移植后患者侵袭性真菌感染和管着管理(SOT)
肾移植术后侵袭性真菌感染及危险因素分析
肾移植术后侵袭性真菌感染及危险因素分析发表时间：2016-03-10T15:21:32.700Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：李阳波１杨春霞１许亚宏２卢奕２贾志刚２罗顺文２郭[导读] １．四川大学华西公共卫生学院四川成都６１００４１;２．解放军第４５２医院肾移植科四川成肾移植是治疗晚期尿毒症的有效手段,但肾移植后的各种感染问题仍然是困扰移植后患者长期生存的主要问题之一[１,２].李阳波１杨春霞１许亚宏２卢奕２贾志刚２罗顺文２郭瑜２１．四川大学华西公共卫生学院四川成都６１００４１;２．解放军第４５２医院肾移植科四川成都６１００２１【摘要】目的研究肾移植术后侵袭性真菌感染(IFI)危险因素.方法分析５５例同种异体肾移植手术后并发IFI患者临床资料.结果肾移植术后IFI 与甲泼尼龙、单克隆抗体及多克隆抗体治疗呈正相关,持续性基础免疫抑制剂的使用是继发IFI的独立危险因素.结论术后定期对免疫抑制剂血药浓度监测并及时调整药物口服剂量可降低IFI发生率. 【关键词】同种异体肾移植;侵袭性真菌;抗排斥;免疫诱导;【Abstract】Objectivetostudythekidneytransplantationinvasivefungalinfections(IFI)riskfactors?? Methodstoanalyze５５casesofallograftrenaltransplantaＧtionsurgeryconcurrentIFIpatientsclinicaldata??ResultsIFIafterrenaltransplantationandprednisolone,monoclonalantibodyandpolyclonalantibodytherapywerepositivelycorrelated,continuousbasistheuseofimm ConclusionpostoperativeregularlyontheimmuneinhibitorsblooddrugconcentrationmonitoringandtimelyadjustmentofdrugoraldosagecanreducetheincidenceofIF 【中图分类号】R６９９．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０９９５－０１肾移植是治疗晚期尿毒症的有效手段,但肾移植后的各种感染问题仍然是困扰移植后患者长期生存的主要问题之一[１,２].现笔者回顾性分析５５例同种异体肾移植术后IFI患者临床资料,以探讨肾移植术后IFI的发病情况及相关危险因素分析.１资料与方法１??１临床一般资料搜集２０１２年３月~２０１５年５月在解放军第４５２医院肾移植科行同种异肾移植术术后继发IFI５５例患者临床资料.按照免疫方案分为三组:甲泼尼龙＋基础三联免疫抑制剂(钙调磷酸类、酚霉酸、激素)组、甲泼尼龙＋单克隆抗体(如巴利昔单抗)＋基础三联免疫抑制组、甲泼尼龙＋多克隆抗体(如兔抗人胸腺免疫球蛋白＋基础三联免疫抑制组.入组病例男３５例,女２０例,年龄３７??５±２(２２~４７)岁,均为初次肾移植.其中尸肾２１例,亲属供肾３４例(其中父母→子女２０例,妻→夫８例,直系兄弟姊妹间６例).术前诊断为慢性肾小球肾炎４６例,IgA 肾病２例,肾病综合征５例,病因不明２例.同时随机抽取肾移植术后未发生侵袭性真菌感染的５０例患者作为对照组,比较两组患者的基本资料. 表１肾移植术后侵袭性真菌感染的危险因素分析１??２术前免疫诱导、术后免疫抑制方案及预防性抗真菌药物使用情况５５例患者常规术中开放血液循环前给予甲泼尼龙１??０g静推及术后连续三日每日再给予甲泼尼龙冲０??３~０??５g充击抗排斥治疗,其中２１例尸肾受者、７例亲体供肾血型不符合受者和８例夫妻间供肾均术前２小时起给予多克隆抗体免疫诱导,５０mg/日,连续７~１０日,另有１２例术前及术后第四天分别使用巴利昔单抗２０mg诱导,６例患者未进行免疫诱导.患者均按照公斤体重给予免疫抑制剂,其中４８例受者应用FK５０６＋MMF＋Pred,７例受者应用CsA＋MMF＋Pred,术后均根据血药浓度调整免疫抑制剂剂量.５５例患者中有３例于围手术期曾使用１周米开明预防真菌感染治疗.１??３侵袭性真菌病原学检查明确病原诊断:分析患者病程、临床症状及体征、特殊检查等,初步判断感染性质疾病,完善辅助检查:三大常规、血液培养、尿液培养、１,３－β－D 葡聚糖测定、外周T 淋巴细胞计数、生化指标、胸部CT 影像学表现.主要特殊检查包括纤支镜肺泡灌洗液、CT 定位下肺活组织穿刺病理检查(由病理科工作人员展开检查,对切片有无真菌感染加以判断),发现真菌或菌丝,尿液培养酵母菌阳性、念珠菌阳性. １??４统计学方法以SPSS１８??０分析数据,正态分布计量资料以均数±标准差表示并行方差分析,否则采用秩和检验;计数资料对比行x２检验.P 值＜０??０５为有统计学意义.２结果２??１病原学诊断:①定位:上呼吸道感染１０例,下呼吸道感染３２例,泌尿道感染５例,另有８例部位不明确.②定性:痰培养结果为白色念珠菌１３例,血培养结果为弯假丝菌母１例,白色念珠菌２例,纤支镜肺泡灌洗液培养结果菌丝５例,腹腔灌洗液培养菌丝２例.５５例患者中确诊８例,临床诊断２０例,拟诊２７例. ２??２免疫诱导与免疫抑制剂相关危险因素分析统计学分析结果显示,甲强龙、单克隆抗体、多克隆抗体的使用是术后发生侵袭性真菌感染的危险因素, 而常规持续性服用基础三联免疫抑制剂是IFI的独立危险因素,免疫抑制过度与IFI有显著正相关性(P＜０??０５),围手术期预防性抗真菌治疗可能对IFI具有保护作用(表１). ２??３非免疫因素相关危险因素分析本组患者性别、年龄、职业、移植肾功能延迟恢复与术后发生侵袭性真菌感染无相关性(P＞０??０５).３讨论肾移植术后继发IFI早期症状多无特异性,笔者认为通过总结肾移植术后感染性疾病的特征,针对患者术前及术后免疫抑制方案和疑似发生感染时间截点,作为初步判断感染类型及大致感染源的方向标,早期积极、包围性、针对性使用抗菌素为系统性检查进一步明确病原赢得宝贵的时间[３]. 本组患者的感染定位诊断率较高,这可能与近５年来我院侵袭性真菌的相关实验室检查、肺泡灌洗培养、活组织病理诊断等技术的广泛开展有关.随着近１０余年来新型免疫抑制剂如他克莫司、新山地明、骁悉等广泛应用于肾移植术后抗排斥治疗,高效的免疫抑制作用降低急性排斥反应的发生率、提高了人/肾存活率,但同时也大大增加了各种感染的风险.本组研究中:反复使用甲强龙冲击抗急性排斥与单次、足疗程使用单克隆抗体或多克隆抗体免疫诱导治疗患者在发生侵袭性真菌感染的风险上无显著性差异(P＜０??０５),而反在复多次使用甲强龙冲击抗排斥后发生各类感染的风险较常规使用者有明显差异(P＞０??０５),这表明:大剂量甲强龙、单克隆抗体或多克隆抗体的使用是术后发生侵袭性真菌感染的危险因素.而即使同类型抗排斥方案患者术后发生IFI的情况亦不尽相同,这表明IFI可能与医疗技术因素、环境因素及特殊危险因素有关,但本研究中无直接相关证据.综上所述,肾移植术后IFI的发生与持续接受免疫抑制治疗有关,且与使用大剂量甲强龙、单克隆抗体及多克隆抗体免疫诱导与否有着密切的联系. 术后定期对免疫抑制剂血药浓度监测并及时调整药物口服剂量,可防止免疫过度,可降低IFI的发生率. 表２真菌感染患者与对照组患者基本资料比较参考文献[１] SiaIG,PayaCV??Infectiouscomplicationsfollowingrenaltransplantation [J]??SurgClinNorthAm,１９９８,７８(１):９５－１１２?? [２] 唐雅望,张玉海,贾宝祥等?? 肾移植２２００例次临床分析[J]?? 中华医学杂志,２００１,１８(２):２０－２３?? [３] 闵志廉,朱有华,何长民等?? 尸体肾移植１０１１例次的临床报告[J]?? 第二军医大学学报,１９９４,１５(５):４０１－４０６。
中国实体器官移植受者侵袭性真菌病临床诊治指南(最全版)
中国实体器官移植受者侵袭性真菌病临床诊治指南(最全版)一、前言侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病[1]。
在实体器官移植(solid organ transplant，SOT)受者中，IFD已成为致病和死亡的重要原因[2]。
2009年，中华医学会器官移植学分会结合我国移植受者的临床特点，参考国内外相关指南，制订了《实体器官移植患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南》[3,4]。
近年来，随着诊断和治疗水平不断提高，在SOT受者的IFD预防、评估和治疗方面，均取得巨大进步。
然而由于新型免疫抑制剂及更新的预防策略的应用，SOT后真菌感染模式已发生显著变化[2]，真菌的耐药性出现，标准化抗真菌治疗效果不明显，大大增加了临床治疗难度，严重影响了IFD患者的预后[5]。
因此，中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会结合更新的国内外临床证据，并参考2013年中国侵袭性真菌感染工作组的《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第四次修订版)》[1]、美国感染学会(IDSA)2016年《念珠菌感染临床实践指南》[6]、2010年《隐球菌感染临床实践指南》[7]、2008年《曲霉菌感染临床实践指南》[8]、2014年欧洲临床微生物与感染性疾病学会《实体器官移植受者中侵袭性真菌感染》[9]、2008年欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组/美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/MSG)《侵袭性真菌病修订定义》[10]等文件，对2009年版《实体器官移植患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南》进行修订，以期为实体器官移植和相关学科的同道提供帮助。
在本版指南中，"侵袭性真菌病"的概念代替了此前的"侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)"。
解读《实体器官移植患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南》
升， 已成 为器 官移 植受 者 主要 死 亡原 因之 一 。 国
内外 学术 组织 相继颁 布或 修 订 了 ＩＩ 治 指南 或 专 Ｆ诊 家共 识 。针对 实 体 器 官 移 植 患 者 ＩＩ的 高危 因 素 ， Ｆ 《 指南 》 着重 强调 以下 特点 ： （） １ 受者 免疫 抑制 过 度 因素 。在 实 体器 官 移植
Ｔ ａ ｓｌｎ ｔ ｎ ｚ Ｕ Ｙｕ ｈａ ｒａ ｒｎｐａｔ ｉ ｎｔｕ ｆＰ ｒｎｐａ ｔ ｉ Ｈ ｏ — ．Ｏｇ ｎ Ｔａｓｌｎ ｔ ｎ Ｉ ｉｔ ｏ ａ ｏ ａ ａ ｏ ｓ ｔｅ
Ｓ ｃ ｎ ｌ ａ ｙ Ｍｅ ｉａ ｎ ｖ ｒｉ ｅｏ ｄ Ｍｉ ｔｒ ｄ ｃ ｌＵ ｉ ｓｔ ｉ ｅ ｙ．Ｓ ａ ｇ ａ ０ ｈｎ ｈ ｉ （ ２ ．Ｃ ｉａ ｎ
【 关键词 】 解读 ； 实体器官移植 ； 侵袭性真菌感染 ； 指南
Ｉ ｔｒ ｒ ｔ ｔｏ ｆ Ｃｌ ｉ ａ Ｐ ａ ｔ ｅ ｎ ｅ ｐ ｅａ ｉ ｎ ｏ ｉ ｃ ｌ ｒ ｃｉ Ｇｕ ｄ ｌ ｅ ｉ ｖ ｓ ｖ Ｆ ｎ ａ ｎ ｅ ｔ ｎ ｆｅ ｏ ｉ ｇ ｎ ｎ ｃ ｉ ｅ ｉ ｓ ｎ Ｉ ａ ｉ ｅ ｕ ｇ ｌ Ｉ ｆ ｃ ｉ ａ ｔｒ Ｓ ｌ Ｏｒ ａ ｎ ｎ ｏ ｄ
【 ｅ ｏｄ】 Ｉｅ ｒａｏ； Ｓｌ ｇｎ ｒ ｓｌ ｔｉ ； Ｉ ａｖ ｆ ｇ ｅ ｉ ； Ｋ ｙｗ ｒｓ ｎ ｒ ｅ ｔｎ ｏｄ ｒ ａ ｐ ｎ ｔｎ ｎ ｓ ｅｕ ａ ｉ ｃｏ ｔｐ ｔｉ ｉｏ ａ ｔ ｎ ａ ａｏ ｖ ｉ ｎｌ ｎ ｔｎ ｆ
Ｇｕｉｅｉ ｅ ｄ ｌｎ ｓ
为 了进一步 规范 我 国实体器 官移植 术后 受者 侵
肝移植术后受体ICU真菌感染的临床分析
肝移植术后受体ＩＣＵ真菌感染的临床分析作者：刘向伟来源：《中国民族民间医药杂志》2009年第08期【关键词】肝移植;术后;ICU;真菌感染【中图分类号】R617【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0143-01侵袭性真菌感染是发生于原位肝移植术后早期一种常见的后果严重的并发症。
其起病隐匿，常缺乏临床表现，临床诊断极为困难。
本文通过回顾我院102例次原位肝移植临床资料，初步探讨了发生于术后重症监护室（ICU）真菌感染的病原学特征及相关危险因素。
1对象和方法1.1对象我院200611/200901实施原位肝移植102例次（100名受体），男性84例,女性16例,平均年龄43.3（12～64）岁。
术前诊断为肝炎后肝硬化65例、肝恶性肿瘤32例、酒精性肝硬化2例、门静脉海绵窦样变性1例，因重度慢性排斥和肝动脉血栓行再次肝移植各1例。
手术操作均为同一移植小组完成，供受体血型均符合输血原则，手术方式为经典原位或背驮式。
1.2方法①诊断标准：患者有局部或全身感染的临床症状,抗生素治疗不理想；取相关感染部位的组织或体液(包括血液、痰、尿、胆汁、腹腔引流液、大便和静脉导管)进行真菌培养或病理检查,凡连续＞2次或＞2处培养阳性者,诊断为真菌感染；真菌定殖或皮肤真菌不纳入统计范畴。
②易感因素的选择：纳入本组分析的因素有性别、年龄、术前发热史、术前UNOS评分、无肝期时限、术后抗生素应用时间、中心静脉导管留置时间、细菌或病毒感染、胆道或血管并发症以及急性排斥反应等。
2结果2.1真菌感染的病原菌种类及分布部位本组102例次肝移植ICU平均滞留时间为11.0 d (7～23 d)，16例（16％，16/102）出现29次感染。
真菌感染平均起病时间为术后11.8 d（6～18 d），其主要的致病菌为白色念珠菌75％（12/16），其他依次为热带念珠菌19％（3/16）、隐球菌6%（1/16）和曲霉菌6%（1/16）。
移植术后真菌感染的研究进展
移植术后真菌感染的研究进展发表时间：2018-04-16T09:29:15.430Z 来源：《航空军医》2018年3期作者：汤进罗志刚[导读] 移植是治疗终末期严重器官疾病的最有效手段[1-2]。
（南华大学附属第二医院湖南衡阳 421000）摘要：移植是治疗终末期严重器官疾病的最有效手段[1-2]。
然而因为移植术后免疫抑制剂及广谱抗生素的使用等因素的影响，加大了移植术后真菌感染的风险性，影响术后患者的恢复，是术后移植物再切除甚至死亡的重要因素之一[3]。
因此及时有效的预防与治疗移植术后的真菌感染，成为了决定移植手术是否成功的关键因素之一。
本研究从移植术后真菌感染的现况研究上、诊断与治疗进展上做一综合概述。
关键词：移植；真菌感染；研究进展1.移植术后真菌感染的现况研究1.1真菌感染的危险因素加大对移植术后真菌感染的危险因素的认识，以便进行早期干预与治疗，减少移植术后真菌感染发生率，改善移植术后的预后，增加移植成功率。
1.1.1自身机体条件移植患者器官功能状态大多为衰竭期，如处于肾功能衰竭尿毒症期，术前已经历了多次透析等替代疗法，自身状况极差，免疫力低下，极其容易导致真菌感染。
加上Yang CH等人[4]通过肝移植术后真菌感染临床对照试验可见：若患者合并多器官功能障碍（multiple organ failure，MOF）、高血压、糖尿病、贫血、低蛋白血症等疾病增加了移植术后真菌感染的机率。
1.1.2激素和免疫抑制剂的使用为了减少超急性、急性等排斥反应的发生，在围手术期管理中需要大剂量的糖皮质激素，免疫抑制剂的使用，造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplant，HSCT）前还需大量的放化疗治疗。
这些常规免疫抑制方案可使移植患者长期免疫抑制状态中，是真菌感染的是最主要易感因素[5]。
1.1.3广谱抗生素的使用移植术后由于大剂量的广谱抗生素的使用，可导致人体正常菌群部分杀死，菌群失调，使真菌大量定植，造成真菌或其他混合性感染。
解读-实体器官移植患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南-
侵袭性念珠菌感染 主要应结合 药 物敏感结 果 进行 白念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌对氟康 哇敏感 同时也可选择其他三哇类 棘白菌素类等药 物 光滑念珠菌对氟康哇有不同程度耐药 克柔念珠 菌对氟康哇天然耐药 治疗时不应选用氟康哇 而应 选择伊曲康哇 伏立康哇 泊沙康哇 米卡芬净 和 卡 泊芬净和 立康哇 而 最后 等 若 微 生物学 证 实为侵袭性 肺 近年来 首选伏 确诊治疗应 曲霉菌 以往的经典 治疗为
虑微生物学检查结果时应特别注意念珠菌是呼吸道 值 得 一 提 的是 年 美 国感染性疾 病学会念珠菌病诊治指南指 出 呼吸 道 分 泌 物分 离 到念珠菌很少提示 为侵袭性 肺念珠 菌病 不 推荐 抗 真菌治疗 试验和 广泛用于临床 试验作为侵袭性真菌病诊断 标准 但 需 要指 出 的是 目 前国内 开展 的
中华移植杂志 电子版
年
月第
卷第
期
法规和指南
解读 实体器官移植患者侵袭性真菌感染的 诊断和治疗指南
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! 摘要" 侵袭性真菌感染是实体器官移植后移植物功能丧失和受者死亡的重要原因之一 年颁布 实体器官移植患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南 的
为了促进对中华医学会
理解和应用 本文就其中实体器官移植受者侵袭性真菌感染的流行病学的特点进行了归纳 扼要 介绍了疾病的定义和诊断依据 方法 强调了该疾病的规范化防治 ! 关键词" 解读 实体器官移植 侵袭性真菌感染 指南
卷第
期
经验性治疗
对于起始经验性抗真菌治疗应该 覆盖
检测方法联合使用 介绍了抗真菌药物的规范使用 同时也强调了血药浓度的监测和抗真菌预防的重要 性和治疗的疗 程 等 可 供 临床医生参考 专家多次讨论 达 成共识 求同不存异 其内 容 经 从 循证 医学
肾移植术后真菌感染与防治
KIDGO推荐的IF肾I防移植治术策后略真菌感染预防办法
• 耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）
1. 推荐移植术后至少3~6个月内每天服用复方新诺明以预防PCP。（1B） 2. 建议所有肾移植受者在急性排斥期间和接受相应治疗后至少6周内每 天服用复方新诺明以预防PCP。（2C）
89.6% vs 89.5%
CID 2007 , 45:883
米卡芬净100-150 vs 卡泊芬净 70/50
76%-71% vs 72%
NEJM 2002 , 347:2020-9 卡泊芬净70/50 vs 两性霉素B 0.6-0.7 mg/kg 73% vs 62%
Kullberg ECCMID , 2004 伏立康唑200 bid vs 两性霉素B 氟康唑 400 66% vs 71%
量冲击治疗 • 器官损伤，年龄>60岁或婴幼儿，糖尿病患者等
IF药I防物治选策择原略则
• 与免疫抑制剂相互作用少，安全、高效、低毒。 • 白色念珠菌感染用氟康唑，伊曲康唑、伏立康唑等可作为较广谱抗真
菌药物应用 • 棘白菌素类相对安全性较好，可用于高危人群做预防用药 • 对于经支气管肺泡灌洗或肺活检证实患有PCP的肾移植受者，推荐静
IFI患者服用药物之间存在复杂的相互作用
l 免疫抑制剂、抗感染药物、维持器官功 能的药物、基础疾病治疗药物等每人用 药品类近30种
l 51.4%发生了两种或两种以上的相互作 用，60.0%存在1或2种相互作用； 22.9%的患者发生相互作用3～5次
SSOOTT患受者者IIFFII治治疗疗面的难临题的问题
实体器官移植受者侵袭性真菌病的临床治疗管理
· 综述·实体器官移植受者侵袭性真菌病的临床治疗管理Arnoux Robenson Jean 周佩军【摘要】 随着实体器官移植（SOT ）的广泛开展，SOT 受者术后侵袭性真菌病（IFD ）的发生率呈逐年上升趋势。
近年来，对于SOT 受者预防性抗真菌治疗意识不断增强，随之也出现了真菌耐药问题，导致原有标准化抗真菌治疗的效果不理想。
而药物相互作用、药物的肝肾毒性等问题，也是临床医师需面对的挑战。
本文综述了目前三唑类、棘白菌素类以及多烯类抗真菌药物与免疫抑制药之间的药物相互作用和肝肾毒性等特征，并总结了目前不同种类SOT 受者术后IFD 的预防策略以及感染不同病原体导致IFD 的治疗策略，旨在为器官移植及相关学科的医师提供参考。
【关键词】 实体器官移植；侵袭性真菌病；药物相互作用；抗真菌治疗；药物浓度监测；侵袭性假丝酵母病；侵袭性曲霉病；耶氏肺孢子菌肺炎【中图分类号】 R617, S945.1+3 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）01-0020-09Clinical treatment and management of invasive fungal disease in recipients of solid organ transplantation Arnoux Robenson Jean, Zhou Peijun. Department of Urology , Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine ,Shanghai 200025, ChinaCorresponding author: Zhou Peijun, Email: ********************【Abstract 】 With widespread application of solid organ transplantation (SOT), the incidence of postoperative invasive fungal disease (IFD) in SOT recipients has been increased year by year. In recent years, the awareness of preventive antifungal therapy for SOT recipients has been gradually strengthened. However, the problem of fungal resistance has also emerged, leading to unsatisfactory efficacy of original standardized antifungal regimens. Drug-drug interaction and hepatorenal toxicity induced by drugs are also challenges facing clinicians. In this article, the characteristics of drug-drug interaction and hepatorenal toxicity among triazole, echinocandin and polyene antifungal drugs and immunosuppressants were reviewed, and postoperative preventive strategies for IFD in different types of SOT recipients and treatment strategies for IFD caused by infection of different pathogens were summarized, aiming to provide reference for physicians in organ transplantation and related disciplines.【Key words 】 Solid organ transplantation; Invasive fungal disease; Drug-drug interaction; Antifungal therapy; Drug concentration monitoring; Invasive candidiasis; Invasive aspergillosis; Pneumocystis jiroveci pneumonia随着器官移植技术的发展，联合用药与个体化用药在免疫抑制疗法中成功应用，实体器官移植（solid organ transplantation ，SOT ）得以广泛开展。