诊断：诊断明确不必鉴别。
三、诊疗计划：1、外科二级护理。
2、完善相关检查：行血、尿、便常规、B超、胸片等检查。
3、抗感染，止痒、对症，支持处理。
医师签名：。