[医药]护理查房案例

护理查房案例

2011-8-9 14:42 【大中小】【我要纠错】

护士长：最近我们收治了一例格林巴利综合征患者，为了提高我们对此病的认识及护理水平，今天组织一次全院护理查房，请各科护士长和护理骨干对我们的护理工作予以指导，现请责任护士介绍病情及护理过程。

责任护士：患者，男，32岁，无明显诱因出现渐进性四肢麻木，乏力，无肢体抽搐、疼痛，外院诊断“慢性格林巴利综合征”。经活化脑细胞，营养神经，激素冲击治疗效果不佳。近一个月四肢麻木加重，出现四肢无力，上肢能抬举，双下肢不能抬离床面，时有呛咳，自感轻微呼吸困难。既往有慢性乙型肝炎病史。入院时生命体征无异常，抬入病房，被动体位，上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅰ级。经相关专科会诊，予丙球免疫，激素冲击，保肝，降酶等治疗。目前患者可在床上做适量活动，四肢肌力Ⅴ-级。

护理方面重点是保持呼吸道通畅、严密观察病情变化，以防呼吸肌麻痹引起窒息。必须注意：1.严密观察病情变化1次/30分钟，如有胸闷、痰不易咳出，应及时报告医师，做好给O2工作。2.进食时，将头偏向一侧，顺嘴边送进食物，鼓励患者多进食。3.保持心情愉快，护士经常与其交流。4.定时翻身，预防褥疮，并指导亲属做生活护理，如被动肢体运动、关节的伸屈，可以定时定量，每日4次，每次20分钟。同时教授肌肉按摩防肌肉萎缩的技能；增加营养，喂食的技巧。5.请理疗科医生到病房给患者做针灸治疗，以利于促进肌力早日恢复。6.健康指导，如雾化吸入后拍背有利于痰液咳出，可以防止肺部感染。

护士甲：请问护士长，该病是怎么发生的？能治好吗？

护士长：为了搞清楚这些问题，我们曾请到神经内科主任讲了有关格林巴利综合征的发病机理、病因及预后情况。现请护理组长将讲课内容简要陈述一下。

护理组长：该疾病的发病机理是类似实验性变态反应性神经病，病理改变是周围神经的淋巴细胞浸润及髓鞘脱失。病因未明，一般认为与病毒感染或自身免疫疾病有关，属于迟发性过敏的自身免疫疾病。绝大多数预后良好，85%患者完全或接近完全恢复。严重者因有呼吸麻痹、肺部感染及心力衰竭等导致死亡。

护士乙：请问护士长，此病例中病人的慢性乙型肝炎有传染性吗？在护理中应具体采取哪些措施？

护士长：我们在护理过程中也对该病例乙肝五项中的几项阳性指标有许多不清楚的地方，请了传染科王护士长来护理会诊。现再请护理组长将会诊意见介绍一下。

护理组长：王护士长会诊后建议护理计划补充如下：1.心理护理方面要树立患者的治疗信心，掌握患者最近的外环境变化，如经济出现问题，女朋友的离去，这些生活事件对他的治疗信心会有很大的影响。2.肝炎患者的饮食指导非常重要，特别是高蛋白的摄入要根据不同的情况给予详细指导。3.做好出院后的保护隔离工作。4.定期复诊。措施：①向患者介绍此疾病有自限性，只要度过疾病活动期，就会治愈，使病人树立信心，以良好的心态配合治疗。②忌粗糙、硬、油腻食物，忌烟酒。③所用输液器、注射器针头及排泄物等要焚烧；家属餐具、物品等分开使用；房间所用被服先消毒后送洗。

实习护士：病人现上肢已经可以握拿物品了，也可以起床坐在椅子上了，那么病人能否恢复到像从前一样行走自如？

护士长：前面已经肯定该病是可以治愈的，这个问题也是造成病人心理问题的原因，护理过程中一定要反复地就这个问题的有关知识对病人进行健康教育。心理问题的解决对病人坚持功能锻炼、提高生活质量、达到生活完全自理至关重要。

护理部主任：以上讨论非常好。科室准备工作很充分，各级护理人员积极参与，病例选的也比较典型，有代表性。最后我补充三点：1.该病例抓住了护理重点，经过2周的时间，病情明显好转，说明护理、治疗措施是很有效的。但患者因经济困难，准备出院回家治疗，出院指导应该很具体，要教会病人或亲属促进麻痹肢体功能恢复的方法。2.护理记录雷同的地方较多，增加了护士不必要的负担，个体化记录不多，如在讲到增加营养的时候，以每天的热卡供给多少做具体的指导就比较理想了。3.护理会诊的内容专科性很强，科室与科室之间开展护理会诊，既解决了该科的护理难题，又使得护士专科知识更加全面，科室间互相学习、沟通，为此后遇到类似问题的解决提供了丰富的理论知识和护理方法，值得提倡。

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个案护理查房精选文档

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护理教学查房记录地点：护士办公室、重症室病区：207 主查人：A护士（N3 总专业护士）指导者：B护士（N4 总专业护士）参加人员：C护士（N3 护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1）记录人：D护士查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力 2.掌握抑郁症的护理查房内容（内容及情况纪要）： A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。 I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X

护理教学查房记录表

护理教学查房记录时间: 2011-09-21 主持人: 曾彩虹参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56 岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6 骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点二、重点解决问题: 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施三、查房内容：主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报梁素婷：ICU-6 床，谢国祥，男，56 岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011- 08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37 °，R：16次/ 分钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/ 分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6 脱位，

C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。（二）床边查体患者呈昏迷状态，GCS评分为5 分，呼吸为12次/ 分钟，血压为120/80 毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90 次/ 分钟，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身, 分别采用仰卧和左, 右侧卧位; 侧卧时, 两腿间垫软枕, 每两小时翻身并检查一次. 保持床单位的整洁与干燥, 保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术, 痰液增多,呼吸道出血有关措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背, 每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。刘引：潜在并发症; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，

个案护理查房

护理教学查房记录地点：护士办公室、重症室病区：207 主查人：A护士（N3 总专业护士）指导者：B护士（N4 总专业护士）参加人员：C护士（N3 护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G 护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1）记录人：D护士查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力 2.掌握抑郁症的护理查房内容（内容及情况纪要）： A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。 I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X月X日晚顿服70余片“安定”，被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救，5日后出院。家人为进一步治疗送入我院。入院时接触被动、不语，哭泣，自杀行为风险评分为10分。入院时体检： T:36.3℃ P:72次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg，体重65kg ；意识清楚；瞳孔左右等大，对光反射存在；五官功能无异常；口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常；

病区护理查房记录

上海xx医院外科病区护理查房记录科别：外科病区时间：2016年6月28日主持人：护士长xx 考核人员；护理部主任xx 责任护士：xx 查房形式：业务查房查房主题；腰椎间盘突出查房病例：38床xx腰椎间盘突出术后疼痛参加人员：xx、xx、xx等主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们，大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。副护士长xx讲一讲护理查房目的： 1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况 2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断，护理措施，预期目标，考核检查。 3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。根据需要把查房分为三种:管理查房，业务查房，教学查房。我们今天是根据业务查房的方法进行查房。一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病，常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。查房程序：请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史。简要病史：患者38床xx，男性，55岁，因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016 年6月14日15:00来院就诊。查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4-5膨隆变性，腰5-骶1突出变性。现病史：患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受，左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重，于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4-5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。于2016年5月出现走路不便，行走10分钟会出现脚酸麻木感，蹲下休息后可缓解。于2016年5月19日在上海海华医院行腰椎间盘微创消融术，术后好转出院。二周后患者再次出现腰酸麻木及左下肢疼痛，严重影响生活，不能行走，这次来我院就诊，门诊拟腰椎间盘突出症术后疼痛收入院。患者以平车形式推入病房。既往史：

个案护理查房

个案护理查房时间：2016年09月20日地点：医生办公室主持人：孟芹护士长责任护士：陈超参加护士：何爱萍、周洁、宗丽娟、成燕、卢美萍、周新亮、马茜、郑睿琦、张超、李小凡、刘倩、陈亚洁病人情况：床号：2001、姓名：颜庭喜、性别：男、住院号：20160301654、诊断：肺部感染，脑萎缩，气管切开术后、护理等级：特级护理、饮食：鼻饲流质病情：患者于09月14日因“卧床三月、气管切开一月余”收治ICU；入院时患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。带入一气管套管在位，予以套管内给氧3L/min吸入，吸痰为黄浓痰，较粘稠，二次吸净；带入胃管一根在位，置入深度为55cm；左肘部PICC置管在位，置入深度为41cm，输液畅，穿刺点无红肿，辅料清洁干燥；带入一膀胱造瘘管在位，引流出黄色尿液，距瘘口3cm处做一环形标志；患者查体发现左髂前上棘处有一3*3cmⅢ期压疮，有渗液，予以伤口敷贴使用，骶尾部有一2*3cm的Ⅱ期压疮，予以伤口粉外用。患者压疮评分为12分，Autar评分9分，导管评分为9分。护理问题：（1）：低效型呼吸形态（2）：焦虑（3）：营养失调（4）：躯体活动障碍（5）：深静脉血栓的形成护理措施：目标：患者无呼吸费力，痰液状态理想（1）：保持病房环境清洁、安静、减少人员走动及探视，温度20℃左右，湿度50%-60%。

（2）：无禁忌抬高床头30-45° （3）：按需吸痰，并注意无菌操作及手卫生（4）：注意湿化，予以吸氧雾化器内注入灭菌注射用水或遵医嘱予以雾化吸入（5）：每2小时翻身拍背一次，拍背顺序为右下向上，由外向内，避开脊柱及肾区09月20日效果评价：患者无呼吸费力，痰液顺利排出，指脉氧稳定目标：患者无焦虑，治疗及护理配合（1）：保持病室内环境安静整洁，宽敞明亮（2）：动作及谈话轻柔，勿大声嬉闹；治疗及操作前后及时解释及效果的评价（3）：加强心理护理，帮助病人了解疾病，消除疑虑。（4）：与患者家属互动，放患者平时爱听的戏剧或歌曲，舒缓紧张，焦虑（5）：夜间患者无法入睡，可遵医嘱予以适量镇静催眠药物帮助睡眠 09月20日效果评价：患者未发生焦虑，配合治疗，睡眠良好目标：患者能维持足够营养摄入，保证喂养安全（1）：予以高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食（2）：鼻饲每4小时一次，每次300ml （3）：予以口腔护理每日4次，保持口腔及鼻腔粘膜完好（4）：遵医嘱予以静脉高营养输入 09月20日效果评价：患者营养摄入正常，未发生明显体重下降目标：尽可能活动患者四肢，减少患者四肢僵硬（1）：予以患者四肢功能位的摆放（2）：每4小时一次四肢关节活动，每日定时踝膀活动，活动顺序大关节向小关节（3）：指导患者床上活动四肢，手掌做握拳、平展运动（4）：每日一次温水浸泡足部，按摩四肢 09月20日效果评价：患者四肢可以被动活动，僵硬程度有所缓解目标：未发生深静脉血栓（1）：患者长期卧床，无法自主活动四肢，做棵关节活动3-5分钟/天（2）：适时检查患者血凝，处于高凝状态患者可遵医嘱预防性的使用抗凝剂（3）：保护静脉，避免在同一部位反复穿刺，避免在下肢输液（4）：保持患者大便通畅（5）：观察患者有无肿胀压痛，伴皮温升高，Homans征阳性

护理查房总结

护理业务查房总结与分析首先就是效果评价: 护理部自６月6日至７月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备得护理查房。本次查房目得就是提高临床护士专科理论知识,提高护士得学习氛围,提高护理质量,事实我们达到了预想得效果,大家做得非常好,很成功。本次护理查房就是运用护理程序进行得,各科得护理查房从流程到材料准备得都很好、按护理程序实施得护理查房,就是了解每一个护士工作质量,护理常规健康教育,临床应用效果得最基本、最主要、最常用得方法,提高了护士业务学习兴趣,提高工作价值感,所以护理业务查房非常重要,我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士得潜能,大家都很优秀,人人都有太大得潜力,有待于开发。每查完一科,我能体会得到大家都很高兴,护士长得能力得到了发挥与展示,护士找到了自信,每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习,把自己科室得护理查房做得很完善。由于这就是护理部第一次组织参加全院护理查房,本意就是促进学习,找找经验,寻找不足,事实我们都做得太好了,比我预想得好得多、 (一)优点: 1、护士长、护士材料准备得都很用心,多数护士都不用瞧材料,并且积极回答问题,与所查得病例相关得知识背得很熟。尤其就是内一科学生也参加了互动,并且做得很好、儿二科与内一科、产科互动得比较好。 2、护士长们设计得查房形式与流程各有千秋,但总体方针都就是按照护理程序进行得,非常好、 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人得角色,充分展示了您们扎实得专科护理知识,同时也树立了护士长在护士心目中得形象与威信。护士长确实就是每科得业务精英、主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼她们得带教能力,体现自我价值感。 (二)不足之处: 1、护理查房目得就是让全体护士共同参与,就是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、护理措施实施情况,及指导与补充不足之处、护士互动得不积极得科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化,繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况,重要得辅助检查结果,诊断、给与得治疗措施,现病情如何,给予如何治疗护理措施,病例介绍要简单明了、 3、到病房查体都简略了,应与患者互动,指导、健康教育内容要通俗易懂,例如很随与得询问病人饮食、睡眠、关注得症状,用药反应,病人得感受,有什么问题及有哪些不适。有留置针得瞧一下针眼部位皮肤及时间标示,有管路得要现场查一下管路情况及时间标示。有引流得瞧一下引流液情况,卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。护理部规定护士长每月做一次护理业务查房,护士长手册写得都很好,而实际上您们都没有查,但产科根据病人情况真得就是经常查得,这一点我们都应该向产科学习,把工作做到实处、产

护理查房流程57083

护理查房分类 1、临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施，20分钟。 2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人、护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房，目的是知道解决修正病人的护理方案、护理措施，30min。 3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选取专科病人的典型病例的护理方案进行查房，目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责任护士带教的质量，复习疾病的相关知识。护理查房记录格式时间：参加人员：主查人：病人床号：姓名：诊断：主要内容： 1、分管护士简述病情经过 2、分管护士汇报病人存在的护理问题 3、基础护理质量 4、提问新生 5、健康宣教评价（问家属）

护理查房流程 1、主查人说明查房目的 2、责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理问题、护理计划、采取的护理措施，达到的护理效果及仍需解决的护理问题。 3、护理体检：主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 4、评价与指导：主查人依据获取的资料，如病人的护理问题，护理计划，落实情况等，相关问题组织护士进行讨论，作出评价。查房入室的顺序：责任护士——查房者——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车）查房出室顺序：查房者——责任护士——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车）站位：病人右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如果人多可站床尾。床尾：传递物品护士、物品车

个案护理查房

护理教学查房记录 ?地点:护士办公室、重症室?病区:207 主查人:A护士(N3 总专业护士)?指导者:B护士(N４总专业护士)?参加人员:C 护士(Ｎ３护士长)、D护士(N2)、E护士(N2)、F护士(N1)、G护士(N１)、Ｈ护士(N１)、Ｉ护士(N1)、J护士(N1) 记录人:D护士查房目得:１。提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力?２。掌握抑郁症得护理查房内容(内容及情况纪要):?A护士:最近我病区一周收治得病人中抑郁症得比较多,共５例,自杀企图明显,有喝农药得,有服大量安眠药得、有上吊未遂得,如果不能及时发现患者得病情变化,采取有效防范措施,不仅给患者带来极大地痛苦,同时,也给临床护理工作造成极大困难,因此,今天进行抑郁症得护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力,良好有效得护患沟通可以帮助护士改善护患关系,更好得收集资料,为治疗与护理提供依据,使患者早日康复、今天查房病人就是XＸ床某某某住院号:ｘxxxｘx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。 I护士:患者,某某某,48岁,女性,安徽巢湖人,小学文化,已婚,务农,诊断:心境障碍(抑郁发作)。因“发作性情绪低,悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年Ｘ月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕,四处检查均未查出原因,逐渐出现情绪低,有想死得念头,在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸,自觉高兴不起来,无精打采,注意力不集中,对什么事情都不感兴趣,自卑,现不能做农活,认为自己什么都做不好,感觉自己处处比不上别人,遇事往坏处想,不想跟人说话,入睡困难,吃不下饭,觉得活着没意思,不如死了算了,X月X日晚顿服70余片“安定”,被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救,5日后出院。家人为进一步治疗送入我院。入院时接触被动、不语,哭泣,自杀行为风险评分为１0分。?入院时体检: T:36、3℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:120／80mｍHｇ,体重６5kg ;意识清楚; 瞳孔左右等大,对光反射存在;五官功能无异常;口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常;心、肺、腹部无异常;四肢活动无异常;皮肤无异常;神经系统无异常。身体无导管。?既往史、过敏史、家族史:无异常精神检查:心境低落:情绪低落, 兴趣丧失,乐趣丧失、无用感思维迟缓:主动言语少?认知功能障碍:注意力障碍?意志活动减退:被动、消极意念躯体症状:睡眠障碍、食欲减退实验室检查:无特殊。主要治疗:精神病护理、一级护理、普食、心理治疗、工娱治疗、行为观察与治疗、抗精神病药物治疗监测、精神科监护及西酞普兰１0㎎QＤ１、思梦还7。５mg ＱN。

护理查房程序

创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 护理查房三种护理查房形式：一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房。 1 查房地点与位置站立顺序 1.1 查房地点以床边查房为主，也可选择病房和示教室。 1．2 位置站立顺序查房者位于病床右侧，以突出其主要查房者的角色，且便于体检。责任护士位于左侧床头汇报病史，同时协助查房者给病人查体时的配合。其他护士位于病床左侧，实习护生站立于床尾面对查房者，以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。 2 查房前准备查房者要为人师表，体恤病人，有爱伤观点并尊重病人的权利。查房前应向病人解释，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。要求护士和实习护生着装整齐，仪表端庄，精神饱满，以体现查房的严肃性和规范性，同时也让病人感受到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。避开护理工作高峰时间，使更多的护士有机会参加。

临床个案护理查房由副主任护师以上或护士长承担主要查房者。每月1～2次或遇有危重、疑难、少见病的病例时可增加查房次数。查房时间以30～40分钟为宜。 1 查房病例的选择由责任护士提供病例，选择专科危重、疑难、少见病例，护士长提前计划安排时间，通知参加查房人员，并告诉该病人的查房内容和要点，以便了解病史相关知识，查阅有关资料便于讨论。临床特殊典型病例也可作为全院护理查房的病案提供给全院护士讨论，由护理部安排。 2 查房程序 2．1 报告病史。由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。 2．2 查体、查病历。查房者对病人进行补充询问和护理查体，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确，护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对护士满意度如何，护理病历记录是否及时、完整、准确，并及时纠正病历书写中存在的缺陷。 2．3 查房内容及要点。查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。例如，对呼吸窘迫综合征(RDS)的病例查房，可结合病人讲解该病的特征和肺表面活性物质(PS)的药效性和使用方法。如RDS是导致早产儿死亡的主要因素，呼吸支持最重要的是机械通气，而PS替代治疗是唯一有效的治疗手段。PS是一种以磷脂和特异性蛋白为主要成分的混合物质，分布于肺泡表面，其主要功能是降低肺表面张力，可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。新生儿一旦确诊应尽早在出生后24小时内使用[1]，同时可示范给护士操作方法，强调使用前清

护理个案查房

护理个案查房记录表

问题二皮肤完整性受损：与长期卧床、被动体位有关护士： 1.勤翻身协助卧床病人1-2小时翻身一次，以减轻对局部的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。 2.勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。 3.勤按摩每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许75%酒精按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉。 4.勤整理床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。 5.勤更换及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。问题三躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。主管护师： 1 保持病人舒适体位。 2 翻身拍背，每2小时1次。 3 做好生活护理，定时喂饮食，大小便后及时清洁肛周及会阴。

4 躁动、意识障碍病人使用床栏、约束带，以防坠床。 5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩。 6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。问题四潜在并发症：尿路感染主管护师： 1.。 2.插管之前必须检查导尿包的有效期、气囊质量，以免在正常充盈范围内因质量问题而造成气囊破裂致膀胱黏膜损伤，要做好患者行为监管，避免患者不适或无意强行拉脱导管而造成尿道黏膜损伤。 3.严格无菌操作，动作轻柔，操作过程中始终保持一个无菌区域，不慎污染及时更换，切忌拔出的导尿管重新插入，以免感染。 4.导尿前首先清洗患者会阴部，特别是四肢瘫痪、大小便失禁者，反复冲洗以减少尿道微生物的数量。 5.在引流过程中发生脱落及渗尿，应采取无菌操作进行处置，并更换已脱落导管，保持床单清洁，集尿袋应放置在膀胱水平之下，注意在排放前后洗手防止逆行感染。护士长总结： 1.今天对105—17杨彩燕护理查房，患者此次以一氧化碳中毒迟发性脑病入院，伴压疮住院治疗护理。责任护士护理措施、健康教育到位，各班护士要按等级护理巡视病房，及早发现病情变化，及时报告医生，及时处理。 2、加强护理告知、健康宣教及疾病知识讲解，以保证患者得到高质量的护理，提高患者满意度。

护理教学查房记录表

护理教学查房记录时间 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施三、查房内容：主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报梁素婷：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37°，R：16次/分钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，

诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。（二）床边查体患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。刘引：潜在并发症 ; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的

个案护理查房

个案护理查房 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

低钾低钠血症护理个案查房

电解质紊乱的个案查房患者的一般资料患者姓名: 杨润才，男性，50 岁。于1 月20 号21：00 由急诊轮椅入院。入院诊断：心律失常偶发房早，偶发室早。高血压三级极高危。心肌缺血。患者主因间断心悸10 余天入院。入院后予内科护理常规，一级护理，监护，记录24 小时出入量。低脂饮食，静脉予抑酸保胃，改善肾功能，维持电解质平衡等对症治疗。护理评估：1 格拉斯哥评分15 分2 压疮评分23 分3 自理能力评分95 分4 跌倒危险因素评分37 分。专科评估：患者体型匀称，饮食营养均衡，半卧位，步态正常。皮肤颜色正常，皮温正常。瞳孔正大等圆。肌力正常。危险因素评估：1 患者血压高主要护理问题及护理措施：1 患者血压高，有受伤的危险。监测血压，卧床休息。2 电解质紊乱查血钾2.6mmol/L 。复查血钾3.2mmol/L 复查血钾3.3mmol/L 。血钠132mmol/L。复查血钾3.7mmol/L 。血钠135mmol/L。 1 月24 号查氯85mmol/L 。正常110-250mmol/L. 个案分析低钾血症血清钾低于3.5mmol/L 以下，称为低钾血症。临床常见原因有：①钾摄入不足：比如长期进食不足（如慢性消耗性疾病）或者禁食者（如术后较长时间禁食）；钾丢失或排出增多：常见于严重腹泻、呕吐、胃肠减压和肠瘘者；肾上腺皮质激素有促进钾排泄及钠储留作用，当长期应用肾上腺皮质激素时，均能引起低血钾；心力衰竭，肝硬化患者，在长期使用利尿剂时，因大量排尿增加钾的丢失。②细胞外钾进入

细胞内：如静脉输入过多葡萄糖，尤其是加用胰岛素时，促进葡萄糖的利用，进而合成糖原，都有K+进入细胞内，很易造成低血钾；代谢性碱中毒或输入过多碱性药物，形成急性碱血症，H+从细胞内进入细胞外，细胞外K+进入细胞内，造成低血钾症。此外，血浆稀释也可形成低钾血症。 . 低钾血症不仅与血清钾的浓度有关，而且与形成低血钾的速度密切相关，因此在缓慢起病的患者虽然低血钾严重，但临床症状不一定明显；相反起病急骤者，低血钾虽然不重，但临床症状可很显著① 躯体症状食欲缺乏、腹胀、口渴、恶心、呕吐、胸闷、心悸、心肌受累严重时可导致心力衰竭，心电图初期表现T 波低平或消失，并出现U 波，严重时出现室性心动过速、室性纤颤或猝死。② 神经肌肉症状为低血钾最突出症状，重要表现为四肢肌力减退，软弱无力，出现弛缓性瘫痪及周期性瘫痪。③ 精神症状早期表现为易疲劳、情感淡漠、记忆力减退、抑郁状态，也可出现木僵。严重时出现意识障碍，嗜睡、谵妄直至昏迷。 . 低钠血症轻度低钠血症（血清钠浓度120?135mmol/L ）可以出现味觉减退、肌肉酸痛；中度（血清钠浓度115?120mmol/L）有头痛、个性改变、恶心、呕吐等；重度（血清钠浓度<115mmol/L）可出现昏迷、反射消失。护理评价

个案护理查房

尊敬的护长及亲爱的姐妹们：大家早上好！今天由我来为大家做一次个案护理查房。我这次查房针对的患者是一组69床，患者张金龙、性别男、54岁，9.7日8:10以“胃癌”收住我科，患者步入病房，神志清，精神差，自诉入院前上腹部间断性胀痛不适两年，近一月胀痛加重伴乏力，食欲不佳。在完善相关检查，遵医嘱实行补液治疗后与9.10日13：30在全麻下行“胃癌根治术、胆囊切除术、腹腔引流术”18:30术毕返回病房，带胃管一根、空肠营养管一根，腹腔引流管两根、尿管一根。今日是患者术后第五天，患者病情平稳。针对这样一位患者我们在整个护理过程中首先会提出怎样的护理诊断呢，其次会制定什么样的护理目标呢，最后通过哪些护理措施来完成我们制定的护理目标并给予护理评价呢？本组提出的护理诊断是

1鼻饲肠内营养流程术后1-2天0.9%生理盐水100-200ml（温度38-40）分次注入10-20ml 每次，间隔一小时。2-3天肠内营养液200ml（自备）20-40ml/次，间隔一小时，3-5天通气后根据病人情况拔除胃管，继续肠内营养液注食（增加营养液剂量、添加鸡汤、鱼汤），术后4-5天尝试进温水少量，观察反应。6-8天逐渐恢复经口进流质，遵医嘱拔除营养管 2经口进食通气拔除胃管后尝试喝水，温水10-20ml/次4-6/日。5-6天适当增加进食量流质（米汤，无渣菜汁，果汁，鸡汤，鱼汤）20-50/次4-6/日，7-8天，无腹痛腹胀，半流质（稀饭，汤面、菜沫、肉末）50-100ml/次4-6/日，12-14软食（面条，软饭，饺子、）在逐步恢复正常普食 3进食原则：循序渐进、少量多餐、少食产气食物忌、生、冷、硬、刺激性食物 4营养液要求：由于空肠内无胃酸的杀菌作用，因而对营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉输注标准操作尽量避免污染。如自行配制营养液每次仅配制当日量，4 ℃保存。输注时饮食的温度应接近体温，配好的饮食在容器中悬挂的时间不应超过8 h，新鲜饮食不应与已用过饮食混合。配制时间过久食物可能变质凝固，也可导致堵管并注意防止霉变、腐败的食物引起细菌或真菌性肠炎

个案护理查房 (咳嗽)

个案护理查房时间：2018-05-03 科室：儿科主查人：xx 主查人职务：护士长助理责任护士：xxx 记录者：xxx 查房内容：358床xxx 咳嗽参加人员：未参加者阅后签名：一、责任护士汇报病史： xxx：358，xx，女，3月，因“咳嗽一天”于2018-05-03 11：00分由门诊拟“咳嗽”收住入院，抱入病室，患儿1天前因调护失宜，外感风热出现咳嗽，起初为阵发性单咳，渐加重为阵发性连声咳，喉中有痰，不能咯出，入室T：37.0℃、P：124次/分、R：29次/分、W：7.5kg，患儿咳嗽阵作，咳声重浊，喉中有痰不能咯出，鼻塞流涕，纳乳欠佳，二便调，舌质红，苔薄黄，指纹浮紫隐于风关，证属：风热犯肺。入院予儿科二级护理、人工喂养、雾化吸入、中药平喘止咳贴贴于神阙穴及膻中穴、补液抗炎抗病毒，完善各项检查等对症处理，入院当天的用药有头孢呋辛、利巴韦林、炎琥宁、氢化可的松琥珀酸钠、及小儿氨加黄敏口服，27/8查肝肾功能显示：谷丙转氨酶：71.3U/L,谷草转氨酶：57.5U/L，肌酸激酶同工酶36.12U/L，医嘱静脉用药改为头孢呋辛、更昔洛韦、复合辅酶、还原型谷胱甘肽及肌苷片和复方甘草酸苷胶囊口服以保肝和营养心肌，05/05患儿全身出现散在疱疹样皮疹，与儿肤康洗剂外洗以及重组人干扰素α2b软膏外涂。二、相关护理问题及护理措施： 05-03护理问题：（一）咳嗽—与脏腑娇嫩、邪犯肺卫、肺失宣肃有关 1、指导家属帮助患儿拍背的正确方法并嘱其多拍背。 2、给予患儿多饮温开水以增加身体所需的水份。 3、嘱家属奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。 4、喂奶后及时竖起拍背，防止奶液回流及吐奶。 5、病室每日开窗通风，保持空气新鲜流通，室内不宜放置鲜花及吸烟。 6、室温控制在18℃—22℃，湿度控制在55%—65%。 7、按医嘱给患儿用药，雾化吸入后加强拍背及饮水。评价：05—05 咳嗽较前好转（二）清理呼吸道低效—与患儿年幼无力咳嗽有关 1、改善患儿的呼吸功能，必要时给予氧气吸入。 2、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔痰液及分泌物。

护理查房记录范本

护理业务查房记录查房种类 1、个案护理查房 2、护理教学查房 3、护理业务查房（请选择） 4、查房的目的及要解决的问题掌握动脉狭窄的相关理论掌握介入治疗的相关知识及介入术前术后护理主持人李军芳查房时间3月21日病人姓名王小林年龄54性别男诊断外周动脉狭窄参加人员主持人：今天我们进行外周动脉狭窄的护理查房，主要了解一下掌握动脉狭窄的相关理论，掌握介入治疗的相关知识及介入术前术后护理。主要病情：（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、排泄、活动情况、主要辅助检查的阳性结果、合并症等对病人的评估，责任护士八知道）患者王小林，男性，54岁，发现右上肢乏力三月，三月前自觉右上肢乏力皮温低，自摸脉搏弱，无疼痛麻木等不适，与3月14日自行步入病室测量生命体征：体温36.5°脉搏83次/分呼吸20次/分血压左侧120/62mm汞柱，右侧测量不出。来时患者神志清楚，精神食欲好，夜间睡眠好，大小便正常，听诊呼吸清，听诊心脏无杂音，既往无任何疾病，无过敏史，患者有吸烟史，每日2包。

治疗方案：（主要用药和治疗措施的目的、手术名称和日期）阿司匹林100毫克1/日波立维75毫克1/日瑞舒伐他汀10毫克1/晚血栓通500毫克静点 3月16日行冠状动脉及锁骨下动脉造影术结果显示：右侧头臂干动脉近端隔膜样狭窄80%，同台头臂干放入支架一枚。患者右侧上肢皮肤温度正常。右侧可以测量出血压。个性化的护理计划：（生理、心理、经济、文化、医保、社会、家庭支持等综合因素） 1.给予心电血压监护。 2.触摸桡动脉波动情况，观察有无出血肿胀。多饮水，约1500-2000毫升，促进造影剂排出。 3.定时解压。 4.低分子肝素钙4100皮下注射。 5.保持情绪稳定。 6.保持大便通畅。主要护理问题及护理措施：（病情观察要点、高危因素评估及措施、健康指导和康复训练等责任护士六位一体的职责）焦虑护理措施 1、建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，不限制患者发泄焦虑的合理行为。 2、提供舒适的环境，减少与有焦虑情绪患者的接触，避免焦虑情绪的传播。

护理教学查房记录

护理教学查房记录一、查房时间：2011年10月18日二、查房地点：护士办公室三、主持人：李亚军黎妍四、参加人员：李亚军黎妍谢敏杨艳梅郭欣陈懿陈林磊李碧霞林炽冬贤广兰阳玲五、题目：先兆流产保胎病人的护理六、查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆流产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。七、病人资料（黎妍汇报）： 51床，刘丽花，女，39岁。因孕15周，发现阴道流血1+小时，以“①G3P1孕15周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态。”于2011年-10-13收入我院产科。孕妇平素月经规律，末次月经2011-07-01，预产期2012-04-08.入院检查：T36.9℃P:84次/分R：20次/分 BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺听诊无异常，腹部局部膨隆，双下肢无水肿。专科检查：宫底脐下一指，胎心率140次/分、率齐，无明显宫缩，阴道有少许活动性流血，卫生巾及内裤均湿透，未内诊。孕妇平素身体良好，2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次。入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况，予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗。嘱孕妇多卧床休息，合理饮食，加强营养。八、床边进行体格检查。九、简要发言及提问记录：李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房。今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、病因。重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项。首先说说什么是先兆流产？杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张。李亚军：嗯，很好。那先兆流产有什么临床表现？谢敏：停经后阴道流血和下腹疼痛。李亚军：先兆流产有什么病因？黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常，其次为染色体结构的异常。另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调。妊娠期腹部手术或创伤，还有一些心理因素。郭欣：像环境因素也很有关系，比如孕妇接触影响生殖器官疾病的有毒物质。胎盘因素有前置胎盘。李亚军：两个同学讲的基本是对的。染色体书目异常、染色体结构异常是引起流产的主要原因。心理创伤身体创伤都会造成流产。那这个病人该怎么护理？黎妍：教会病人数胎动，自行监测胎儿在宫内的情况。李亚军：对，同学们知道怎样教孕妇数胎动吗？黎妍：每日三次，每次一小时。每次胎动次数相加乘以4为12小时胎动不应少于10次。李亚军：很好！谢敏：要绝对卧床休息，告之绝对卧床的重要性，并协助完成生活护理。建议合理饮食，加强营养，防止发生贫血。增强机体抵抗力。加强会阴护理每日两次会阴擦洗预防感染。观察阴道流血量及腹痛的情况若妊娠不能继续，应立即通知医生。

护理查房记录

护理查房记录日期：2015-09-28 时间：12：15 地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX 床号：1床姓名：XXX 诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的： 1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理 4.了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史： C护士（N2）: 患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。物理检查：频发性心室性期前收缩。精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。诊断：1.抑郁症2. 室性早搏。目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦

护理教学查房记录

护理教学查房记录时间:2011-09-21 主持人：曾彩虹参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点二、重点解决问题：针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施三、查房内容：主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报梁素婷：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29收入我科。患者于2011-08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37 °，R: 16次/分钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为 4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS^分：5 分；CT:颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能

量支持等，生命体征平稳。（二）床边查体患者呈昏迷状态，GCS^分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80 毫米汞柱，SpO2为98% PR; 90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧. 梁素婷：有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施：轴式翻身，分别采用仰卧和左，右侧卧位；侧卧时,两腿间垫软枕，每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与干燥，保证足够的营养摄入，提高机体免疫力. 赖宝娟：清理呼吸道无效与患者行气管切开术，痰液增多，呼吸道出血有关措施：保持呼吸道通畅，勤翻身拍背，每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。刘引：潜在并发症；足下垂，压疮，坠积性肺炎等。措施：膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的发生。