自动出院告知书
自动出院告知书(总1页)
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自动出院告知书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗和（或）完善相关辅助检查，但是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院的相关问题。
医护人员签名 签名日期 年 月 日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果。我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
知情同意书(初稿)[1]
![知情同意书(初稿)[1]](https://360docs-1393072327.cos.ap-beijing.myqcloud.com/197cc7a44028915f804dc2a8.webp)
1
患者告知书
———————
为保障您住院治疗期间享有充分的知情同意权，医务人员将向您告知您的病情、主要医疗措施、医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。未经您本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。但是由于各人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性，为有利于治疗，请您现授权委托一位您充分信任的代理人，代为行使您的知情同意权。我院将根据您签名出具的授权委托书，视代理人的行为为您本人真实的意思表示。如您为未满18周岁或没有民事行为能力和限制民事行为能力的，您的法定监护人为您的法定代理人，代为行使知情同意权。
为了让医生给您制定最佳的治疗方案，请您务必客观、真实地向医生提供您的病情资料和相关情况。
特此告知
附空白授权委托书一份
上海XX医院 _____科
谈话人__________
年 月 日
上述告知书内容本人已充分了解，本人决定选择以下方式（不选择处划掉）：
1. 向贵院出具授权委托书指定代理人。
2. 向贵院出具户籍等相关证明，明确法定代理人。
3. 本人决定不委托代理人，如本人疾病出现危急情况或不可预知情况，授权经治医师决定治疗方案，如有医疗风险和不良后果，由本人自行负责。
住院号：
患者签名：
年 月 日
2
上海市XXX医院
授权委托书
患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
委托人（患者本人）： 性别 年龄
住院患者护理安全告知书
住院患者护理安全告知书
您好，首先感谢您对我们的信任，入住我科。为了保障患者在住院期间的安全，现将住院期间的安全注意事项为患者进行讲解：
1、请您如实告知患者的病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、住院期间，请勿私自外出，如不听医务人员劝阻私自外出超过2小时不归者，视为自动出院，我们将按规定为患者办理出院手续。在患者外出期间出现的一切不良后果，如跌倒、坠床、任何外伤、交通意外、猝死等意外及影响治疗护理，后果均由患方自行承担。医生所开的口服药请您遵医嘱按时按量服用，切勿私自增减药量，如因您私自外出，未按时服药，过时口服药不再补发。
3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，请勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
4、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
5、护理人员将根据病情和治疗要求为患者佩带识别身份的腕带，请患者切勿擅自摘除。
6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床、不能自主翻身的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍有可能发生不可避免压疮。
7、热水袋、电热毯等易导致烫伤等意外发生，请勿自行使用。
8、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者24小时不间断陪伴，不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全，如因无家人伴守而出现跌倒、坠床、误吸、走失等意外，后果由患方承担。
9、如发现患者在住院期间出现精神、行为方面的异常表现时，请及时与医护人员沟通，以避免意外发生。
10、请保管好患者的随身物品，以防被偷窃。
11、为避免接受烟草危害，请您在医院内不要吸烟。
12、为了防止患者滑跌
（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走。
（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫。
患者医疗知情同意告知书大全
人民医院
患者自然信息确认书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
欢迎您来到我院就诊;为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题,确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确,请您准确填写下列内容,并请核对无误后,履行签字手续;确认后的信息不能随意改动;
谢谢您的合作
人民医院
患者姓名 性别 婚否 民族
籍贯：
出生 年 月 日以身份证为准
证件名称：身份证 军官证 学生证 退休证 驾驶证
证件身份证号码：
费别：医保 合疗 保险 自费 其它：
合疗医保证号：
主管医师合疗医保证件审核意见：相符□ 不相符□
入院日期： 年 月 日
工作单位或家庭住址：
联系：
患者授权委托人签名 日期 年 月 日
注：此表存住院病历中
人民医院
患者授权委托书 科别： 床号： 住院号
委托人患者姓名： 性别： 年龄： 岁
第一授权委托人姓名： 性别： 年龄： 与委托人关系：
第二授权委托人姓名： 性别： 年龄： 与委托人关系：
住址：
委托人声明与授权：
委托人因 住人民医院;
出院后的住院病历排序
出院后的住院病历排序（讨论稿）
内科：1.病历首页；
2.病人信息修正单；
3.入院记录（含再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；
4.病程记录（按日期顺序排列）；
5.疑难病例讨论记录；
6.出院记录（死亡记录）
7.死亡病例讨论记录；
8.特别治疗记录单（如糖尿病的胰岛素治疗、肿瘤化疗、放疗等）；
9.会诊记录单；
10.各种知情告知医疗文书（相同项目按日期先后顺序排列）：
⑴告知书；
⑵授权委托书；
⑶入院72小时诊疗知情同意书；
⑷病危（重）通知书；
⑸输血或血制品知情同意书；
⑹特殊检查（如有创操作）知情同意书；
⑺放化疗知情同意书；
⑻特殊治疗知情同意书；
⑼拒绝检查或治疗告知书；
⑽各种自费项目知情同意书；
⑾自动出院告知书；
11.抗生素审批单；
12.各项检查报告单：Ｘ线报告、血管造影、CT、MRI、DSA、超声、心电图等（按日期排列）；
13.化验报告单（按时间顺序）；
14.外院辅助检查报告单
15.输血单（用检验报告粘存单）；
16.护理记录（按页码次序排列）；
17.长期医嘱（按日期顺序排列）；
18.临时医嘱（按日期顺序排列）；
19.体温单（按日期顺序排列）；
20.门诊病历（病人死亡者）。
外科：1.病历首页；
2.病人信息修正单
3.入院记录（含再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；
4.病程记录（术前病程录、（入院超过5天未手术谈话记录）、术前小结、术后病程录，按日期顺序排列）；
5.疑难病例讨论记录；术前讨论记录
6.出院记录（死亡记录）
7.死亡病例讨论记录；
8.告知书；
9.授权委托书；
10.入院72小时谈话记录（非手术病人）手术知情同意书（手术病人）；
11.医用材料使用知情同意书
12.麻醉前访视记录
13.麻醉知情同意书；
14.手术安全核查表；
15.手术风险评估表；
16.麻醉记录；
17.手术记录； 18.手术清点记录表；
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书 通用版》
作 者：医疗知情同意书编委会
出 版 社：科学技术出版社
出版日期：2020年3月
规 格：604页
定 价：￥元
优 惠 价：￥元
医疗知情同意书 通用版
卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。 目录
第一篇公共告知部份
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品医治知情同意书
6、利用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或舍弃医学医治告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸身解剖告知书
第二篇临床分科部份
第一章呼吸系统
第一节呼吸系统通用知情同意书
1、肺癌化疗知情同意书
第二节呼吸科
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书
2、抗结核医治知情同意书
3、内科胸腔镜手术知情同意书
第三节胸外科
1、胸腺切除手术知情同意书
2、纵隔镜手术知情同意书
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书
5、食管切除手术知情同意书
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书
7、硬质气管镜手术知情同意书
8、胸腔闭式引流术知情同意书
第二章循环系统
第一节心内科
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书
2、心导管诊疗知情同意书
3、心包穿刺检查医治知情同意书
第二节心外科
1、瓣膜心脏病手术知情同意书
2、冠状动脉旁路移植术知情同意书
3、先本性心脏病手术知情同意书
4、心包疾患手术知情同意书
5、心脏异物探查知情同意书
6、心脏肿瘤手术知情同意书
紧急医疗救援中心院前病情及救治措施告知书
XX市紧急医疗救援中心
院前病情及救治措施告知书
通知时间：20 年 月 日 时 分
患者姓名： 性别： 年龄： 民族： 出诊地点：
患者经检查初步印象： ,此患者病情□轻度、□中度、
□重度、□危重、□死亡：特此书面告知患者家属/监护人。我(签字人： 签字人
与患者关系: )已知晓患者病情，经慎重考虑后，同意下述选择项要求，签字为证：
□拒绝现场检查、救治，拒绝医护见患者。 签字：
□拒绝现场检查、救治，拒绝送往医院。 签字：
□拒绝现场检查、救治，仅要求送往 医院。 签字：
□现场救治，拒绝送往医院进一步治疗。 签字：
□现场救治后，要求送往 医院进一步治疗。 签字：
□病情危重，随时存在心跳、呼吸停止的可能。 签字：
□病情危重，送往就近医院进行抢救。 签字：
□病情危重、放弃治疗、自动出院，要求送回家中。 签字：
医疗知情同意书(通用版) 2
《医疗知情同意书 通用版》
作 者：医疗知情同意书编委会
出 版 社：科学技术出版社
出版日期：2020年3月
规 格：604页
定 价：￥元
优 惠 价：￥元
医疗知情同意书 通用版
卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。 目录
第一篇公共告知部份
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品医治知情同意书
6、利用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或舍弃医学医治告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸身解剖告知书
第二篇临床分科部份
第一章呼吸系统
第一节呼吸系统通用知情同意书
1、肺癌化疗知情同意书
第二节呼吸科
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书
2、抗结核医治知情同意书
3、内科胸腔镜手术知情同意书
第三节胸外科
1、胸腺切除手术知情同意书
2、纵隔镜手术知情同意书
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书
5、食管切除手术知情同意书
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书
7、硬质气管镜手术知情同意书
8、胸腔闭式引流术知情同意书
第二章循环系统
第一节心内科
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书
2、心导管诊疗知情同意书
3、心包穿刺检查医治知情同意书
第二节心外科
1、瓣膜心脏病手术知情同意书
2、冠状动脉旁路移植术知情同意书
3、先本性心脏病手术知情同意书
4、心包疾患手术知情同意书
5、心脏异物探查知情同意书
6、心脏肿瘤手术知情同意书
知情同意书
曲阜市中医院陵城院区
患者授权委托书
委托人〔患者〕 性别 年龄 岁 住院号
受托人〔委托代理人〕 性别 年龄 岁 住院号
与患者关系
本人〔委托人〕于 年 月 日因病住院，在本次住院期间，有关本人病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的委托代理人，代为行使本人住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后产生的后果，由本人承担。
在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。
患者签名 〔手印〕 年 月 日
委托代理人签名 〔手印〕 年 月 日
曲阜市中医院陵城院区
输血〔血液制品〕治疗同意书
患者 性别 年龄 病历号 签署日期
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液〔全血或成分血〕/血液制品治疗。该项治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的有效措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断： 血型：
输血史：有 无 妊娠史：无 孕 产
输血前有关检查结果：□ALT U/L □抗-HCV □HIV □乙肝五项定性
24小时内入出院记录示例
2.24小时内入出院记录示例
河北省承德康源医院24小时内入出院记录
（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号XXXXXX
姓名：XXX性别：男年龄：8岁职业：学生科别：小儿外科床号：17
入院时间：2013年1月16日17时41分
出院时间：2013年1月17日9时41分
主诉：右腹股沟部可复性包块6年余。
入院情况：6年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后
自行消失。以后再哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，
家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育正常、
营养良好。肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4*3*3cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包快处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法容易将包块还纳，腹
股沟外环可容2指。
入院诊断：右侧腹股沟斜疝
诊疗经过：入院后.给予询问病史、查体、完善血常规、术前四项等术前检查及对症处理。因患儿家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。已经向患儿家长交代患儿病情及注意事项，患儿家长已在自动出院告知书签字同意今日出院。
出院情况：患者一般情况可，精神饮食佳，无腹痛、呕吐、发热、黑便；查体：体
温36.7℃，脉搏：74次/分，心、肺部正常，站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4X3X3cm，
达阴囊上方.质软，不透光.在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法容易将包块还纳.腹股
沟外环可容2指。
出院诊断：右侧腹股沟斜疝
出院医嘱：1.避免剧烈运动
2.择期手术
住院医师签字：XXX主治医师签字：XXX
2013年1月17日9时15分
医院住院患者请假外出告知书
医院住院患者请假外出告知书
住院患者外出告知书
患者床号。住院号。科室：
一、医师声明：
患者在住院期间需要安心治疗，不得随意外出。如果患者外出，可能会对疾病治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，具体包括以下风险：
1.病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2.原有治疗取得的效果丧失；
3.病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命；
4.可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。
医师签名。年。月。日。时。分
二、患者声明：
本人明白本人的外出行为与医务人员意见相悖，理解外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。本人承诺按照约定时间及时返回医院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。
患者签名。年。月。日。时。分
患者离院时间。患者或监护人签名：