表4家长知情同意书模板(窝沟封闭)
窝沟封闭结果通知书
结果通知书模板（窝沟封闭）
尊敬的家长同志：
您孩子的四颗第一恒磨牙（“六龄牙”）中，有颗已经进行了窝沟封闭，还有颗牙齿因为①龋齿②未完全萌出③已封闭④已补牙⑤浅窝沟等原因未能进行窝沟封闭。
注意事项特此告知如下:
一、已经做了窝沟封闭的牙齿，请您于3个月后带孩子前来复查，若发现有封闭剂脱落，可以免费进行重新封闭。
二、患有龋齿的儿童,建议您带孩子尽早到正规的口腔医疗机构接受治疗,否则,龋齿的进一步发展会增加治疗的难度和复杂性,给孩子治疗带来更大痛苦,增加经济负担。
三、其他措施：虽然对萌出的六龄牙进行窝沟封闭可以最大程度预防牙齿咬合面窝沟部位龋齿的发生，但请您仍需督促您的孩子少吃甜食、正确刷牙、定期口腔健康检查，这样才能有效地预防龋齿。
医生签名:
医院
年月日。
学生夏令营住宿家长知情同意书
学生夏令营住宿家长知情同意书
本知情同意书是为了确保学生参加夏令营期间住宿安全，保证学生和家长之间的权益，特此制定。
学生信息
- 学生姓名：
- 出生日期：
- 性别：
- 联系
- 家庭地址：
- 监护人姓名：
- 监护人联系
夏令营信息
- 夏令营名称：
- 夏令营日期：
- 夏令营地点：
住宿安排
- 住宿起止日期：
- 住宿场所：
- 住宿安排详情：
知情同意内容
1. 我同意让上述学生参加夏令营并住宿在指定的场所。
2. 我了解并同意夏令营期间可能存在的风险和责任，并愿意承担必要的责任。
3. 我同意学生服从夏令营的组织安排和管理规定。
4. 我了解夏令营期间学生的行为可能会受到监督和约束，我会配合夏令营组织的管理和指导。
5. 我同意提供紧急联系人的信息，以便夏令营组织在紧急情况下与我联系。
6. 我了解在紧急情况下，夏令营组织有权采取必要的措施，包括送医治疗，我会全力配合并支付相关费用。
7. 若学生在夏令营期间发生疾病、伤害或其他不可预见的事件，我同意夏令营组织按照情况采取适当的处置和通知我。
8. 我同意在夏令营期间学生的照片、视频等相关素材可能会被
用于夏令营的宣传和推广活动。
签署
学生监护人（签名）：_____________________
日期：_____________________
此为学生夏令营住宿家长知情同意书，双方应严格遵守其中的
规定和约定。
如有违反，将承担相应的责任和后果。
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家长知情同意书
家长知情同意书家长知情同意书（一）学院领导：我是贵院班同学的家长，我的孩子将于月日参加班级自发组织到的旅游，我已知晓并同意孩子参加本次活动。
我承诺在出游前对孩子进行相关安全教育、督促孩子购买保险。
在孩子出游期间与孩子保持密切联系，确保了解其最新的情况，并做好与学校老师的沟通。
家长签名：联系电话：年月日家长知情同意书（二）尊敬的各位儿童家长您好！儿童健康管理是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，是政府为了提高儿童健康水平的重大举措。
健康管理对于儿童来说主要是进行预防疾病，能通过全方面的管理让孩子拥有更健康的体魄和高质量的生活。
同“教育要从娃娃抓起”的理念一样，如果没有健康，其他一切都成为空谈。
现代社会的生活环境复杂，尤其对于儿童来说，如果能够从小就进行健康管理，尽早了解孩子在健康方面的隐患，及如何去规避、改善，就能达到避免或延缓疾病发生的风险。
让孩子拥有更好的健康体魄、为美好的人生奠定坚实的基础。
根据我院对辖区内居住的0—6岁儿童健康管理服务规范，具体内容如下：1、新生儿出院后一周内，医务人员到新生儿家中进行家庭访视，同时进行产后访视。
记录出生时体重、身长、进行体格检查，同时建立《0—6岁儿童保健手册》。
()如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。
2、新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇医院进行随访。
对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。
3、满月后的随访服务在乡镇卫生院进行。
时间分别在3、6、9、12、18、24、30、36、月龄时，共8次。
服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养，进行体格检查，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、常见疾病防治等健康指导。
在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症。
若无，体验结束后接受疫苗接种。
4、为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。
散居儿童的健康管理服务在乡镇卫生院进行。
集体儿童可在托幼机构进行。
服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估。
家长知情同意书模板,供参考
家长知情同意书（模板，供参考）
本人，是武汉大学信息管理学院年级专业同学（学号；身份证号：）的（父亲/母亲），省市（县、区）人，孩子目前居住于（具体到社区或村，或寝室楼栋）。
目前，我们家长都已经仔细阅读、完全知晓学校学校《关于2021年中秋节、国庆节放假的通知》、《关于2021年中秋节、国庆节期间教学安排调整的通知》与《信息管理学院关于做好2021年国庆节中秋节期间学生安全管理工作的通知》等文件通知，知情并同意（学生姓名）因而提出的请假离校申请，离校目的地为省（区、市）市（县、区）县（区）乡（镇、街道），离校目的地疫情防控等级为（低/中/高）风险地区。
为确保生命安全和平安健康，我们家长将认真做好学生的安全教育，履行对学生的疫情防控、人身财产安全、消防安全、交通出行安全和汛期安全等的监护责任，坚持督促其严格遵守国家法律法规、疫情防控政策，严格执行学校关于学生管理的各项规章制度；坚持定期与学生联系，如遇特殊情况，第一时间报告学院，并积极配合处理。
家长姓名：
与学生关系：
家长身份证号：
联系电话：
年月日。
家长知情同意书
知情同意书的撰写要求总体要求：1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；语句短小精炼，避免长句。
2.科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致，且与方案要求相一致。
3.避免使用英文词汇或首字母缩写的词汇。
4.从英文翻译过来的知情同意书应语句通俗易懂，且保持与原文内容的一致性。
5.尽量使用陈述句，人称代词应明确身份。
6.避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言。
7.参加研究的志愿者应称为“受试者”，不称“病人”或“患者”。
8.知情同意书页眉和页脚请注明：知情同意书版本号和版本日期；第X页，共X页。
9.模板中划线部分为提示语，请根据研究具体情况和特点参照提示内容进行描述；撰写过程中，不鼓励照搬模版原文，模版中有些内容并不适用于您的研究，请根据将进行的研究特点，用易于受试者理解的方式撰写。
知情同意书模板受试者（家长）须知尊敬的女士/先生：我们将要开展一项XXX临床试验（研究题目），您可能符合该项试验的入组条件，因此，我们邀请您参加该项试验，该试验的申办方是××，主要研究者是××，本中心的主要研究者是××。
本份知情同意书将向您介绍该试验的目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不便或不适和试验主要事项，同时也向您介绍可供您选择的其他治疗方法以及您有在任何时候退出研究的权利。
请您仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
本份知情同意书可能包含一些您不理解的词语或信息，请一定咨询您的研究医生，您将得到回答直到您满意。
做决定前，您可以将未签字的知情同意书带回家考虑或与您的家人、朋友或任何您选择的对象商量。
如果您决定参加本研究，请您在这份知情同意书上签名和签署日期。
您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。
1.试验背景说明：（1）. 简要描述该试验所涉及的目标疾病及其标准治疗方法，试验药物的基本信息和国内、国外试验进展――语言要求通俗易懂。
家长知情同意书
家长知情同意书（家长放弃送医样本）我是×××学校×××学院×××级学生×××同学的家长，今天接到学院×××老师的电话，告知我的孩子×××近一周以来，出现明显的行为异常，自杀未遂（具体症状）。
经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在进一步自杀的可能。
经过×××医院精神科医生诊断，孩子罹患了抑×××心理疾病，需要休息×××周。
学校为了保障其生命安全，并得到及时治疗，要求学生立即离开学校回家休息。
但是据我们观察，我们尚不觉得问题那么严重，不同意孩子立即离校，希望他用一周时间安排好他的学习生活。
我们是孩子的监护人，我们承担孩子不及时离校可能带来的所有后果。
我们感谢×××学校×××学院的老师为孩子所做的工作!家长签名×××年×月×日家长知情同意书（家长授权样本）我是×××学校×××学院×××级学生×××同学的家长，今天接到学院×××老师的电话，告知我的孩子×××近一周以来，出现明显的行为异常，经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在自杀的可能。
为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神科专科医院确诊。
因为路途遥远（工作繁忙，经济困难…）,我无法及时赶到学校。
因此特授权×××学校×××学院替我行使监护责任，将其送至精神科专科医院确诊，如果×××同学不愿意求治，学校可以强制护送其去医院。
2021开学家长(学生)知情同意书
附件6
家长（学生）知情同意书
1.本人知晓高新区一中返校流程。
对乘车、途中安全、注意事项等要求及规定，如因个人原因，没有按规定和要求去做而造成后果，本人愿意独自承担。
2.本人知悉高新区一中返校后就餐管理办法。
自觉遵守就餐管理制度，因个人因素没有自觉遵守学校制度而造成后果，本人愿意独自承担。
3.本人知道高新区一中返校后班级管理、体温检测、学习计划等各项规章制度。
因学生没有自觉遵守制度而造成后果，本人愿意独自承担。
4.本人熟悉高新区一中宿舍管理办法。
因学生没有自觉遵守管理办法而造成的后果，本人愿意独自承担。
5.本人熟悉高新区一中日常管理规定、安全事项（戴口罩、勤洗手、用水、用电、防火等）。
因学生没有自觉遵守以上要求而造成的后果，本人愿意独自承担。
作为家长，我们明确知晓特殊时期不可预知因素，同意自己和学生愿意承担开学后相应风险。
在校期间因不可预知因素或个人原因所造成后果均由学生本人承担。
学生签字：
家长签字：
2020年月日。
夏令营家长知情同意书表格
夏令营家长知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对参加夏令营活动表达兴趣，并给予信任。
为确保孩子们的安全和提供更好的服务，我们需要您的明确同意和理解。
请您阅读以下内容，并在同意参与夏令营活动前，签署本同意书。
孩子信息：-孩子姓名：-出生日期：-家庭地址：-家长/监护人姓名：-联系电话：夏令营活动信息：-活动名称：-活动日期：-活动地点：我作为孩子的法定监护人，已经了解并同意以下事项：1. 健康状况和医疗问题：我确认孩子目前身体健康，没有患有任何严重的疾病或传染病。
我会提供准确的个人健康信息，并在必要时及时告知组织方任何医疗问题或特殊需求。
2. 活动参与和责任：我同意孩子参加夏令营活动，并理解其中可能存在一定的风险。
我承担对孩子参与活动的决定和后果的责任，并同意不将责任归咎于活动组织方和工作人员。
3. 活动安全与保护：我同意遵守夏令营的规定和要求，确保孩子参与活动期间的安全。
我将配合夏令营组织方的安全措施，并尊重工作人员的决策和指导。
4. 信息使用和发布：我同意夏令营组织方在活动期间拍摄、录制和发布孩子参与活动的照片、视频和其他相关资料。
这些资料可能会用于宣传、推广或其他合法目的。
5. 紧急情况：我同意在紧急情况下，夏令营组织方有权采取必要的医疗措施，并联系紧急联系人。
我会提供准确的联系方式，并及时更新。
我确认已经充分阅读并理解本知情同意书的内容，并同意孩子参加夏令营活动。
我将尽最大努力配合和支持活动的顺利进行。
家长/监护人签名：______________________日期：______________________孩子姓名：______________________注：请将填写完成的同意书交回给夏令营组织方作为参与活动的准入凭证。
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家长告知书
您好！
口腔疾病患病率高特别是龋病已经成为严重危害广大群众身体健康和生活质量的重要公共卫生问题。
现北京市通州区开展儿童口腔疾病的综合防治项目，目的在于帮助儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况，预防龋齿，促进口腔健康和全身健康。
什么是窝沟封闭？窝沟封闭是用一种合成的有机高分子树脂材料，涂在牙齿咬合面的窝沟内，材料硬固后，可长期保留在窝沟中，隔绝了食物和细菌进入窝沟内从而阻碍龋齿（虫牙）的发生。
它是预防龋齿最安全、最科学、最有效的方法之一。
我们主要针对在口腔中起最重要作用而又最易患龋齿的第一恒磨牙实施窝沟封闭。
按项目要求，秉承“预防为主，防治结合，并按照“自愿参与”的原则，我们将为您的孩子免费实施窝沟封闭。
窝沟封闭实施地点为徐辛庄卫生院。
请家长与孩子来徐辛庄卫生院口腔科进行项目操作。
（必须携带学籍卡）孩子是祖国的未来，为了使他们能更加健康地成长，让每位孩子都拥有一副健康、洁白、整齐的牙齿，不仅是我们口腔医生的愿望，也是每位家长的希望，为了这一共同的目标让我们携起手来共同努力吧！
最后，对于您给予我们工作的理解和支持表示衷心的感谢！
地点：徐辛庄卫生院-口腔科
温馨提示：1.必须携带学籍卡！
2.即日起至2016年10月前
3.此项目直接到口腔门诊就诊，无需挂号
徐辛庄卫生院
窝沟封闭知情同意书
亲爱的家长：
您好！中西部地区儿童口腔疾病综合干预试点项目是由中央财政投入专项资金，目的是帮助中西部地区儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况。
该项目由省口腔医院承担并在我市部分学校开展。
目前我们已为您的孩子进行了口腔检查和口腔知识宣教，并将为您的孩子的第一恒磨牙免费实施窝沟封闭，此为预防龋齿最安全、科学、有效的方法。
同意与否，请您认真填写回执单，交与班主任老师。
为了节省您宝贵的时间及孩子的安全，我们将在实施窝沟封闭。
对于您给予我们工作的理解与支持表示衷心的感谢！
回执单
学校：班级：学生姓名：出生年月日：
家长联系电话：
是否同意做窝沟封闭（在括弧内打√）：
同意（）不同意（）
家长签名
附件3：
结果通知书
尊敬的家长同志：
您孩子的四颗第一恒磨牙（“六龄牙”）中，有颗已经进行了窝沟封闭，还有颗六龄牙因为①龋齿②未完全萌出③已封闭④已补牙⑤浅窝沟等原因未能进行窝沟封闭。
注意事项特此告知如下:
一、已经做了窝沟封闭的牙齿，请您于3个月后带孩子前来复查，若发现有封闭剂脱落，可以免费进行重新封闭。
二、患有龋齿的儿童,建议您带孩子尽早到正规的口腔医疗机构接受治疗,否则,龋齿的进一步发展会增加治疗的难度和复杂性,给孩子治疗带来更大痛苦,增加经济负担。
三、其他措施：虽然对萌出的六龄牙进行窝沟封闭可以最大程度预防牙齿咬合面窝沟部位龋齿的发生，但请您仍需督促您的孩子少吃甜食、正确刷牙、定期口腔健康检查，这样才能有效地预防龋齿。
医生签名:
××××××医院
年月日
附件4
项目工作简报内容提纲
一、前期简报（每年项目启动后第1个月）主要内容包括：项目县、区、市方案制定、下发情况，组织机构成立情况，与相关部门协调情况，各级各类项目人员培训情况（包括时间、人数、形式、内容、效果等），承担项目医疗卫生机构选择情况（包括每个县选择的机构数、分布、人力情况、服务能力等），
二、中、后期简报（每年项目启动后第2-8个月）主要内容包括：健康教育的宣传发动情况（包括对象、频次、方式、覆盖面等），经费情况（包括各级财政经费配套、到位情况等），发现的问题。
口腔健康检查和窝沟封闭开展情况（包括开始时间、已完成人数等），督导情况（包括时间、次数、效果、问题），数据中心使用情况（包括问题、录入情况等），发现的问题。
四、日常活动简报每季一期（项目执行过程中）：主要内容包括：项目活动中的经验和好的做法、涌现出的先进人物和先进事例等。
教育部门和学校等合作单位提供的项目工作报道和评价。
受益人群对项目工作的反映和评价等。