家庭医生签约服务流程图
家庭医生签约服务流程图
家庭医生签约效力流程图
居 家庭医生 家庭医生团
民 团队 队
基层医疗卫 上门签约 社区、村
活力构
家庭医生团队成员解说家庭医 赞同 家庭医生团队成员解说家庭医
生式签约效力。 签 约 生式签约效力。
实行签约，联合居民状况，选择家庭 医生签约效力包，签署效力协议书。
依据效力包内容供给效力
签约居民出现以下状况时，给与相应 辅助
1. 对行动不便、长久卧床，希望家庭医生上门供给效力的患者；
2. 对病情需要，经治疗后控制成效欠佳，希望家庭医生主动上门认识其家居生活状况
供给上门诊断护理效力
病情疑难、加重
发生或归并专科状况 1. 患传得病或发生公共
卫惹祸件等
2. 需要接受免疫接种
由家庭医奏效力团队协 3. 患精神病或有有关精
调专科医生会诊 神问题的痊愈治疗
由家庭医奏效力团队协
助追求精神卫生医生会 转 诊并给与辅助、指导
诊
病情好转、稳固 基层医疗卫活力 构
综合 /专科医院
家庭医生签约服务流程图
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家庭医生签约效力流程图
居 家庭医生 家庭医生团
民 团队 队
基层医疗卫 上门签约 社区、村
活力构
家庭医生团队成员解说家庭医 赞同 家庭医生团队成员解说家庭医
生式签约效力。 签 约 生式签约效力。
实行签约，联合居民状况，选择家庭 医生签约效力包，签署效力协议书。
依据效力包内容供给效力
签约居民出现以下状况时，给与相应 辅助
1. 对行动不便、长久卧床，希望家庭医生上门供给效力的患者；
2. 对病情需要，经治疗后控制成效欠佳，希望家庭医生主动上门认识其家居生活状况
供给上门诊断护理效力
病情疑难、加重
发生或归并专科状况 1. 患传得病或发生公共
卫惹祸件等
2. 需要接受免疫接种
由家庭医奏效力团队协 3. 患精神病或有有关精
调专科医生会诊 神问题的痊愈治疗
由家庭医奏效力团队协
助追求精神卫生医生会 转 诊并给与辅助、指导
诊
病情好转、稳固 基层医疗卫活力 构
综合 /专科医院
家庭医生签约服务
家庭医生签约服务
一、开展家庭医生签约服务主要目的是什么？
答：家庭医生签约服务是通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务。
二、家庭医生签约服务的主要好处是什么？
答：通过约定的方式，使家庭医生成为您家庭的健康守门人，不仅单纯治疗您的疾病，还会主动帮助签约服务对象养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。服务协议的签订，不仅仅是对服务对象的承诺，更是基层医疗卫生机构服务方式的转变，让服务对象主动参与健康互动，由原来的被动服务模式变为共同参与模式。
三、签约主体是谁？
答：家庭医生团队是签约服务主体，主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。签约服务以双向自愿为原则，签约服务周期为一年。这样主要是保证家庭医生签约服务质量，对居民健康负责。
四、签约后可以享受到的服务内容主要是哪些？
答：家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容。
五、哪些人最需要家庭医生签约服务？
答：老年人、慢性病患者、精神障碍康复期患者、晚期肿瘤维持治疗患者、行动不便者、长期卧床者等，最需要家庭医生签约服务。
六、怎样与家庭医生签约？ 答：辖区居民到乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）接受医疗服务时，或医务人员入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等服务时，或您自行到乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务机中心（站）进行签约。在双方充分了解家庭医生签约服务内涵的前提下，由居民自愿选择家庭医生服务团队，签订服务协议，明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务和其他有关事项，签约之后即可拥有您的家庭医生。
家庭医生签约服务流程图 2
北京中医院大学孙思邈医院 XX科工作管理手册
.1
家庭医生签约服务流程图
家庭医生家庭医生团队成员解释家庭医生式签约服务。
1. 患传染病或发生公共卫生事件等
2. 需要接受由家庭医生服务团队协调专科医生会诊
提供上门诊疗护理服 发生或合并专科1. 对行动不便、长期卧床，希望家庭医生上门提供服务的患者；
2. 对病情需要，经由家庭医生服务团队协助寻求精神卫生医转诊实施签约，结合居民情况，选择家庭医生签约服务包，签订服务协议
签约居民出现以下情况时，给与 居
家庭医生团队成员解释家庭医生式签约服务。 基层医疗卫生机 社区、村
同意签
按照服务包内容提供服务
家庭上门签约 北京中医院大学孙思邈医院 XX科工作管理手册
.2
综合/专科医院 病情好转、 病情疑难、加 基层医疗卫
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精选word编辑文档家庭医生签约服务流程图
家庭医生团
队
家庭医生团队成员解释家庭医
生式签约服务。
1.患传染病或发生公共卫生事件等
2.需要接受免疫接种
3.患精神病或有相关精
神问题的康复治疗由家庭医生服务团队协
调专科医生会诊
提供上门诊疗护理服务发生或合并专科情况1.对行动不便、长期卧床，希望家庭医生上门提供服务的
患者；
2.对病情需要，经治疗后控制
效果欠佳，希望家庭医生主
动上门了解其家居生活情况
由家庭医生服务团队协
助寻求精神卫生医生会
诊并给与协助、指导转
诊实施签约，结合居民情况，选择家庭
医生签约服务包，签订服务协议书。
综合/专科医院病情好转、稳定病情疑难、加重签约居民出现以下情况时，给与相应居
家庭医生团队成员解释家庭医
生式签约服务。基层医疗卫
生机构社区、村
同意
签约
按照服务包内容提供服务家庭医生
团队
上门签约
基层医疗卫生机
石家庄市卫生和计划生育委员会办公室关于规范家庭医生签约服务工作的通知-石卫办基层函〔2018〕5号
石家庄市卫生和计划生育委员会办公室关于规范家庭医生签约服务工作的通知
制定机关
公布日期 2018.06.21
施行日期 2018.06.21
文号 石卫办基层函〔2018〕5号
主题类别 卫生医药、计划生育其他规定
效力等级 地方规范性文件
时效性 现行有效
正文：
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石家庄市卫生和计划生育委员会办公室关于规范家庭医生签约服务工作的通知
石卫办基层函〔2018〕5号
各县（市、区）卫生计生局：
为了规范和推进我市家庭医生签约服务工作，进一步完善签约机制，依据《国家卫生健康委办公厅关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号）和《 河北省卫生计生委关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知 》（冀卫基层函〔2018〕4 号），为进一步完善家庭医生签约服务工作，统一服务标准，规范服务行为，保证履约质量，提高工作效率，现提出如下要求。
一、规范签约服务
（一）家庭医生团队组建。家庭医生团队主要由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理共公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及乡镇卫生院执业（助理）医师和乡村医生等。现阶段，城市签约服务的家庭医生以社区卫生服务机构执业（助理）医师为主，农村签约服务的家庭医生以乡镇
卫生院执业（助理）医师和乡村医生为主。有条件的地区可以引进中医师、药师、健康管理师、心理咨询师等。要明确家庭医生团队的工作任务及成员职责分工，强化岗位责任。
家庭医生签约服务 2
家庭医生签约服务
一.什么是家庭医生签约服务
家庭医生签约服务是以全科医生为核心，实家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，使医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。
二.为什么安推进家庭医生签约服务
当前，我国面临人口老龄化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的要求。同时，居民看病就医集中到大医院，不利于合理控制医疗费用。在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和农村。以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期契约式服务。
三..家庭医生服务内容
1.免咨询费，免上门服务费。免费为建档立卡贫困户建立健康信息电子档案，并实行动态管理。
2.健康教育。免费提供健康咨询和健康教育，提供优生优育、避孕节育等健康保健知识咨询，及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每月举办一次健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能。
3.预防接种。使用短信、电话、接种单等方式预约通知，为0-6岁儿童（包括流动儿童）免费建立预防接种卡，为适龄儿童免费接种一类疫苗，二类疫苗自愿接种（自费）。
4.0-6岁儿童健康管理。0-36个月共8次健康管理、3次血常规检测、4次听性行为观察法听力筛查、口腔保健指导；4-6岁共3次健康管理、3次血常规检测与视力筛查。
5.孕产妇健康管理。孕产妇在孕13周前建立孕产妇母子健康手册，并进行第一次随访；孕16-40周之间4次随访；家庭产后访视1次；产后42天检查1次，同时进行儿童访视。初次随访免费化验检测1套（含血尿常规、血型、肝肾功能、血糖、阴道分泌物检查等）。
6.老年人健康管理。每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（包括血尿常规、肝功能3项、肾功能2项、血糖、血脂和心电图、腹部B超[肝、胆、肾，男加前列腺、女加子宫、附件]）和健康指导。
家庭医生签约服务协议模板(2024版)
专业合同封面
COUNTRACT COVER 20XX
甲 方： XXX
乙 方： XXX
家庭医生签约服务协议模板(2024版)
本合同目录一览
第一条 签约主体及服务内容
1.1 甲方（患者）基本信息
1.2 乙方（家庭医生）基本信息
1.3 签约服务内容
1.3.1 健康管理
1.3.2 疾病诊治
1.3.3 转诊服务
1.3.4 健康咨询
1.3.5 疫苗接种
1.3.6 其他服务
第二条 服务时间及地点
2.1 服务时间
2.2 服务地点
第三条 服务费用及支付方式
3.1 服务费用
3.2 支付方式
第四条 双方权利与义务
4.1 甲方权利与义务
4.2 乙方权利与义务
第五条 保密条款 5.1 保密内容
5.2 保密期限
第六条 违约责任
6.1 甲方违约责任
6.2 乙方违约责任
第七条 争议解决
7.1 协商解决
7.2 调解解决
7.3 法律途径
第八条 合同的生效、变更与终止
8.1 合同生效条件
8.2 合同变更
8.3 合同终止
第九条 甲方联系方式变更
9.1 甲方联系方式变更通知
9.2 乙方联系方式变更通知
第十条 医疗服务质量保障
10.1 医疗服务标准
10.2 服务质量监督与评价
第十一条 健康状况重大变动告知
11.1 甲方健康状况重大变动告知
11.2 乙方健康状况重大变动告知 第十二条 紧急情况处理
12.1 紧急情况定义
12.2 紧急情况处理流程
第十三条 附加条款
13.1 其他补充事项
第十四条 合同的签署与保存
14.1 合同签署
14.2 合同保存
第一部分：合同如下：
第一条 签约主体及服务内容
1.1 甲方（患者）基本信息
甲方姓名：____________，性别：_______，年龄：_______，身份证号：____________，联系方式：____________。
1.2 乙方（家庭医生）基本信息
乙方姓名：____________，性别：_______，年龄：_______，身份证号：____________，联系方式：____________。
老年健康与医养结合服务管理工作规范 (2)
老年健康与医养结合服务管理工作规范
一、服务对象
（一）辖区65岁及以上的常住居民。（二）辖区65岁及以上失能老年人。
二、服务目标
为65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。为65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。
三、服务内容
（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务每年为辖区居家养老的老年人签订家庭医生签约协议并提供2次医养结合服务，可以包括1次老年人健康管理服务和1次健康指导服务。老年人健康管理服务内容即原国家基本公共服务中的老年人健康管理服务；健康指导服务内容应根据居家老年人的健康状况，开展血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等方面的健康指导。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。1.康复指导。通过一般评估，开展康复评定、康复治疗与训练、康复护理和相关健康教育等。2.护理技能指导。根据老年人情况提供压疮预防护理指导、跌倒预防及居家照料指导、烫伤预防指导、坠床预防护理指导、创伤护理指导等健康指导服务。3.保健咨询。根据老年人的健康及疾病状况针对老年人罹患共病、老年综合征、衰老、失能等健康问题，提供有针对性的健康指导建议，开展个体化的咨询指导。4.营养改善指导。通过营养评估，使用个体化的营养膳食处方进行健康指导。
（二）为65岁及以上失能老年人提供健康评估与健康服务每年对辖区内主动提出失能老年人上门健康评估申请（详见附录1）的65岁及以上老年人和接受老年人健康管理服务“老年人生活自理能力评估表”（详见附录1附表）评分≥4分的老年人，全部纳入健康评估范围，其中评分≥19分者开展上门健康评估。针对评估结果对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。1.健康评估。按照要求开展规范评估，出具综合评估结果报告，本次评估结果可作为辖区开展医养结合服务的参考依据。具体评估如下：1）老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分情况,使用《老年人能力评估标准表（试行）》（详见附录2）2）老年综合征评估，包括跌倒、瞻妄、慢性疼痛、老年帕金森综合征、抑郁症、晕厥、多重用药、痴呆、失眠、尿失禁、压力性损伤等情况，填写《老年综合征罹患情况表（试行）》（详见附录3）。2.健康服务。针对评估结果，结合老年人需求，每年提供至少1次的健康服务。具体参照《北京市社区老年健康服务规范》中的康复护理与长期照护的相关内容。
门诊就诊流程
一、门诊就诊流程
①首先根据病情选择就诊科室，因病种特殊或其他原因不能确定科别时，请到门诊大厅服务台咨询。
②首次就诊病人先在收费处激活社保卡，后至各科门诊就诊。
③血液检查均在一楼输液室，需抽血者，应在当日晨9点半前。
④国医堂专家门诊适用于各种疑难复杂病症，需到专家门诊就诊者请认真专家介绍，根据病情选择相应专家，专家坐诊时间每周二、三、四，上午：7：40-11：30、下午1：30-5:OOo
⑤为保持良好的就医环境，就诊者请注意：不要大声喧哗、不随地吐痰、不乱扔纸屑、不在室内吸烟、爱护公共设施。
⑥社区中心节假日照常开诊，欢迎社会各界及广大病员对我社区中心医疗工作提出建设性意见，在您的就诊过程中遇到困难，请直接与服务台或导医人员联系，他们会帮助你解决困难，为你提供方便。
二、急诊就诊流程
急诊病人一入抢救室一值班医生立即紧急处置、治疗一病情稳定一转上级院
三、家庭医生签约流程
全科医师团队下社区进行问卷调查居民签约意向一根据签约居民意向签订服务计划一助理预约签约对象一签约对象携带身份证、社保卡f签约对象到中心（服务站）一查看健康档案，初步诊断、健康评估一根据签约居民评估情况,给出签约服务包推荐一履约服务
四、签约居民就诊流程
签约居民一服务站就医一接诊医生查看健康档案一高血压、糖尿病慢病随访一随访情况记录健康档案、工作手册（双方签字确认）一需要进一步到二级医院就医者由全科医生与专科医生进行对接一全科医生进一步进行随访制定团队中成员做好健康指导，引领开展其他项目一全科医生对需要上门服务的签约居民制定健康指导计划一团队成员任务分工全科医生提前预约一准备所需物品，上门服务记录工作手册和健康档案，双方签字f预约下次服务时间
五、留观服务流程图 留观流程图
六、双向转诊流程
符合社区卫生服务中心上转指征后签约居民一家庭医生给予上转建议一居民同意转诊二级以上医院一家庭医生与二级以上医院的专科医生点对点的联系，确认转诊方式一准备好居民的健康信息一与专科医生进行资料交接 二级以上医院患者符合下转指征一经患者同意转诊到基层医疗机构一专科医生与家庭医生点对点联系，确认转诊方式一专科医生准备好患者的健康信息与家庭医生进行资料交接，并对疾病治疗给予指导一社区卫生服务中心注：本机构未开展住院服务
6、家庭病床建床、撤床流程图
.家庭病床撤床 护理 庭病床直床 庭病床建床
/家庭医生首次上闩访 ,视应详细询问建、
床患者病史，进行生 命体征和相关检查， 了解病人的心理状 态、饮食情况以及 经济条件与家庭卫 生环境等因素， 提出诊断意见，制 定诊疗方案与治疗 护理计划，并给予 家庭环境卫生与健
I康指导 」 /家庭医生（社、 区护士）指导 患者（或家属）按 规定办理建床手 续，签订家庭病
床服务协议书，［ 并发放“家庭病 床服务登记卡” 患者（或家属）
出建床申 请，提供医疗 机构相关诊断 治疗资料。家 庭医生根据收
治范围和患者 病情以及相关 诊疗资料进行 评估，对符合 建床条件的， 予以建床 家庭医生（社区
、 护士）详细告知 患者（家属）建 床手续、服务内空
患者及家属责任
查床与撤床制度
以及收费标准与
可能发生的意外
情况等事项， 给予“家庭病床 建床告知书”
（一）家庭医生团队应根据病情、家庭病床类型制定查未
划。每周至少查床1次。患者病情变化时，根据病情需 要增加查床次数
（二）定期查床时应作必要的体检和适宜的辅助检查，作 出诊断和处理，并向患者或家属交待注意事项，进行 健康指导
（三）对新建床患者，上级医师应在48小时内完成二级查
床，家庭医生、护士应参加上级医师查床，并在查床 前准备相关病历文书。上级医师对治疗方案及医疗文书书 写质量提出的指导意见，责任医师要记入病程，并经 上级医师签字确认
（四）家床患者如有超出查床频次及时间安排之外的上门 诊疗服务需求，可依据《市卫生计生委关于做好做实 2017年家庭医生签约服务工作的通知（津卫基层（2017） 265号）》文件精神，参照《附件2天津市家庭医生签 约服务工怖准（试行）》中“特需上门服务”有关规 定执行
（二）社区护士执行医嘱时，应严格遵守各项护理常规和
操作规范，严格执行查对制度，遵循无菌操作原则，避免
交感和错生 （三）社区护士应指导家属进行生活护理和心理护理，如 防压疮、坠床、翻身和口腔护理等 （四）社区护士长应定期进行护理查床，检查护理质量和 医源性感染控制情况，研究解决护理问题 （一）社区护士根据医嘱执行相应治疗计划