常见症状的问诊技巧
常见症状问诊 发热、疼痛
– 心绞痛发作——可在劳力或精神紧张时诱发，
休息后或含服硝酸甘油后缓解
– 而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。
– 食管疾病——多在进食时发作或加剧服用抗酸
剂和促动力药物可减轻或消失。 – 胸膜炎及心包炎的胸痛——可因咳嗽或用力呼 吸而加剧。
腹 痛
(abdominal pain)
• 临床极为常见症状。多由腹部疾病引起，
（二）发生机制
痛觉传导途径
(头面)三叉神经 三叉神经丘脑束
(躯干)外周神经
(内脏)交感神经 (气管、食管)迷走神经 脊髓后根
脊 髓 丘 脑 束
大 脑 皮 质 第 一 感 觉 区
（三）分类★
1、根据部位及传导途径分为
（1）皮肤痛：来自体表、定位明确
双重痛感：先刺痛 后烧灼痛
（2）内脏痛：内脏器官 机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性 刺激等 时间-缓慢而持久 性质-钝痛、烧灼痛或绞痛 位臵-定位不清 伴随症状-恶心和呕吐
细胞致热源（leukocytic pyrogen） 白细胞介素 肿瘤坏死因子 血-脑屏障 体温调节中枢 干扰素
交感神经
皮肤血管及竖毛肌收缩
散热
发热
运动神经 骨骼肌紧张性增高或寒战 产热
发生机制
2. 非致热源性发热：
①体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、 出血、炎症等； ②引起产热过多的疾病，如癫痫持续状 态、甲状腺功能亢进等； ③引起散热减少的疾病，如心力衰竭、 广泛性皮肤病等。
• 1.
致热源性发热 是主要原因，
外源性和内源性两大类。
（1）外源性致热源（exogenous pyrogen）： 微生物病原体及其产物 炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物 中性嗜酸性粒 细胞单核-吞噬 细胞系统
常见症状问诊技巧(2)
二、问诊技巧：
题2：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧伴剧烈呕
吐3小时于急诊就诊
问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无饮食不当或饮酒、劳累、精神紧张 （2）12年来腹痛的性质、部位、程度，加重与缓解的因素，
有无转移痛和放射痛；腹痛与呼吸、体位的关系。发病以来 大便的性状、量，每天排便的次数、有无下坠感。 （3）呕吐的次数、呕吐的量，呕吐物的性质、颜色； （4）是否伴有胃灼热、反酸，有无排气、排便，有无腹胀、腰 背痛，有无发热、乏力等。
练习题
题1.简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 题2.简要病史：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧
伴剧烈呕吐3小时于急诊就诊 题3.简要病史:女，53岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩
背部放射于门诊就诊。
题1：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1．根据主诉及相关鉴别询问（7分） (1)发病诱因：是否应用利尿药及高渗液，有无烦渴 (1分) (2)半个月来消瘦进展情况、体重下降多少?（1.5分） （3）每日饮食情况? 比平时增加少?体重与饮食的关系。(1.5
（症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持 续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）
④伴随症状：伴随主、次要症状而出现或可能出现的症状
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查项目
②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过 什么药等
3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
染。
2．诊疗经过
（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
如血、尿、便常规，肝肾功能及生化检查，腹部B超或CT 检查、内镜检查、病理检查，检查结果如何？
常见症状的问诊要点
２）终末段血尿 → 的前列腺和精囊腺。 ３）全段血尿 →
３. 是否伴有全身或泌尿系统症状
４. 有无腰腹部新近外伤和泌尿道器戒 检查史。 ５. 过去是否有高血压病和肾炎史。 6. 家族中 有无耳聋或肾炎史。
十四、少尿、无尿与多尿
正常成人24h尿量约为1000～2000ml， 若24h尿量少于400ml或每小时尿量少于 17ml称为少尿；若24h尿量少于1000ml， 24h完全无尿称无尿；若24h尿量超过 2500ml称多尿。
３）脉搏频数减弱，血压下降，呼吸急 促及休克 → 出血量为30%的血容量
５. 询问病史（过去史） → 反酸，肝病、用药情况。 十、腹痛
１.
上腹部疼痛，
腹痛与年龄、性别、职业的关系
１）幼儿 →
蛔虫病。
先天畸形、肠套叠、 阑尾炎、胰腺炎、
２）青壮年 →
消化性溃疡。
３）中老年 → 胆囊炎、胆石症、恶 性肿瘤、心血管疾病。 ４）育龄妇女 → 宫外孕 ５）长期铅接触史 → ２. ３. 腹痛的部位 → 对牵涉痛更有助。 铅中毒 腹痛病因、诱因和缓解因素 多代表疾病的部位， 卵巢囊肿蒂扭转、
总之，常见症状比较多，这里不可 能一起分解阐述只是临床上最常见的症 状，在这里给予描述，其他诊断学的另 外十一个常见症状，请同学们根据实习 期间遇到的症状认真学习“诊断学”上 问诊要点的有关内容。
谢谢！
二、水肿
1. 水肿发生时间、急缓、部位、全身性 或局部性、是否对称性、是否凹陷性、与 体位变化和活动关系。 2. 水肿有无心、肾、肝、内分泌及过敏 性疾病史及其相关症状。 3.水肿与药物、饮食、月经及妊娠关系。
三、咳嗽与咳痰
1. 发病性别与年龄 疾病的发生与性 别和年龄有一定关系。如
常见症状问诊要点
常见症状问诊要点问诊（Inquiry）是临床医生通过与患者交谈获取疾病信息的重要方法。
在患者出现常见症状时，医生需要针对不同症状进行问诊，以便更准确地进行诊断和治疗。
本文将就几种常见症状的问诊要点进行阐述。
头痛问诊要点：1. 头痛类型：询问患者头痛是否为突发性、阵发性、慢性或慢性加重，以及头痛的部位、程度和性质等。
2. 头痛持续时间：询问头痛的持续时间、发作频率和间隔。
3. 伴随症状：询问患者是否伴有恶心、呕吐、视力模糊、颈部僵硬等。
4. 头痛诱因：询问患者头痛是否与特定活动、特定食物或特定环境因素相关。
5. 头痛缓解方式：询问患者采用何种方式缓解头痛，如休息、服用药物等。
发热问诊要点：1. 发热程度：询问患者体温升高的程度，是否伴有寒战或出汗等。
2. 发热时间：询问发热的起始时间和持续时间。
3. 伴随症状：询问患者是否伴有咳嗽、喉咙痛、流鼻涕、全身乏力等。
4. 发热诱因：询问患者是否有特定的诱因导致发热，如接触感冒患者、外出旅行等。
5. 发热影响：询问发热对患者的日常生活和工作有无影响。
咳嗽问诊要点：1. 咳嗽类型：询问患者咳嗽的性质，如剧烈、连续或阵发性等。
2. 咳嗽时间：询问咳嗽的起始时间和持续时间，是否有季节性或夜间加重等。
3. 咳痰情况：询问患者咳嗽时是否有咳痰，咳痰的颜色、量以及黏稠度等。
4. 伴随症状：询问患者是否伴有胸痛、呼吸困难、喉咙痛等。
5. 咳嗽影响：询问咳嗽对患者的睡眠质量和日常活动有无影响。
腹痛问诊要点：1. 腹痛性质：询问患者腹痛的性质，如绞痛、钝痛或刺痛等。
2. 腹痛位置：询问腹痛的具体部位，如上腹、中腹或下腹等。
3. 腹痛持续时间：询问腹痛的持续时间、发作频率和间隔。
4. 伴随症状：询问患者是否伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
5. 腹痛缓解方式：询问患者采用何种方式缓解腹痛，如休息、热敷等。
头晕问诊要点：1. 头晕类型：询问患者头晕的性质，如旋转性、眩晕或站立性头晕等。
常见症状问诊要点
第一节发热【问诊要点】1．起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因。
2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。
4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。
5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。
6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。
第二节皮肤黏膜出血【问诊要点】1．出血时间、缓急、部位、范围、特点C自发性或损伤后)、诱因。
2．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。
3．有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。
4．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。
5．过去易出血及易出血疾病家族史。
6．职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。
第三节水肿【问诊要点】：1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称≤性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。
：2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。
器3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。
第四节咳嗽与咳痰【问诊要点】1．发病性别与年龄疾病的发生与性别和年龄有一定关系。
如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。
2．咳嗽的程度与音色咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或者发作性剧咳，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。
如单声咳常出现在干性胸膜炎、大叶性肺炎等患者；声嘶多出现在声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡呜样咳嗽多出现在百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患者。
常见症状问诊要点
常见症状的问诊技巧有
常见症状的问诊技巧有
1. 询问症状的起始时间和持续时间：问病人症状出现的时间是什么时候，从那时候到现在已经持续多久了。
2. 询问症状的程度和频率：问病人症状的强度是多少，症状频率的高低如何。
3. 询问症状的特点：问病人症状的特征，如疼痛的性质、位置、放射范围等。
4. 询问症状的影响：问病人症状对生活和工作的影响如何。
5. 询问是否有其他症状：问病人是否有其他症状，如发热、咳嗽、呕吐等。
6. 询问既往病史和家族史：问病人既往是否有类似症状，或者是否有相关疾病史，以及家族中是否有类似疾病的人。
7. 询问用药史：问病人是否正在用药，以及用药情况和效果如何。
8. 询问生活习惯和工作环境：问病人的生活习惯和工作环境，是否可能与症状有关。
9. 细心倾听和观察：倾听病人的描述，观察病人的表情和行为，以便了解病情和提供最佳的治疗方案。
临床诊断学常见症状问诊要点
常见症状的问诊要点【现病史问诊7要素】1、起病情况（缓急、部位、范围、程度和频度）与患病时间2、主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素）3、病因与诱因，有无既往相关疾病或类似症状4、病情的发展与演变5、伴随症状6、诊治经过（药物、剂量、时间和疗效）7、病程中的一般情况（患病后的精神、体力、食欲及食量的改变、体重、睡眠与大小便的情况）【发热】1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。
2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。
4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。
5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。
6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。
【头痛】1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素；2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史；4、职业特点、毒物接触式；5、治疗经过及效果等。
【水肿】1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。
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5、相关疾病史：有无传染病接触史、疫水水源地居住 及接触史；有无手术史、流产或分娩史；发热的季 节、职业特点等。
胸痛
1、询问发病诱因：有无受凉、雨淋、劳累及外伤 2、胸痛的部位、性质、程度、持续时间及与体位
的关系，有无放射痛。加重与缓解的方式。
头痛
1、头痛的病因诱因：有无受凉、感染,有无失眠、 焦虑。
2、头痛的部位、性质、程度；头痛起病时间和急缓 3、伴随症状：头痛时有无失眠、焦虑，是否伴有剧
烈呕吐（喷射性）、头晕、眩晕、抽搐；有无视 力障碍、感觉异常、嗜睡及意识障碍等
4、一般情况: 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及 大小便情况。
5、相关疾病史：有无高血压、动脉硬化、颅脑外伤、 癫痫病等
有无吸烟史、职业性粉尘接触史等。
咯血
1、病因诱因：有无受凉、雨淋，有无低热、盗汗
2、咯血的颜色及量，次数，性状；血中有无混合物 （以区分是咯血还是呕血），有无头晕。
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、胸闷、 气急；有无杵状指、皮肤粘膜出血等。
4、一般情况: 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大 小便情况。
性关节炎病史；有无痛风史、结核病史及外伤史等 二、问诊技巧（2分）
咳嗽、咳痰
1、病因诱因：有无劳累、受凉、雨淋、吸烟史 2、咳嗽的性质、程度与音色。 3、咳痰的量、性状、颜色。 4、伴随症状—有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血、
紫绀；有无杵状指 5、一般情况: 饮食、体重、睡眠及大小便情况。 6、相关疾病史：有无慢性支气管炎、肺结核病史，
2、水肿出现的时间、急缓、部位，是全身性或局限 性水肿；是否为对称性、凹陷性；是上行性还 是下行性；水肿与体位的变化及活动的关系。
3、伴随症状：有无心悸、呼吸困难、咳嗽、咯血； 有无肝大、蛋白尿；腹胀、腹痛、厌食、消瘦 及尿量变化；水肿与月经周期有无明显关系等。
4、一般情况:饮食、睡眠、体重改变及大小便情况。 特别关注尿量及变化
关节痛
1、发病诱因：有无外伤、气候变化、饮酒及感染； 2、关节疼痛的部位、性质、程度和时间，是否对称
性，有无游走性；起病急、缓，加重及缓解的因 素；关节有无红、肿、热，活动时关节内有无声 响，有无“晨僵”和关节变形。 3、伴随症状：是否伴有发热、乏力、消瘦、皮疹等 全身症状 4、一般情况: 食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5、相关疾病史：有无风湿性和类风性关节炎病史； 有无痛风史、结核病史及外伤史等
3、伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、心悸、胸 闷、气急；有无发热、面色苍白、大汗等
4、一般情况: 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及 大小便情况。
5、相关疾病史：有无心血管疾病史，呼吸系统疾 病史，有无食道和肝脾疾病史，有无外伤史等。
腹痛
1、腹痛的病因诱因：有无暴饮暴食、不洁饮食、酗酒； 2、腹痛的部位、性质和程度，腹痛的时间；有无放射痛及
3、伴随症状：是否伴有发热、乏力、消瘦、皮疹等 全身症状
4、一般情况: 食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。
2．诊疗经过（2分） ①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分 ②治疗用药情况，病情演变过程 1分 （二）相关病史（3分） 1．有否药物过敏史 1分 2．与该疾病有关的其他病史：有无风湿性和类风湿
5、相关疾病史：有无心、肝、肾、内分泌及过敏性 疾病病史及相关症状，询问水肿与饮食、月经 及妊娠等有无关系。
恶心呕吐
1、发病诱因：有无暴饮暴食、不洁饮食、毒物摄入、 饮酒，乘车乘船等。
2、恶心、呕吐的时间，起病急缓，加重或缓解因素。 呕吐的特点（是喷射性还是非喷射性） 、呕吐物 的量和性状；呕吐与进食的关系。
症状改题： 女性，36岁，游走性关节痛2年，复发并加重2天
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1．根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因：有无外伤、气候变化、饮酒及感染；
2、关节疼痛的部位、性质、程度和时间，复发并加 重情况，是否对称性，有无游走性；起病急、缓， 加重及缓解的因素；关节有无红、肿、热，活动 时关节内有无声响，有无“晨僵”和关节变形。
3、呼吸困难伴随症状—有无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、紫绀、 心悸；有无发热、头痛、意识障碍。
4、一般情况: 精神状态、饮食、体重改变、睡眠及大小便。
5、相关疾病史：有无心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史；有 无药物、毒物摄入史、颅脑外伤史；
心悸
1、心悸发生的诱因：有无精神、性情、心理变化； 有无饮酒、咖啡、浓茶等。
2、心悸发作的时间、频率、病程长短。 3、伴随症状：有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、
晕厥、抽搐；有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠 等相关症状。 4、一般情况: 精神状态、饮食、体重改变、睡眠及大 小便情况。 5、相关疾病史：有无心脏病、内分泌代谢性疾病、 贫血性疾病、神经症等。
水肿
1、病因诱因：病前有无发热、丝虫病、药物服用等
5、相关疾病史：询问有无外伤史；有无肺炎、肺结核、 肺脓肿；有无肺寄生虫病史；有无吸烟史、职业性 粉尘接触史等。
呼吸困难
1、发病诱因：有无心肺疾病和毒物摄入史，有无颅脑外伤史。 2、呼吸困难的频率、节律，性质；是突然发生还是缓慢发生，
是渐进发生还是有明显的时间性、季节性。呼吸困难与活动、 体位的关系（如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳 累后加重，休息减轻，卧床时加重，坐位时减轻）。
转移性腹痛。腹痛加重和缓解的因素；腹痛与进食、活 动、体位的关系。
3、腹痛的伴随症状：有无呕心、呕吐、反酸、腹胀、腹泻、 黄疸；有无里急后重；有无发热、寒战、血尿。
4、患病以来的一般情况: 精神状态、饮食、体重改变、睡眠 及大小便情况。
5、相关疾病史：有无慢性消化道疾病史、外科手术史，有 无结核病及心血管病史、婚育史，有无消化道肿瘤等。
临床执业（助理）医师实践技能解读 • 常见症状的问诊内容与技巧
发热的问诊要点
1、发病的诱因：受凉、雨淋、劳累；有无感染史 2、发热的时间、热型、具体的体温，有无畏寒、寒战、
急缓；有无出汗和盗汗。
3、询问多系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸 痛；是否伴有腹痛、呕心、呕吐、黄疸；是否有尿 频、尿急、尿痛；是否有皮疹、出血、头痛、肌肉 痛、关节痛；有无淋巴结肿大、昏迷等。