护理查房
护理查房和护理病历讨论
护理查房和护理病历讨论护理查房是指护士定期与患者进行面对面的沟通和检查，了解患者的身体状况和精神状态。
护士在查房时需要进行全面、系统的评估，并记录下患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
同时，护士还需要观察患者的皮肤颜色、呼吸频率、术后伤口愈合情况等。
通过护理查房，护士能够及时了解患者的病情变化，并采取相应的护理措施。
护理查房还包括对患者护理需求的评估和安排。
护士需要与患者和家属沟通，了解他们的关注点和需求，并协调各个部门的工作，为患者提供全面的护理服务。
例如，护士可以与康复师、社工师等专业人员共同制定康复计划和出院计划，以帮助患者尽快康复和融入社会。
护理病历讨论是指护士基于患者的护理病历进行的小组讨论。
护理病历是患者全程护理的记录，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、诊断和治疗方案等。
通过护理病历讨论，护士可以与其他护理人员共同探讨患者的病情，寻找最佳的护理方案。
在护理病历讨论中，护士可以分享自己的观察和体验，并听取其他护理人员的见解和建议。
这样能够提高护理的质量和安全性，避免患者因为信息不畅通而受到伤害。
此外，护理病历讨论还可以促进团队合作和沟通，增进护士之间的了解和信任。
护理查房和护理病历讨论相互依存，相互促进。
护理查房提供了护理病历讨论的依据，护理病历讨论又能够为护理查房提供更多的信息和见解。
护士通过查房了解患者的情况，再结合护理病历讨论的结果，可以对患者的护理需求进行更加准确的评估，并制定有效的护理计划。
护士在执行护理计划时，还需要及时查房，观察患者的病情变化，并根据需要进行护理病历讨论，以及时调整护理措施。
总之，护理查房和护理病历讨论是护士日常工作中不可或缺的一部分。
通过护理查房，护士可以及时了解患者的病情和护理需求；通过护理病历讨论，护士可以与其他护理人员共同制定最佳的护理方案。
护士在执行护理计划时，还需要持续查房，观察患者的病情变化，并及时进行护理病历讨论，以提供持续有效的护理服务。
护理查房_精品文档
护理查房什么是护理查房？护理查房是指护士在特定时间内对患者进行全面的身体检查和护理干预。
护理查房是医疗团队中重要的一环，有助于提供高质量的护理服务，及时发现和解决患者的护理问题，并确保患者的安全和舒适。
护理查房的目的护理查房的主要目的是全面评估和监测患者的病情和护理需求，及时发现并处理患者的护理问题，为患者提供个性化的全面护理。
通过护理查房，护士可以了解患者的病情变化，及时调整护理计划，确保护理措施的有效性。
护士在护理查房中的任务1.观察患者的一般情况：护士应了解患者的意识状态、精神状态、情绪变化等，以便及时判断患者的一般情况，并采取相应的护理措施。
2.检查患者的生命体征：护士应定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以评估患者的生理状况，及时发现异常变化。
3.评估患者的疼痛程度：护士应通过询问、观察和使用合适的评估工具，评估患者的疼痛程度，并采取适当的护理干预，缓解患者的疼痛。
4.检查患者的皮肤和黏膜：护士应检查患者的皮肤和黏膜，观察有无损伤、湿疹、糜烂等问题，并采取预防和治疗措施，防止并发症的发生。
5.检查患者的体位和活动能力：护士应检查患者的体位和活动能力，观察有无异常，协助患者进行体位调整和活动训练，预防压力性损伤和运动系统的问题。
6.检查患者的饮食摄入和排泄情况：护士应记录患者的饮食摄入情况和排泄情况，观察有无功能障碍和不适，提供必要的饮食和排泄护理。
7.检查患者的药物情况：护士应了解患者的用药情况，观察有无药物过敏和药物不良反应，及时给予药物教育和干预，确保患者用药安全。
8.完善护理记录：护士应将护理查房的内容和发现记录在护理记录中，便于医疗团队全面了解患者的情况，为进一步的护理和决策提供依据。
护理查房的注意事项1.尊重患者隐私：在进行护理查房时，护士应尊重患者的隐私权，确保护理过程的隐私和尊严。
2.建立良好的沟通和信任关系：护士应与患者建立良好的沟通和信任关系，以促进有效的护理查房和护理干预。
护理查房
护理查房的目的
1、解决临床的护理工作中的问题。
2、提高护士的专业能力。
3、结合实际，培养护士解决问题能力 。
4、及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量 控制。
三、护理查房的流程
1、准备工作：全年护理查房计划 月底提示 筛选病例 分解任务 查阅资料 向病人解释
原则：不影响病人的休息、安全、舒适及不加重心理负担 的前提下进行。
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9、护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患 者时可在病室外进行。
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护理查房的程序与技巧
内容
一、护理查房的概念 二、护理查房的分类 三、护理查房的流程 四、护理查房的注意事项 五、护理查体的视频
一、护理查房的概念
护理查房是临床护理工作中不可缺少的护理活动之一，也 是护理工作重要的内容之一，是保证护理质量和培养护理 人员的重要环节之一。
三甲标准明确规定“要定期组织开展护理查房。”
护理查房的流程
1、查房前准备：查房用具和器械。查 房前，管床责任护士应认真准备好护理 记录、病历、各辅助检查报告及查房用 具等。请陪护离开病室，关闭电视机， 保持临床科室整洁、安静。
护理查房ppt课件
经验总结
通过对护理效果的评估和反馈，总 结经验和教训，不断提高护理水平 和质量。
04
护理查房的注意事项
注意查房规范与礼仪
保持专业态度
在护理查房过程中，应保持专业的态度，注意仪容仪表，尊重患 者隐私，礼貌待人。
遵循医院规定
02
护理查房前的准备
确定查房目标与主题
目标
明确本次查房的目的，如提高特 定患者的护理质量、解决临床护 理问题、提高护士的专业技能等 。
主题
根据目标选择一个或多个查房主 题，如“呼吸系统疾病患者的护 理”、“重症监护病房的感染控 制”等。
准备查房资料与物品
资料
收集与主题相关的文献、指南、标准 等，并对查房中需要用到的资料进行 整理和筛选。
案例三：冠心病患者的护理查房
总结词
冠心病患者的护理查房是预防并发症、促进康复的重 要手段。
详细描述
冠心病患者的护理查房主要包括对患者病史、症状、 体征、实验室检查等方面的评估，以及对患者的生活 方式、心理状况、家庭支持等方面的了解。在评估的 基础上，医护人员可以制定个性化的护理计划，包括 药物治疗、饮食调整、运动康复等方面。同时，医护 人员还需要对患者进行健康教育，提高患者对冠心病 的认识和自我管理能力。
护理措施制定
根据评估结果，制定具体 的护理措施，包括生活护 理、心理护理、康复护理 等。
护理措施实施
将制定的护理措施落实到 患者的实际护理中，并对 实施过程进行监督和指导 。
护理效果的评估与反馈
效果评估
定期对患者的护理效果进行评估 ，包括对患者的生活质量、心理 状态、康复情况等进行综合评价
护理查房顺序及流程
护理查房顺序及流程一、前言护理查房是医院护理工作中的重要环节，也是护士与病人之间交流的重要途径，对于提高病人的满意度和护理质量具有重要意义。
下面将介绍护理查房的顺序及流程。
二、查房顺序1. 术前病房：首先要查看术前病房的病人情况，包括手术准备、饮食禁忌、体征检查等。
了解病人的术前心理状态和家属的关注点，为手术前的护理工作做好准备。
2. ICU或重症监护病房：ICU或重症监护病房的病人病情较为严重，需要密切监护和护理。
查房时要仔细观察病人的生命体征、呼吸情况、液体输入输出等，及时发现和处理异常情况。
3. 普通病房：普通病房的病人病情相对稳定，但也需要及时的护理和关注。
查房时要询问病人的身体感觉和不适症状，观察病人的体征和精神状态。
同时，了解病人的饮食和排泄情况，指导病人正确的饮食和生活习惯。
4. 康复病房：康复病房的病人需要进行康复训练和指导，以恢复功能和减轻残疾。
查房时要了解病人的康复计划和康复效果，指导病人进行相应的康复训练，并关注病人的康复心理状态。
三、查房流程1. 准备工作：护士在查房前要做好准备工作，包括核对病人的基本信息和医嘱，准备好查房所需的工具和资料。
2. 入室问候：护士进入病人房间时要先向病人问好，介绍自己的身份和目的，并征得病人的同意。
3. 观察体征：护士要仔细观察病人的体征，包括呼吸、脉搏、血压、体温等，发现异常情况及时处理。
4. 询问病情：护士要向病人询问病情和不适症状，了解病人的主诉和需求，做到耐心倾听和细致询问。
5. 指导护理：根据病人的病情和需求，护士要向病人提供相应的护理指导，包括饮食、用药、生活习惯等。
6. 注意医嘱：护士要仔细核对医嘱，包括药物的用法和用量，及时给予病人相应的治疗和护理。
7. 记录和交班：护士在查房过程中要及时记录病人的情况和护理措施，准确、清晰地记录相关信息，并将查房情况交班给其他护士。
四、总结护理查房是护理工作中的重要环节，通过查房可以及时了解病人的病情和需求，为病人提供恰当的护理和指导。
护理查房
目录一、护理查房的定义二、护理查房目的及作用三、护理查房的流程四、护理查房记录举例一、护理查房的定义护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
二、护理查房目的及作用护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。
三、护理查房的流程(1)主查人说明查房目的。
(2 )责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。
(3)护理体检。
主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。
(4)评价与指导。
主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。
四、护理查房记录举例例一：护理查房记录时间：2006.5.10参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1.分管护士简述病情经过。
2.分管护士汇报病人存在的护理问题。
3.脑室体外引流护理要点。
4.病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
例二：护理查房记录时间：2006.6.21参加人员：10人主查人：王**病人床号：23床病人姓名：孙**诊断：脑外伤脑疝主要内容：1.分管护士简述病情经过（八知道）2.分管护士汇报病人存在的护理问题。
什么是护理查房
护理业务查房分类：1、临床护理查房也叫专科护理查房，是通过责任护士对病人现存护理问题，措施及效果的汇报，查房者对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果，病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。
时间：一般在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。
（实用性，及时性！）2、护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有划安排的，以解决复杂疑难问题为主要目标！问题提出→讨论→修正3、护理教学查房责任护生报告，责任护士补充，带教老师护理查体，与病人及家属交流，对护理方案，措施，效果进行评价分析指导，对疾病涉及相关知识，前沿信息进行讨论讲解指导的过程。
目的：专科理论知识与实践结合能力的锻炼。
护理查房的目的：病人获得高质量护理，责任护士得到高水平指导，其他参加者得到启发及知识更新的目的及作用。
护理查房的重心：是如何更好的护理病人，而不仅仅是检查责任护士的工作质量，重心是病人。
临床护士要时刻树立对人感兴趣，以病人为中心的护理理念，实行礼仪查房。
护理查房的概念：护理专家，上级护师通过责任护士对病人病情，治疗护理效果的报告，本人对病人的体格检查，与病人及家属的交流沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果，护理质量，护理难点，下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进，提升护理质量的过程。
护理查房记录内容：时间、地点、查房种类、参加查房人员、记录人、主持人。
责任护士的报告：1、病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间。
2、阳性检查化验情况、主要用药、特殊治疗护理措施。
3、现存护理问题、重要护理措施。
4、需查房解决的问题。
5、护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
6、病人提出的问题。
7、查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
8、查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。
护理查房制度
护理查房制度
护理查房：包括行政查房、业务查房、教学查房、夜查房。
1、行政查房：护理部每季组织一次全院护理行政查房，护士行为规范、护理质量、规章制度的执行、岗位职责的落实、护理安全隐患及病房管理。
2、业务查房：护理部每季组织一次全院护理业务查房，全院科室护士长参加，本科室主管护师、护师、护士参加。
对危重（疑难、特殊）患者讨论、基础护理、护理操作、护理记录、专科护理落实情况，科室每月组织一次。
3、教学查房：分析典型病例，指导护生运用护理程序，掌握护理教学计划、教学目标落实情况，指导或示范护理技术操作。
4、夜查房：护理部组织全院护士长轮流夜查房。
值班护士长必须着装整齐，认直对全院各病房进行巡视查房。
掌握全院危重、抢救患者情况，检查护理质量，帮助解决夜间护理工作的疑难问题。
值班护士长及时向护理部交查房记录并在护士长例会上汇报。
护士长及时将存在的问题反馈到科室及提出整改措施。
5、节假日查房：危重病人抢救、死亡、手术及空床情况。
急诊病人诊治、抢救及输液状况。
维持节假日工作秩序。
负责各班人员的调配。
督查抢救物品完好情况，“五常法”执行情况。
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病史：患者自诉1月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动是明显，无心悸、胸痛、双下肢浮肿，未予在意，症状无明显改善，且日常休息即觉胸闷不适，1周前开始出现咳嗽，咳白色黏液痰，痰液粘稠不易咳出，且胸闷、气促症状较前明显，今为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“气促查因”2015年4月20日入我院呼吸内科，入院后查血生化尿素氮26.20mmol/L、肌酐563.0umol/L、尿酸479umol/L以慢性肾功能不全于2015年4月22日转入我科。
入科后查体：体温：37.5℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：200/80mmHg，慢性病容，全身浅表淋巴结无肿大。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇稍发绀，咽部无充血，扁桃体不肿大。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音稍弱，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，未扪及包块，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，肝脾区无压叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无压叩痛，肠鸣音正常。
双小腿轻度凹陷性水肿。
实验室及辅助检查：血气分析示酸碱度(修正)7.302、二氧化碳分压(修正)30.0mmHg、氧分压(修正)66mmHg、二氧化碳总量16mmol/L、碳酸氢离子浓度15mmol/L、全血碱剩余-10.30mmol/L余大致正常；小便常规示蛋白质2+；血常规提示中性粒细胞百分比73.2%、红细胞 2.37×10^12/L、血红蛋白63g/L余未见异常；血生化示白蛋白33.7g/L、钠117.0mmol/L、氯83mmol/L、钙1.82mmol/L、渗透压265.0mosm/L、尿素氮32.80mmol/L、肌酐652.0umol/L、尿酸479umol/L、葡萄糖22.0mmol/L；心电图示窦性心动过速，左心室高电压；腹部彩超示肝实质增粗，右侧胸腔积液，余胆脾肾胰未见明显异常；心脏彩超示室间隔增厚，左室顺应性减低，心包积液。
既往史：18年前在我院诊断“糖尿病”明确，现皮下注射诺和锐胰岛素12u 2次/天；2年前诊断高血压病，最高血压200/100mmHg，口服吲哒帕胺1片1/日，自诉降压效果欠佳，收缩压仍波动在200~100mmHg，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”等慢性传染病史，否认“慢性肾炎”、“冠心病”等慢性病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
诊断：
1.慢性肾功能不全，肾性贫血，
2.肺部感染，
3.右侧胸腔积液，
4.高血压3级（极高危组，）
5.2型糖尿病。
基本治疗：予头孢地秦抗感染、氨溴索雾化祛痰、硝苯地平缓释片控制血压、胰岛素降糖、葡萄糖酸钙补钙，复方氨基酸补充营养，重组人促红素注射液改善贫血等，因患者气促仍明显复查血生化示钠134.0mmol/L↓、钙 1.99mmol/L↓、尿素氮33.50mmol/L↑、肌酐695.0umol/L↑、尿酸536umol/L↑；建议行血液透析治疗，为方便血透于4月29日经患者及其家属签字同意后予以行右颈内静脉脉临时导管置入术并行血液透析治疗，于5月5日在局部麻醉下行左前臂动静脉内瘘术，术程顺利。
经血液透析及对症治疗后，患者气促好转，无明显咳嗽咳痰，血压血糖控制稳定，复查血生化示尿素氮15.40mmol/L↑、肌酐383.0umol/L ↑，电解质正常；目前病情稳定家属要求出院遵医嘱出院。
护理
护理诊断:营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质的摄人，消化功能紊乱的因素有关。
护理目标：病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善
护理措施：给予低盐低脂优质低蛋白饮食，低钾高钙低磷高热量饮食
给予静脉滴注营养液支持
丰富膳食提高患者进食欲
多休息减少体力消耗
护理评价：患者体重得到控制，抵抗力有所提高。
护理诊断：贫血：与促红细胞生成素有关
目标：患者贫血较前有改善
措施：1尽量血液透析过程中能中减少血液损失
2、给予重组人促红细胞注射液皮下注射
3、嘱咐患者在日常生活中减少损伤避免出血，多吃含铁丰富的食物但不要吃动物内脏
评价：患者血容量有所增加，贫血得到改善。
诊断：体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多胸腔积液等因素有关。
目标：胸腔积液和双下肢凹陷性水肿得到改善
措施：指导患者严格控制每日进水量，准确记录24小时出入水量
指导病人避免突然改变体位或剧烈活动
每周规律透析，计算干体重，透析期间体重增长不超过5%或每日体重增长不超过1kg，已取得良好的透析质量。
评价：患者肢体水肿得到改善
诊断：清理呼吸道无效：与咳嗽咳痰有关
目标：患者能自行将痰咳出。
措施:1遵医嘱使用化痰药，给予翻身拍背，床旁备好吸痰器必要时给予吸痰2知道患者做深呼吸和有效的咳嗽，给予氧气雾化吸入。
评价:患者咳嗽咳痰症状明显好转，能自行将痰咳出。
诊断潜在并发症：有心脏骤停、尿症脑病、脑出血、低血糖、酮症酸中毒的危险
目标：在院期间不出现上述等情况。
措施：1、给以舒适的环境。
2严密检测生命体征、意识状态，准确记录24小时出入水量，观察患者有无个系统症状
2嘱其多卧床休息，避免劳累及情绪激动。
3按时服用降压药，观察血压变化
4遵医嘱给予胰岛素治疗，嘱其规律进食，严格监测血糖变化。
评价：患者血压血糖控制情况较好，无脑出血低血糖心衰等。
诊断：皮肤完整性受损：与体液过多导致皮肤水肿、瘙痒有关
目标：住院期间无皮肤破损
措施：1知道患者每日用清水洗澡或擦浴保持皮肤干净，修剪指甲防止抓伤。
2规律透析减轻水肿
3保持床单位干净整洁，无碎屑。
评价：患者在院期间未出现皮肤破损情况。
诊断：睡眠形态紊乱：与胸闷气促、贫血有关。
目标：患者睡眠得到改善
措施：加强营养，改善贫血
给予持续低流量吸氧
按时作息，保证充足的睡眠，减少不必要的活动
进行心理护理减轻心理负担，告知患者睡前少饮水不吃刺激性食物
规律进行血液透析治疗。
评价：患者睡眠质量得到提高。
诊断：焦虑：与疾病知识缺乏有关。
目标：减轻患者心里压力配合治疗，了解疾病的相关知识
措施：转移注意力可以让患者听听轻音乐
加强心理护理是病人焦虑减轻从而积极配合治疗。
嘱其家人多陪伴。
加强疾病健康宣教。
评价：患者心里压力减轻能积极配合治疗，对此病相关知识有所了解。
诊断：感染：与机体免疫力下降，血管同路与外界接触有关
目标：患者血液透析期间不发生导管感染，内瘘术区无感染
措施：深静脉护理动静脉内瘘护理
邹松成，男性，65岁，湖南省衡阳市人，因胸闷气促1月伴咳嗽咳痰于2015年4月20日入我院呼吸内科治疗，因发现肾功能异常以“慢性肾功能不全”于2015年4月22日转入我科治疗。
入科后患者精神欠佳，慢性病容，贫血貌，双小腿轻度凹陷性水肿。