围术期麻醉意外分析及典型案例
麻醉科病例讨论
麻醉科病例讨论【大标题】病例一：心脏手术中出现意外心搏骤停【正文】麻醉科在手术过程中发挥着重要的作用，为患者提供安全有效的麻醉管理。
然而，即使在最为规范的操作中，仍然可能发生一些意外情况。
本文将重点讨论心脏手术中出现意外心搏骤停的病例。
该病例涉及一位55岁男性患者，患有严重心脏病，需要进行冠状动脉旁路移植手术。
手术开始后，患者在全身麻醉下进入手术台。
麻醉科医生根据患者的具体情况，选择了合适的麻醉方法，包括使用静脉麻醉药物和气管插管。
然而，在手术进行到一半时，意外情况发生了。
监测仪器显示患者的心率开始逐渐下降，并最终骤停。
麻醉医生迅速反应，立即开始心肺复苏操作，并喊来了心脏外科医生进行支援。
在心肺复苏的同时，麻醉医生也开始排查可能的原因。
经过仔细检查和分析，医生发现患者在手术前曾有心律失常的史料。
这意味着患者的心脏在手术中出现了异常。
这个发现引导着医生们进一步探索可能的解决方法。
经过团队的紧密合作和专业技能的发挥，医生们成功地将患者的心脏稳定下来，并继续完成剩余的手术步骤。
整个手术过程持续了几个小时，但最终顺利完成。
这个病例引发了医务人员的深思。
后续的研究和讨论中，医生们共同得出了结论：围手术期心脏骤停可以有多种可能的原因，包括心脏病史、麻醉药物反应、手术操作等。
关键是麻醉科医生在发现异常情况时应迅速采取适当的措施，并及时寻求他科医生的支援。
此外，这个病例也强调了团队合作的重要性。
在紧急情况下，各个科室之间的紧密配合至关重要。
只有通过共同努力和协作，才能最大程度地保障患者的安全和顺利手术的完成。
总结起来，这个麻醉科病例提醒我们在手术过程中可能出现意外情况，特别是心脏骤停时，需要医生们快速反应并采取适当的措施。
团队合作是确保患者安全的重要保障，在这个过程中，不同科室的医生需要紧密配合，互相支持。
因此，只有通过不断的病例讨论和经验总结，我们才能在麻醉科的工作中不断进步，为患者提供更好的医疗服务。
【结尾】通过对这个麻醉科病例的讨论，我们不仅加深了对手术中意外情况的认识，也体会到了团队合作的重要性。
围麻醉期25例心跳骤停的临床分析
围术期心跳骤停的原因分析——附24例报告吴新海屠伟峰郄文斌戴建强心跳骤停（cardiac arrest, CA）是指心脏因一过性急性原因突然丧失有效的排血功能而致循环和呼吸停顿的的临床死亡状态，是围术期最危重的急症之一，死亡率高。
本文将对1999年1月～2005年4月我院发生在围术期的24例CA进行回顾性分析，以总结经验，吸取教训。
1 资料和方法一般资料自1999年1月～2005年4月，总手术数为410301例，共发生CA 24例，其中急诊8981例，CA 9例。
男性12例，女性12例。
年龄最小为9岁，最大96岁。
ASA 分级：I级2例，II级6例，III级9例，IV级7例。
术前病情：合并有高血压者3例、休克3例、截瘫3例、昏迷5例、颅内高压3例、再次手术者2例。
CA时间发生于麻醉诱导后2例、插管后4例、术中16例、术后2例。
CA与外科手术择期手术15例、急诊9例；颅脑外科手术5例、骨科手术7例（其中3例全身多处骨折）、腹部手术9例、胸科手术2例、颅脑外伤复合多处骨折1例。
麻醉方法气管插管全麻15例、硬膜外2例、腰硬复合麻醉2例、硬膜外复合气管内插管全麻4例，其中1例硬膜外和1例臂丛阻滞病人术中改气管插管全麻。
2. 结果总的CA发生率为1:1720，其中急诊手术的CA发生率为1:898，远高于常规手术1:2308的CA发生率[?]。
ASAIII级以上占％；颅脑手术占％；骨科手术占％；腹部手术占％；胸科手术占％。
麻醉诱导及插管时占25％，手术时占％，术后占％；24例复苏成功19例（%），失败5例（%）；19例中13例恢复良好，3例合并有肺部感染、心衰和肾衰等并发症，康复后出院，3例成植物人（表1）。
3.讨论心跳骤停的原因CA分为原发性和次发性，原发性主要包括冠状动脉缺血、牵拉内脏引起的迷走反射、高钾血症导致的心拨停止，在临床上较为多见；而围术期发生的CA以次发性占多数，如急性呼吸道梗阻、快速大量的失血所致的CA。
【危机事件】围麻醉期突发大出血和失血性休克
【危机事件】围⿇醉期突发⼤出⾎和失⾎性休克围⿇醉期突发⼤出⾎和失⾎性休克⼀、围⿇醉期突发⼤出⾎和失⾎性休克的发⽣情况及危害急性⼤出⾎⼀般指短时间内出⾎量达到或超过800ml或总⾎量的 20%，⼤量失⾎引起休克称为失⾎性休克（hemorrhagic shock），失⾎后是否发⽣休克不仅取决于失⾎的量，还取决于失⾎的速度。
休克往往是在快速，⼤量（超过总⾎量的30%～35%）失⾎⽽⼜得不到及时补充的情况下发⽣的。
常见于外伤引起的⼼⾎管系统损伤、内脏破裂（肝、脾等）、消化性溃疡出⾎、⾷管曲张静脉破裂、产后⼤出⾎等。
同时围⿇醉期出现急性⼤出⾎和失⾎性休克对医务⼈员尤其是⿇醉医⽣及⼿术室护理⼈员有着巨⼤的挑战。
急性⼤出⾎和失⾎性休克的患者，临床表现为失⾎量⼤，病情危重，复杂多变，多数患者受伤情况不明确，⼜没有⾜够的时间做全⾯检查，因此需要⿇醉医⽣、⼿术医⽣及护理⼈员能迅速做出及时有效的反应及配合才能保证患者的⽣命安全。
主要临床表现早期（代偿期）为⾯⾊苍⽩、四肢湿冷、⼼动过速、脉压⼩、⾎压正常或下降、少尿等。
病情进⼀步发展，进⼊休克抑制期∶神志淡漠，意识模糊或昏迷，出冷汗，指端及⼝唇发绀，⾎压进⾏性下降，脉搏细速。
严重时⾎压测不出，尿少甚⾄⽆尿。
若⽪肤黏膜出现瘀斑或消化道出⾎，提⽰已经发展⾄弥散性⾎管内凝⾎阶段。
若出现进⾏性呼吸困难、发绀且.⼀般吸氧不能改善呼吸状态，则可能并发急性呼吸窘迫综合征。
围⿇醉期出现急性⼤出⾎和失⾎性休克时对患者的⽣命安危产⽣巨⼤的影响。
休克时，组织灌注减少，细胞发⽣⽆氧代谢，乳酸增⾼和代谢性酸中毒。
休克的发展有时相性，代偿期和失代偿期之间并⽆明确的标准。
⼀般来说，只要发现早，治疗及时，休克即较易逆转，否则将导致重要脏器功能衰竭，或因之造成死亡。
尤其是肾衰竭和脑功能受损，为患者及其家庭带来巨⼤痛苦和经济负担，也给社会带来极⼤的负担。
⼆、围⿇醉期突发⼤出⾎和失⾎性休克的原因分析1.患者术前有明确的严重的外出⾎或内出⾎，围⿇醉期出⾎量短期内持续增加，导致迅速出现的休克;患者有可能导致出⾎的基础病变，如⾷管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变等在围⿇醉期⾎管破裂导致⼤出⾎;患者有严重的⾎管病变，在围⿇醉期病变⾎管破裂出现急性⼤出⾎和失⾎性休克。
麻醉事故导致患者死亡的医疗纠纷案例分析
麻醉事故导致患者死亡的医疗纠纷案例分析案例描述：某医院一名患者因进行手术需要接受全麻，在手术中出现严重的麻醉事故，导致患者死亡。
家属因此提起诉讼，要求医院赔偿损失，并追究相关医护人员的责任。
1. 案情分析：本案中，患者在进行手术时接受全麻，然而在麻醉过程中发生了严重的麻醉事故，导致患者死亡。
麻醉事故的具体原因尚需进一步调查，但从案情描述来看，医护人员可能存在一定的责任。
2. 相关法律法规：在我国，医疗行为受到《中华人民共和国医疗事故责任法》的规范。
根据该法第三条、第十七条，医疗机构对医疗事故导致的患者损害承担赔偿责任，医务人员应当按照医疗行业的标准和技术规范提供医疗服务，并承担医疗事故责任。
3. 责任分析：医疗机构作为提供医疗服务的主体，对于患者的安全负有一定的责任。
全麻手术需要严格遵守手术操作规范和麻醉操作规范，确保患者的安全。
因此，在本案中，医院作为医疗机构应当承担责任，承担赔偿患者损失的责任。
另外，医务人员也应当按照医疗行业的标准和技术规范进行安全的麻醉操作。
如果麻醉事故是由于医务人员的操作失误或违反规范所导致，那么医务人员也应当承担相应的责任。
4. 法律适用：根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第三十七条的规定，患者或者其近亲属可以向人民法院提起诉讼，要求医疗机构赔偿损失。
因此，患者家属作为合法的起诉主体提起诉讼是合理合法的。
5. 解决方案：根据本案的情况，患者家属可以通过民事诉讼的方式要求医院赔偿损失。
他们可以提供证据证明医院存在管理缺陷，或者提供证据证明医务人员存在违规操作、操作失误等，导致麻醉事故发生。
对于医院而言，他们需要积极配合司法机关的调查，并承认自身存在的管理问题或医务人员操作失误。
在诉讼过程中，医院可以协商与患者家属，合理解决纠纷，给予合理的赔偿。
6. 结论：本案中，医院在进行手术时出现严重的麻醉事故，导致患者死亡。
医院作为医疗机构，应当承担赔偿责任。
在解决纠纷时，双方可以通过民事诉讼进行协商，以找到一种合理的解决方案。
麻醉意外及并发症(术中)宋运琴
一、定义
医疗差错：指虽有诊疗和操作上的错误， 但没有造成病人死亡、残废和功能障碍。
差错又分为一般差错和严重差错。无论
事故和差错，麻醉人员对不良后果都要承担
责任。
一、定义
麻醉意外：指麻醉和操作均按常规进行， 但由于药物的异常作用，或病人对麻醉药或 方法的特殊反应，或原有病理改变在常规麻 醉和手术刺激下恶化，以及仪器设备故障 （电刀，气管内外预防：
（1）熟悉椎管的有关解剖，熟练掌握各种入路的方 法，操作轻巧。 （2）一旦硬膜刺破，最好改用其它麻醉方法。 （3）对多次接受硬膜外阻滞者，硬膜外间隙可能粘 连，甚至闭锁，最好不选用硬膜外阻滞法。 （4）强调必须先注试验量（3-5ml),观察5分钟无脊 麻症状，再分次注药。试验量应选起效快的局麻药 （5）勿用过硬的硬膜外导管。
二、麻醉风险
医疗过程中，无论是内在风险，还是外在
风险，都与医务人员的责任心和技术水平密切相
关。麻醉科是高风险科室之一。当今高科技的应
用虽可大大提高麻醉的安全性，但也带来新的风
险：如新知识不足、经验缺乏、设备故障不会排
除等都会带来新的风险。
二、麻醉风险
1、麻醉风险的主要原因： 1）病人因素：手术年龄放宽；危重及急症病人增多；患 者并存疾病多；病人及家属对麻醉要求越来越高。 2）手术因素：手术范围扩大，复杂手术多，新手术的开 展日新月异（微创手术，脏器移植，术中核磁等）导致手术 创伤大、时间长、出血多、环境稳定性的维持难度增大。 3）麻醉因素： 麻药的有效性、快速性、难掌握性及其毒性均居医疗药 物之首。 创伤性的操作多：阻滞麻醉，动静脉穿刺，气管支气管 插管等。 病人的无意识性：其内环境稳定的维持完全依赖于麻醉 医生的责任心和管理水平。 麻醉机和监护设备故障：要求熟练掌握，并有排除故障 的应急措施的能力。
麻醉意外-病例讨论
提高麻醉安全的措施
1 2
建立完善的麻醉安全制度
制定和实施完善的麻醉安全制度，包括术前评估、 术中管理和术后随访等环节，确保麻醉过程的安 全和质量。
加强患者监测
在麻醉过程中加强对患者的监测，及时发现和处 理异常情况，防止意外事件的发生。
3
建立紧急处理流程
制定针对麻醉意外的紧急处理流程，确保在意外 发生时能够迅速、准确地采取有效措施，降低对 患者造成的伤害。麻醉过程01源自020304
麻醉方式：全身麻醉
麻醉诱导：使用丙泊酚、芬太 尼和罗库溴铵进行诱导
麻醉维持：使用七氟醚和瑞芬 太尼进行维持
术中监测：心电图、血压、血 氧饱和度、呼吸末二氧化碳等
监测手段均正常
02
麻醉意外情况
呼吸抑制
总结词
呼吸抑制是麻醉过程中常见的并发症，可能导致缺氧和 二氧化碳潴留，严重时可危及生命。
对麻醉意外的预防建议
严格遵守操作规程
确保在麻醉过程中严格遵守操作规程，包括麻醉药物的剂量、给 药方式以及监测设备的正确使用等。
提高麻醉医师的专业技能
定期对麻醉医师进行培训和考核，提高其专业技能和应对能力，以 减少麻醉意外的发生。
加强设备维护和更新
对麻醉设备进行定期维护和更新，确保设备的正常运行和可靠性， 降低因设备故障导致的麻醉意外风险。
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麻醉意外-病例讨论
目录
• 病例介绍 • 麻醉意外情况 • 病例分析 • 预防与应对措施 • 总结与建议
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三 01
年龄：65岁 02
性别：男 03
患者基本信息
体重
70kg
既往病史
医院麻醉过程中的意外与并发症处理规范
麻醉过程中的意外与并发症处理规范一、麻醉意外的原因和预防麻醉意外指的是，在进行麻醉期间，因为麻醉操作和药物特殊的影响，还有手术的不良刺激和病患本身的病理、生理变化等因素的影响，造成了一些预料之外的严重病情的出现和发生，甚至导致死亡。
1、麻醉意外1）麻醉意外的原因①临床操作的失误：对病情的误判，选择的麻醉方式不当，操作技术出现错误。
如气管导管由于意外进入食道，或者气管导管失误进入一侧的支气管内，没有进行严密的观察，造成了病情出现大的变化，从而延误了最佳的抢救时机。
②组织工作的大意失误：例如，安排缺少严格训练的不适当的工作人员施行麻醉的话，势必出现问题，所以训练有素的麻醉医师是必要的。
③器械等硬件设备的失误：比如，在没有基本的麻醉设备的情况下进行麻醉的话，麻醉器械部件出现失灵，或者接头开关出现错误的话，或者在缺乏必须的监测设备的情况下都会出现异常状况。
④难于避免的原因：患者出现恶性高热，或者药物过敏，肝肾功能严重受损等。
2）麻醉意外的防范①麻醉前对病情要有充分的了解和评估：麻醉医师不能只依据医生写的相关病历和体检报告、检查结果来判断，对于一些比较复杂的手术，必须亲自检查和询问患者的相关情况。
②询问的主要内容：主要包括患者从事的职业、婚孕史、手术史和麻醉史，有无过敏史、输血史和并发症等，有无心慌、气促等细节现象。
2、主要并发症的原因分析和预防应该进行术前讨论，确定麻醉方案，预测可能发生的意外和并发症，制定预防处理措施，以保证麻醉安全。
1）低血压①低血压的主要原因：强效的全身麻醉药均可抑制循环功能，椎管内麻醉阻滞平面过高、过广可造成循环掏，突出表现为低血压；患者在血容量不足或麻醉状态下改变体位，可使备耕血流动力学急剧改变。
②麻醉防治措施：术前访视病人，充分的术前准备，如有心脏病的，术前采用改善心功能措施以提高心脏代偿能力；纠正贫血，补充血容量，调整好水、电解质、酸碱平衡。
2)高血压①高血压的主要原因：麻醉过浅，镇痛不全；缺氧与二氧化碳蓄积；血容量急骤增加；升压药使用不当；患者本身因素：原发高血压、妊高征、肾或肾上腺的肿瘤。
麻醉科中的医疗事故案例分析
麻醉科中的医疗事故案例分析在医疗领域中，麻醉科作为重要的一环，承担着为患者提供安全、舒适的手术过程的责任。
然而，医疗事故时有发生，其中麻醉科也不例外。
本文将通过分析几起麻醉科中的医疗事故案例，探讨事故发生的原因及如何规避类似事件的再次发生。
案例一：患者在手术中出现麻醉药物过敏反应某医院的一名患者在接受手术时，突然出现呼吸困难、皮肤瘙痒等过敏反应。
经过急救处理，患者脱离生命危险，但术中中断导致手术延误。
经过调查，发现麻醉科医生在用药选择上出现了错误，未充分询问患者过敏史及做好相关准备工作。
鉴于此案例，麻醉科医生在患者手术前应详细了解患者过敏史，并在用药选择过程中慎重考虑患者的个体差异和药物反应。
此外，医护人员应加强对患者的术前评估和沟通，确保在手术过程中紧急情况得以及时处理。
案例二：手术麻醉误用药造成患者意识丧失一名患者在手术中突然出现异常情况，麻醉科医生错误使用了药物，导致患者意识丧失，情况危急。
虽然最终通过紧急处理挽救患者生命，但手术进程受到了不可逆的影响。
此案例提示麻醉科医生在使用药品时必须严格按照规定的剂量和使用方法进行，避免出现误用的情况。
同时，麻醉科团队需要建立起有效的协作机制，确保在突发情况下能够迅速做出正确决策。
案例三：手术室内设备故障引发麻醉事故某手术室内的麻醉设备发生故障，导致患者在手术中麻醉过程异常，医护人员未能及时发现问题，延误了处理时机。
虽然最终患者没有大碍，但事件造成了一定的恐慌和不良影响。
对于设备故障引发的麻醉事故，麻醉科医生需要加强对设备的定期检查和维护工作，确保设备处于良好状态。
同时，在手术过程中要时刻保持敏锐的观察力，一旦发现异常情况立即采取有效措施。
总结：通过以上案例的分析，我们可以看到麻醉科中的医疗事故往往与医护人员的疏忽大意、药品使用错误、设备故障等因素有关。
为了避免类似事件的再次发生，麻醉科工作者需要严格遵守操作规程，提高工作质量和效率。
同时，医疗机构应加强对医护人员的培训和监督，建立起完善的质控体系，共同维护患者的安全和健康。
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澳大利亚麻醉死亡率调查结果
60、70、80和90年代麻醉死亡率分别为： 1／0.55万、1／1万、1／2.6万和1/4万
麻醉死亡病例中，20％属低危病人
药物逾量 准备不足 选择错误 救治不力
1999年日本麻醉学会调查结果
774所医院（60.3%回答） 793,840例麻醉 术中心脏骤停发生率6.53/10,000 麻醉原因12%，术前并发症原因42.9% 术中病理心梗等22%，外科原因21.5%
麻醉后成了植物人
失误 作 操 本 基
防范与教训
非困难插管,过分自信,监测不力,后果严重
例1插管后未观察胸廊起伏,听呼吸音,发现太晚 例2插管后呼吸音可，多次确认无误，发现太晚
误入食道不易及早发现，因诱导过度供氧，缺氧发生迟 均无呼末CO2 监测
失误 作 操 本 基
防范与教训
过于自信“看清”声门，视觉偏差 尖端刚进声门，退喉镜时将导管带出
常 异 物 药
5、异丙酚麻醉异常现象
例2某女(61kg) ，人工流时 缓推异丙酚100mg+芬0.05mg (5min)。2min后出现恶心、躁 动、头后仰，四肢痉挛、牙关 紧闭呼吸暂停。面罩给氧、安 定和地米各10mg，1min后恢 复，术后无异常
常 异 物 药
异丙酚麻醉异常现象
例3 7(21kg)，全麻腮腺肿物切 除，静注异丙酚35mg时，SPO2 下降81%，给潘库溴铵1.5mg，面 罩给氧，SPO2上升87%，再给 异15mg，SPO2下降72%，心 率147/分， BP58/32,喉鸣及三凹 症，插管控制呼吸，喉水肿及全 身红斑。地米及抗过敏，6min 后SPO296%，术后无异常
臂丛
硬膜外麻醉
臂丛
局麻药中毒
无抢救设备和药品，麻醉机！！！
麻醉失误的原因(2) 血的教训
麻醉选择不当
时机不当：容量、酸碱电解质失衡未纠正 重要脏器功能障碍未改善、 心梗后6个月内择期手术 婴幼儿呼吸系统感染未控制
方法不当：严重休克病人行椎管内阻滞 疑有气管插管困难行快速诱导
药物不当：哮喘病人应用致组胺释放药 休克病人应用丙泊酚
� 延长诱导时，分次小剂量注射 � 提前预防，利多卡因或小剂量艾斯洛尔 � 诱导后一过性低BP，不急于处理，插管回升 � 复合用药维持麻醉平稳，切不可浅，增加应急
失误 作 操 本 基
4、颌外术后拔管后危象
例1 53岁，全麻下舌癌、口 底、颌颈联合根治及皮瓣移植， 诱导插管顺利，静吸麻醉平稳， 手术8h，术毕完全清醒拔 管，5min后吸气困难，三凹症， 青紫，托下颌、面罩无效，SPO2
优先消除意识 创造良好语言的手术环境
采取综合措施降低全麻知晓发生率
1089麻醉意外血的教训
血的教训
原因
例数
查房不实 223 经验不足 409 处理不力 131 人为失误 106 不可预知 220
百分比%
20.5 37.6 12.1 9.7 20.1
血的教训
麻醉失误的原因(1)
麻醉准备不充分 条件不具备：
全年有数万例病人要遭遇到全麻知晓伤害
晓 知 麻 全
启示与教训
�全麻知晓的原因
术中全麻深度浅 术中全麻深度的连续性不够 全麻期间相对浅镇静、深镇痛和深肌松 缺乏监测全麻深度的客观指标
晓 知 麻 全
启示与教训
全麻知晓的预防和处理
合理的术前用药 足够的诱导剂量
西安维医持院稳定就的有麻醉因深知度晓而发生医纠纷
重新插管,充分供氧,阿托 品、副肾、地米、1h 死亡
失误 作 操 本 基
气管导管误入食道
例2，62岁，胃切除，全麻下插 管顺利，呼吸音可，5min后BP 65/45,P50/分，阿托品、麻黄素、 地米、异丙肾 、反复用药无效, P9次/分,BP为0.提出误入食道,果 然声门大开,重新插入,约1min BP90/60,P153/分
判断指标:
目视、听诊、呼末CO2
千万不能过分自信,草介人命,责任重于泰山
失误 作 操 本 基
3、老年人麻醉意外教训
例1，69岁，阑尾切除，高冠 心16年，长期服多种降压药，BP 140/90。硬外差，切皮时痛，BP 波动210-190/130-112,强化+局 麻下完成手术。术中BP一直很 高，未控制，术毕神志不清，浅 昏迷，口右偏，左肢瘫痪，CT脑 出血
用人不当：………..
麻醉失误的原因(3) 血的教训
麻醉操作失误
气管插管误入食道，一侧支气管 硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔
广泛硬膜下阻滞或全脊麻 局麻药注入血管中毒 臂丛阻滞致全脊麻 手术因素――反射、气栓、脂肪栓 操作损伤：牙齿、脊神经
麻醉失误的原因(4) 血的教训
学理论，实践、千变万化现象和意外吸取经验
失误 作 操 本 基
1、插管导致损伤
例1，全麻颈部肿瘤切除，常
规快诱导，置喉镜发现张口
小，头后仰差，声门无法显
示，反复试插失败。面罩阻力
大，紫绀，SPO2降
至75%，HR152/分，口内新鲜
出血，软腭3cm撕裂伤
择期盲探插管成功
失误 作 操 本 基
1、插管导致损伤
�例2，插管时已发现声门有一肿物，应 请专科会诊或切除，或术后气管切开，虽 告之，但未采取有效措施
人命关天，关键时应坚持原则
常 异 物 药
5、异丙酚麻醉异常现象
例1 某女(59kg)，人流时 缓推异丙酚160mg(6min), 出现面色潮红及荨麻疹， 心率与血压正常，应用地 米、葡萄糖酸钙静注后好 转，无异常
为73口%咽腔弥漫水肿，插管失败，死亡
失误 作 操 本 基
胆囊术后拔管危象
例2 53岁，全麻醉下胆囊切除，插管时发现声门 处有一带蒂（23cm)肿物，移动后插入导管，术中 顺利，术毕清醒，VT 400ml,自主呼吸SPO2为98%， 拔管后“打鼾”三凹症，托下颌好转，口唇发绀，面 罩阻力大
失误 作 操 本 基
防范与教训
喉镜进出口腔基本原则:
镜柄先贴近胸壁,镜片紧贴舌体曲度延伸 显露声门并非用力越大越好,注意腕力 保护门齿,不以门齿为力支点
失误 作 操 本 基
2、导管误入食道
例1，45岁，子宫肌瘤,硬外肌 松差改全麻,常规诱导,声门显露 好,插管顺利,10分钟时,血暗,BP 为0,副肾、多巴胺、心外按压、 呼吸音无,怀疑进食道
医疗安全
并
不
安
全
二十一世纪全球医学界关注的焦点！
美国医学研究所估计
98,000/ 年死于医疗失误 4%住院病人经历1次医疗差错 麻醉原因占一定比例
美国高度围术期麻醉安全
成立麻醉安全和管理委员会 增加麻醉安全研究基金
召开病麻人醉安安全全国是际麻国醉内永研恒讨的会主题
不断更新麻醉操指南与标准 建立麻醉失误报告体系
陕西麻醉 学会
围术期麻醉意外分析及典型案例
Analysis of Anesthesia Accident and Typical Case
徐礼鲜 第四军医大学口腔医院
我们身边的麻醉意外
麻醉意外缺氧性脑病 麻醉意外脑萎缩
麻醉意外至残
麻醉意外至死 麻醉意外至昏谜 人流麻醉意外死亡
医学界的重点问题
手
术
次日查房，讲述摘除眼球情况，开睑器开眼后，看 到无影灯非常亮，医生脸清楚，10min后突然一黑什 么也看不到（摘掉眼球），真程度令人惊讶
得知肿瘤，失去信心，不久离开人世
晓 知 麻 全
全麻知晓的危害
例2 某男，全麻结肠癌切除，硫、芬、潘诱导插管顺利,普 卡复合液和安氟醚。开腹时心率121/分，血压187/105,考虑 加深麻醉，术后清醒回病房
多次插管失败，死亡
失误 作 操 本 基
启示与教训
�口腔手术拔管前，注意再梗阻，如填塞纱条、明 胶海绵、修复组织、创口水肿、破碎组织及分泌 物均导致梗阻
拔管前,专填塞纱条、评估再梗阻可能，梗阻后， 积极寻找原因，同时托下颌，口 咽导管，面罩给 氧，必要时插管或切开
失误 作 操 本 基
启示与教训
年人麻醉 老
防范与教训
心衰和肺水肿原因：
�插管易诱发心律失常和高血压，心衰和肺水肿 �高BP诱导后下降，用升压药，在高BP基础上插
管，BP急剧上升和心率快，心耗氧增加，诱发心律 失常，又因麻醉浅，切皮加重心肌耗氧，最终致心 衰与肺水肿
年人麻醉 老
防范与教训
�高冠心，维持诱导期间血流动力学平稳十分重要
年人麻醉 老ຫໍສະໝຸດ 防范与教训 高血压控制不力，应急诱发脑出血（常见） 硬外和局麻不好，血压升高未控制脑出血
教训：高血压术前应调整近正常，术中麻醉完善， 硬外不佳及早改全麻，不可勉强
小手术不等于小麻醉
年人麻醉 老
老年人麻醉意外教训
例4，73岁， 全麻胆囊切除，高冠心20 年，BP170/100。常规诱导（硫、司、氟芬） 后BP80/50，麻15mg，多2mg，BP回升160/100，插管 后BP200/120，伴室速，给利、心律平后恢复， BP160/100，切皮时BP180/120，再室速， BP 80/50， 给肾、多、阿10分后恢复，HR120次/分，吸阻力大， 湿罗音，粉红泡沫痰，给吗啡、速尿和正压通气，8h 后好转
死亡率评价临床麻醉工作的重要指标
麻醉意外易发因素
诱导期
恢复期
急诊病人 特殊病人
50年代
医疗责任心
科室整体水平（设备、管理、素质）
何为麻醉意外、教训？
意外是指临床麻醉中因主、客、
人为或非人为因素所致不良后果 教训从意外中得到应该引以为戒 东西，告戒以后如何避免
从战争中学 习战争!!
例2，38岁，全麻下右下肺肿 瘤切除，硫、芬和司诱导，置 喉镜见声门1/5，用力后有落空 感和响声，由高资医生顺利插 入导管