腹部的淋巴结
腹膜后淋巴结病变影像
❖ 淋巴结转移 ❖ 淋巴结结核 ❖ 恶性淋巴瘤 ❖ 腹膜后巨淋巴结增生症
腹部淋巴结转移
❖ 腹部淋巴结转移大多数来自腹、盆部器官的 恶性肿瘤,少数来自肺癌,乳癌及恶性黑色素瘤 等。
❖ 腹部淋巴结转移有一定的规律性,主要分布于 网膜、腹主动脉上区,其次为肠系膜及肾旁前 间隙,而腹主动脉下区不均匀强化的后腹膜肿块(46 岁,男性,腹部不适, 病理证实为透明-血管型巨大淋巴结增生症) 图2 CT 示左侧腹膜后巨大淋巴结增生症（38 岁,女性,左肾下极水平显示不 均匀强化的肿块 ,内部多个低密度影,周边有钙化）
❖ 55%的腹部淋巴结结核不伴有腹部器官病变。 ❖ 感染途径有血行播散和非血行播散,以后者常见。 ❖ 非血行播散腹部结核主要通过消化道感染 ❖ 淋巴结结核易累及肠系膜、网膜、胰周区域以及腰3
平面以上腹主动脉周围淋巴结较多。
❖ 腹部淋巴结结核按其病理组织学改变分为： ❖ 结核性肉芽肿性淋巴结炎 ❖ 结核性淋巴结干酪样坏死 ❖ 结核性淋巴结脓肿 ❖ 结核性淋巴结钙化
常多种改变同时存在
结核性肉芽肿性淋巴结炎：平扫密度均匀,无液化坏 死,增强后轻中度强化(与淋巴结纤维化程度有关)。
干酪样坏死及脓肿形成期：CT平扫时常呈等密度,不 易区分中心与周边的密度差,增强后表现环形强化,环 壁规整,由于淋巴结极易相互粘连,数个融合成团淋巴 结呈现多房环形强化或蜂窝状强化,这种中心低密度 的环形强化是淋巴结结核比较特征性的表现,是其最 常见的强化方式。
恶性淋巴瘤：血管漂浮征
巨淋巴结增生症
❖ 巨淋巴结增生症又称血管滤泡性淋巴组织 增生，是一种非常少见的良性淋巴结增生 病，最早于 1956 年由 Castle-man 等报 道，故又称Castleman 病。
(完整版)腹部淋巴结影像学解剖
胃癌
• 胃大弯区
– 胃大弯淋巴结 – 胃大网膜淋巴结 – 胃十二指肠淋巴结 – 胃网膜淋巴结 – 幽门部淋巴结 – 胰十二指肠淋巴结
胃左淋巴结
左侧膈下淋巴结
胃大弯淋巴结
胃癌
• 胃大弯区
– 胃大弯淋巴结 – 胃大网膜淋巴结 – 胃十二指肠淋巴结 – 胃网膜淋巴结 – 幽门部淋巴结 – 胰十二指肠淋巴结
胃大弯淋巴结 胃右淋巴结
右结肠淋巴结
• 胃大弯区
– 胃大弯淋巴结
胰下淋巴结
– 胃大网膜淋巴结 腹腔干淋巴结
– 胃十二指肠淋巴结
– 胃网膜淋巴结
– 幽门部淋巴结
– 胰十二指肠淋巴结
大网膜淋巴结 脾淋巴结
胰十二指肠前淋巴结 胰十二指肠后淋巴结
• 胃大弯区
胃十二指肠淋巴结
– 胃大弯淋巴结 – 胃大网膜淋巴结 右侧胃网膜淋巴结
胰下淋巴结
• 胃大弯区
– 胃大弯淋巴结 – 胃大网膜淋巴结 – 胃十二指肠淋巴结 – 胃网膜淋巴结 – 幽门部淋巴结 – 胰十二指肠淋巴结
右侧胃网膜淋巴结 肠系膜上淋巴结
主动脉旁淋巴结
胃幽门部淋巴结
腹主动脉下腔静脉间淋巴结
• 胰腺和脾区
– 胰脾间隙淋巴结 – 胰周淋巴结 – 脾淋巴结
胃癌
大网膜淋巴结
结肠周围淋巴结
– 胃十二指肠淋巴结
– 胃网膜淋巴结
– 幽门部淋巴结
– 胰十二指肠淋巴结
肠系膜上淋巴结 主动脉下腔静脉间隙淋巴结
• 胃大弯区
– 胃大弯淋巴结 – 胃大网膜淋巴结 – 胃十二指肠淋巴结 – 胃网膜淋巴结 – 幽门部淋巴结 – 胰十二指肠淋巴结
门静脉周围淋巴结
右侧胃网膜淋巴结
腹部淋巴结分布及转移
转移途径
结直肠癌淋巴结转移主要通过 淋巴管进行，可进一步转移到
肝、肺等远处器官。
治疗方案
结直肠癌淋巴结转移的治疗以 手术切除为主，辅以化疗和放
疗，以提高患者生存率。
案例三：肝癌淋巴结转移
患者情况
患者男性，52岁，因右 上腹疼痛、食欲不振就 诊，CT检查发现肝右叶
占位性病变。
淋巴结分布
肝癌淋巴结转移常见于 肝门淋巴结、腹腔淋巴 结和肠系膜上淋巴结。
中医治疗
结合中医理论和方法，采用中药、针灸等手段辅助治疗，缓解症状 和改善生活质量。
06
案例分析
案例一：胃癌淋巴结转移
患者情况
患者男性，55岁，因上腹部疼 痛、食欲不振就诊，胃镜检查
发现胃窦部溃疡型肿物。
淋巴结分布
胃癌易通过淋巴结转移，常见的转 移部位包括腹腔淋巴结、胃左动脉 淋巴结和腹腔神经丛淋巴结。
转移途径
胃癌淋巴结转移主要通过腹腔 淋巴结进行，可进一步转移到 胸导管、胸腹腔等处。
治疗方案
胃癌淋巴结转移的治疗以手术 切除为主，辅以化疗和放疗，
以提高患者生存率。
案例二：结直肠癌淋巴结转移
01
02
03
04
患者情况
患者男性，48岁，因大便习 惯改变、便血就诊，肠镜检查
发现直肠癌。
淋巴结分布
结直肠癌淋巴结转移常见于肠 周淋巴结、系膜淋巴结和腹膜
淋巴结转移规律
近端转移
肿瘤首先转移到邻近的淋巴结。
跳跃式转移
肿瘤细胞可以不经过中间淋巴结，直接转移到远 端淋巴结。
肠系膜淋巴结转移
胃肠道肿瘤常转移到肠系膜淋巴结。
淋巴结转移的影响因素
肿瘤类型
腹部淋巴结分布及转移
胰下淋巴结
• 胃大弯区
– 胃大弯淋巴结 – 胃大网膜淋巴结 – 胃十二指肠淋巴结 – 胃网膜淋巴结 – 幽门部淋巴结 – 胰十二指肠淋巴结
右侧胃网膜淋巴结 肠系膜上淋巴结
主动脉旁淋巴结
胃幽门部淋巴结
腹主动脉下腔静脉间淋巴结
• 胰腺和脾区
– 胰脾间隙淋巴结 – 胰周淋巴结 – 脾淋巴结
胃癌
大网膜淋巴结
肠系膜下淋 巴结
乙状结肠淋 巴结
左结肠 淋巴结
下腔静脉前淋巴结 主动脉下腔静脉间淋巴结
左侧主动脉旁淋巴结 髂总淋巴结 髂内淋巴结 髂外淋巴结 腹股沟淋巴结
胃癌
• 第三大常见胃肠道恶性肿瘤 • 第六大常见肿瘤死亡原因 • 最常见的病理学类型是腺癌（95％） • 最常见于胃小弯：60％ • 相关的危险因素
门静脉周围淋巴结
胰前淋巴结 脾淋巴结
• 胰腺癌
– 胰周淋巴结 – 肝动脉淋巴结 – 腹腔干淋巴结 – 幽门部淋巴结 – 脾淋巴结
胰腺癌
• 胰腺癌淋巴结分期
– NX 无法评价局部淋巴结 – N0 没有局部淋巴结 – N1 局部淋巴结转移
胰腺癌
• 胰腺癌
胰腺淋巴结 门静脉周围淋巴结
– 胰周淋巴结
– 肝动部淋巴结
– 脾淋巴结
右侧胃网膜淋巴结
肠系膜上淋巴结
• 胰腺癌
– 胰周淋巴结 – 肝动脉淋巴结 – 腹腔干淋巴结 – 幽门部淋巴结 – 脾淋巴结
肝动脉淋巴结
– 肝总动脉淋巴结12
– 肝十二指肠韧带淋巴结 17
胃大弯 淋巴结
胃小弯 淋巴结
• 胃小弯区
– 胃小弯淋巴结7 – 小网膜淋巴结 – 胃左淋巴结6 – 心食管间隙淋巴结 – 肝总动脉淋巴结12 – 肝十二指肠韧带淋
腹部淋巴结
下腔靜脈前淋巴結 主動脈前淋巴結
主動脈旁淋巴結
下腔靜脈旁淋巴結 下腔靜脈後淋巴結
結腸周圍淋巴結
• 肝細胞癌
中結腸淋巴結
– 肝十二指腸韌帶淋巴結
– 腔靜脈淋巴結
– 肝動脈淋巴結，11 肝動脈淋巴結
胃大彎 淋巴結
胃小彎 淋巴結
• 肝細胞癌
– 肝十二指腸韌帶淋巴結 – 腔靜脈淋巴結 – 肝動脈淋巴結
胰前淋巴結 脾淋巴結
• 腎細胞癌
– 腎門淋巴結 – 腔靜脈旁淋巴結 – 主動脈弓旁淋巴結 – 主動脈周圍淋巴結 – 腹膜後淋巴結
小腸旁淋巴結 腸系膜上淋巴結
腎門淋巴結
腎細胞癌
• 腎門淋巴結 • 腔靜脈旁淋巴結 • 主動脈弓旁淋巴結 • 主動脈周圍淋巴結 • 腹膜後淋巴結
主動脈旁淋巴結
胃幽門部淋巴結 腹主動脈下腔靜脈間淋巴結
肝細胞癌
• 最常見的實質臟器原發性惡性腫瘤 • 男性多發，男女比例約為5：1 • 就診年齡多在60－70歲 • 起自於肝細胞，具有脂性和纖維性成分 • 最主要的危險因素是肝硬化（酒精性、乙
型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎） • 平均生存期為10月。對於早期病變進行積
胃癌
• 胃大彎區
– 胃大彎淋巴結 – 胃大網膜淋巴結 – 胃十二指腸淋巴結 – 胃網膜淋巴結 – 幽門部淋巴結 – 胰十二指腸淋巴結
胃左淋巴結
左側膈下淋巴結
胃大彎淋巴結
胃癌
• 胃大彎區
– 胃大彎淋巴結 – 胃大網膜淋巴結 – 胃十二指腸淋巴結 – 胃網膜淋巴結 – 幽門部淋巴結 – 胰十二指腸淋巴結
主動脈前淋巴結
– 橫結腸淋巴結
– 降結腸淋巴結
– 腸系膜下動脈淋巴結
– 直腸上淋巴結（痔淋巴結）
腹部肿瘤的淋巴结分组及手术治疗
胃癌5年存活率
• 分期
• Ⅰa T1N0M0
• Ⅰb T1N1M0
•
T2N0M0
• Ⅱ T1N2M0
•
T2N1M0
•
T3N0M0
• Ⅲa T2N2M0
•
T3N1M0
•
T4N0M0
• Ⅲb T3N2M0
•
T4N1M0
• Ⅳ T4N2M0
•
T1-4N1-2M1
5年存活率（%） 99 90 88 79 71 69 52 46 52 23 26 16 10
• 胆囊-胰十二指肠胰后 • 胆囊-腹腔动脉 • 胆囊-肠系膜上动脉
胆囊癌淋巴清扫
• N1: 12b1b2, 12c • N2: 8ap, 12h, 12a1a2, 12p1p2, 13a • N3: 9, 13b, 14a※bc※d※ , 16a2b1,
17ab • N4: N3以远的淋巴结
※标记的淋巴结最好是廓清,不廓清 也是允许的
肝总、脾、腹腔动脉--腹主动脉旁 • 胃上部1/3--腹腔动脉及脾门--腹主动脉旁 • 贲门旁--左上膈血管--腹主动脉旁 ●血性转移：肝(40%) 、肺(30%)、 胰腺、肾上腺、骨 ●直接侵犯：胰、肝门 ●种植转移：腹腔、盆腔、卵巢(Krukenberg‘s 瘤)
临床分期
•0期 • Ⅰa期 • Ⅰb期 •Ⅱ期 • Ⅲa期 • Ⅲb期 •Ⅳ期
系膜下动脉的上缘） • 19：横隔下淋巴结 • 20：食道裂口部淋巴结
属于远处转移的淋巴结
14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 110, 111, • 14a：沿肠系膜上动脉周围淋巴结 • 15：中结肠动脉周围淋巴结 • 16a1：腹主动脉周围淋巴结（主动脉裂口周围） • 16b2腹主动脉周围淋巴结(肠系膜下动脉的上缘到
腹膜后淋巴结肿大标准
腹膜后淋巴结肿大标准腹膜后淋巴结肿大是一种常见的临床症状，可能是由于各种原因引起的疾病所致。
腹膜后淋巴结肿大的标准包括以下几个方面：1. 大小。
腹膜后淋巴结肿大的大小是判断其病理性质的重要指标。
通常情况下，正常的淋巴结大小约为1厘米左右，如果淋巴结的直径超过1厘米，就可以被认为是肿大了。
此外，淋巴结的大小还应该与其周围组织相比较，如果淋巴结肿大超过周围组织，就需要引起重视。
2. 形状。
正常的淋巴结呈现为椭圆形或肾脏形状，边界清晰，质地柔软。
而病理性肿大的淋巴结则可能呈现为不规则形状，边界模糊，质地硬实。
这些形态上的改变可能是由于淋巴结内部的病理性改变所致。
3. 质地。
正常的淋巴结质地柔软，可以轻易被压扁。
而病理性肿大的淋巴结可能会变得坚硬，甚至无法被压扁。
质地的改变往往与淋巴结内部的病理改变密切相关，可以为临床医生提供重要的诊断线索。
4. 活动性。
正常的淋巴结在周围组织的影响下，可以轻易地在皮下组织内移动。
而病理性肿大的淋巴结可能会与周围组织粘连在一起，活动性减弱甚至完全丧失。
这种变化也是判断淋巴结肿大的重要标准之一。
5. 表面。
正常的淋巴结表面光滑，无明显的凹陷或突起。
而病理性肿大的淋巴结可能会出现表面凹凸不平、有明显的突起或凹陷，这些表面的改变也是判断淋巴结肿大的重要参考指标之一。
总之，腹膜后淋巴结肿大的标准包括大小、形状、质地、活动性和表面等多个方面。
临床医生在诊断时需要综合考虑这些指标，结合患者的临床表现和检查结果，进行全面的评估和判断，以明确病因，制定合理的治疗方案。
腹部淋巴结肿大判定标准
腹部淋巴结肿大判定标准
一、淋巴结大小
正常淋巴结多在2～5mm，若肿大淋巴结大于1cm，则考虑为腹部淋巴结肿大。
二、淋巴结数量
腹部淋巴结数量增多，表现为多发性淋巴结肿大。
三、淋巴结质地
正常的淋巴结质地软、有弹性。
如果淋巴结质地变硬或呈不规则形状，可能提示淋巴结有病变。
四、淋巴结活动度
正常淋巴结可活动。
若淋巴结粘连成团或与周围组织粘连，则活动度会变差。
五、淋巴结分布范围
腹部淋巴结分布广泛，主要分布在脐周及腹腔两侧。
若在特定区域出现大量淋巴结肿大，可能提示该区域的病变。
六、伴随症状
腹部淋巴结肿大可能伴随腹痛、腹泻、发热等症状。
若伴随这些症状，应考虑为腹部淋巴结炎等病变。
七、全身表现
全身表现如体重下降、乏力等也可能是腹部淋巴结肿大的表现。
八、其他检查结果
血液检查如白细胞计数和分类等结果可帮助判断是否为感染或炎症反应引起的腹部淋巴结肿大。
腹部X线或超声检查等检查结果也可辅助诊断。
九、诊断性穿刺
诊断性穿刺可获取淋巴结内部的液体，进行细胞学检查，以明确病变性质。
但需要注意，穿刺有一定的风险，需要严格掌握适应症和操作规范。
十、病理学诊断
病理学诊断是确定腹部淋巴结肿大的最准确方法。
通过手术切除肿大淋巴结或穿刺活检进行病理组织学检查，可明确病变性质，为后续治疗提供依据。
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腹部的淋巴结
1. 腰淋巴结排列于腹主动脉和下腔静脉周围，收纳髂总淋巴结和腹腔成对脏器（肾、肾上腺、卵巢、睾丸等处）的淋巴，其输出管汇成左、右腰干，注入乳糜池。
[图示]
2. 腹腔淋巴结位于腹腔干的周围,收纳腹腔干分布区的淋巴,其输出管参与肠干的组成。
[图示]
3. 肠系膜上淋巴结位于肠系膜上动脉根部周围，收纳其同名动脉分布区的淋巴，其输出管参与组成肠干。
[图示]
4. 肠系膜下淋巴结位于肠系膜下动脉根部的周围，收纳同名动脉分布区的淋巴，其输出管参与肠干的组成。
[图示]
消化系统恶性肿瘤发病率高，中上腹部淋巴结转移常见，影像学检查在判断腹部淋巴结状况方面起着重要作用。
消化系统脏器众多，解剖及淋巴
引流较复杂，掌握消化系统常见肿瘤淋巴引流、转移的一般规律以及各种影像学方法在肿瘤淋巴结转移诊断时的判断标准、准确性、不足之处、影像学方面最新进展等，有助
于正确进行影像学和临床分期，指导治疗方案的选择。
淋巴结转移是肿瘤最常见的转移方式，是指浸润的肿瘤细胞穿过淋巴管壁，脱落后随淋巴液被带到汇流区淋巴结，并且以此为中心生长出同样肿瘤
的现象。
淋巴结转移,一般是首先到达距肿瘤最近的一组淋巴结(第一站),然后依次在距离较远者(第二站、第三立的,当瘤细胞在每一站浸润生长的同时也向同组内邻近的淋巴结扩展。
但是也有例外的情况,部分患者,也可循短路绕过途径中的淋巴结直接向较远一组淋巴结(第二站或第三站)转移。
临床上称这种转移方式为跳跃式转移。
如宫颈癌在盆腔腹膜后,纵隔淋巴结未发生转移的情况下,首先出现颈淋巴结转移。
另外还可出现逆淋巴汇流方向的转移,转移到离心侧的淋巴结,这可能是由于顺流方向的淋巴管已有阻塞的结果。
如宫颈癌转移到腹膜内淋巴结,胃癌转移到髓窝淋巴结或腹膜内淋巴结。
这些特点增加了肿瘤转移的复杂性,使临床上仍有部分患者颈部淋巴结己证实转移癌,却最终也找不到原发病灶者,这是目前临床上选择治疗方案时颇为特殊的问题,有时会因寻找原发灶而拖延治疗时间,从而影响了患者治疗的预后。
（1）淋巴道转移：性肿瘤特别是癌最常见的转移途径，淋巴管遍布全身各处，负责搜集全身组织间液形成的淋巴液，并且有很多的淋巴结，起着滤过淋巴液，释放免疫细胞的作用，
而淋巴结就是肿瘤最常见的转移部位。
恶性肿瘤细胞转移到淋巴结后，先在淋巴结的边缘生长，进而在其实质部位生长，形成转移灶。
转移灶可以发生成再转移的源泉，因此淋巴结被肿瘤转移后多形成由近到远的逐渐发展，即“瀑布式”转移；也可以呈“跳跃式”或“逆行”甚至“交叉式”转移。
癌细胞最先转移到肿瘤附近的局部淋巴结，如乳腺癌首先转移到同侧的液窝淋巴结；鼻咽癌首先转移到颈部
淋巴结。
出现转移的淋巴结，一般比正常的淋巴结大而且硬，甚至几个淋巴结融合到一起，形成巨大的肿块。
大多数上皮恶性肿瘤（各种癌），很容易出现淋巴道转移。
由于淋巴液最终是回归血液中的，癌细胞可以随淋巴液进入静脉。
所以，淋巴道转移最终会导致血道转移。
（2）血道转移；是指肿瘤细胞通过动脉或静脉系统的转移。
肿瘤细胞首先侵袭基底膜，在周围间质中浸润，穿过血管内皮细胞间隙，在血管内形成瘤栓。
癌细胞随血液循环停留在其
他脏器生长繁殖，从而形成转移癌。
进入血液循环的癌细胞，由于数量较少或并不具备进一步增殖的能力，很容易被机体的免疫能力所破坏，所以并不一定形成转移。
但存活下来的癌细胞会大量增殖形成转移病灶。
与血管关系密切的恶性肿瘤，间质中含较多血管和血窦，容易发生血道转移，如肉瘤、肝癌、肾癌、绒毛膜细胞癌、黑瘤等。
血道转移也可以由淋巴道转移发展而来。
肿瘤细胞还可通过全身血液循环转移到脑、骨等部位。
晚期癌症以及生长快速、恶性程度比较高的恶性肿瘤，常有血液转移。
血道转移多在被转移的器官中形成多个、体积大致相仿、
球形的结节，并倾向于在器官的边缘生长。
临床上很多恶性肿瘤病人，手术做得很彻底，很随后又出现复发、转移。
这些肿瘤并不是当初没有切干净，而是有些肿瘤即使在原发灶很小时就已经存在着“微转移灶”。
这也就提示，对部分临床未显示转移的恶性肿瘤患者，进行术后化疗的必要性。
（3）种植性转移：是除淋巴道、血道以外的另一种恶性肿瘤常见转移途径，尤其是胸腔和腹腔等处的肿瘤。
当肿瘤细胞侵犯突破脏器的浆膜后，癌细胞可以脱落，播散到邻近脏器的表面，在那里种植、附着、生长、繁殖形成许多小的癌结节。
浆膜面的种植性转移以腹膜为最常见，如胃癌种植在卵巢上，引起卵巢转移。
其次为胸膜、蛛网膜下腔或脑室内也可累及，偶见于心包膜或睾丸。
浆膜面种植性转移多可引起浆膜渗液与粘连，是形成癌性胸水、腹水的常见原因。
浆液性渗液可多可少，多者形成腹水或胸水，肉眼观察呈血性，细胞学检查可获癌细胞阳性结果。
种植性转移还可在自身接种或异体接种的情况下发生。
手术过程中，由于操作不轻柔，可以造成癌细胞的脱落；或者通过被癌细胞污染的手术器械、纱布等也可以造成种植性转移，称之为医源性种植。
所以，当今的肿瘤外科学不仅提倡“无菌术”，还提倡“无瘤术”。