护理个案查房
压疮个案护理查房6
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08-06效果评价
全身情况：
通过饮食和药物调节，血糖和蛋白都控制在正常 范围内 患者能简单沟通 患者和家属了解压疮预防措施，能够配合治疗， 避免了局部继续受压 患者和家属了解糖尿病、酒精性脑病的家庭护理 措施
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后续创面处理
• 停负压吸引 • 清创换药大量生理盐水冲洗 • 银离子敷创面 • 油纱布填充 • 无菌敷料外敷 • 周围皮肤使用皮肤保护膜Prn • 压疮家庭延续护理指导
(2) 保留导尿 (3) 遵医嘱使用营养脑细胞药物 (4) 清淡饮食 (5) 腹部保暖
护理目标：（1）病人不发生血栓 （2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理
护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮 食 （2）观察病情，发现异常立即汇报医生 （3）监测出凝血时间、D-二聚体 （4）使用抗凝、活血药物 （5）协助床上活动
护理目标：病人住院期间生活护理得到满足 护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床 上活动四肢 （2）提供病人安静、舒适的环境， 每日为其做好生活护理和基础护理 （3）协助病人翻身，并为其拉好栏 （4）协助病人家属为病人制定活动计 划，逐渐提高活动耐力
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07-23
• 患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、 引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎
• 保留导尿 • 胰岛素治疗 • 护肝护肾、改善微循环 • 补液支持
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7-23新增护理问题及难点
• 尿管相关性感染与留置导尿有关 • 潜在并发症：低血糖 • 潜在并发症：酮症酸中毒 • ……
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7-23护理措施
护理目标：导尿管保持在位通畅 护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆
Icu个案追踪护理查房
Icu 个案追踪护理查房一．查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入ICU 开始相关的护理质量与安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。
查找相关薄弱环节，改进相关流程，促进系统进步。
二．查房内容： 1.个案病例：患者张佩连，男，80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断：喘病证型：痰热蕴肺西医诊断：肺部感染；U型呼吸衰竭；直肠癌根治术后”于2012-08-10 14:24 收治入院。
患者于12天前受凉后出现咳嗽，咯吐少量黄粘痰，未予重视。
于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液、胸膜增厚，考虑U型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气，BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH?O, FIO2：40%,潮气量450ml左右，无胸闷气喘，无呕吐，尿量30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。
患者胸闷气喘改善，但出现发热，体温波动于36.0-38.7 C，咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，血象高，痰培养为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头抱吡抗感染。
患者体温下降，血象仍高。
为进一步治疗，转入ICU。
入院时：患者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹胀，保留尿管，尿量正常，大便自解，夜寐欠安。
既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全病史，3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有15cm大小的手术疤痕，有过慢性支气管炎病史，一直未系统治疗，预防接种史随当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。
查体：体温36.5 C脉搏80次/分呼吸25次/分血压132/50mmHg两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。
胆囊结石个案护理查房PPT课件
1.5 诊断与处理原则
辅助检查：首选B超 处理原则 1）手术治疗（最佳）：首选腹腔镜胆囊切除术（LC） 适应症：1、结石反复发作引起临床症状 2、结石嵌顿与胆囊颈部或
胆囊管 3、慢性胆囊炎 4、无症状，但结石已充满整个胆囊 2）非手术治疗：溶石治疗、体外冲击波碎石治疗等
随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。 随着生活水平的提高，饮食习惯的改变以及卫生条件的改
善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变 为以胆囊胆固醇结石为主。
女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见
4F征:Female,Forty,Fat ,Fetatio
1.3 病因与病生
病因（综合性因素）
1.1 解剖与生理
胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。 生理作用： 浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→收缩 分泌粘液:20ml/d，保护润滑胆囊粘膜。
胆道系统
胆固醇结石（代谢因素）:
80%位于胆囊内，外观灰黄色 ，椭圆形，质硬，剖面呈放 射状。X线不显影。
此PPT下载后可自行编辑修改
胆囊结石个案护理查房
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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主要内容
1、胆囊结石简介 1.1 解剖与生理 1.2 定义与现状 1.3 病因与病生 1.4 临床表现 1.5 诊断与处理原则 2、个案查房 2.1 护理评估 2.2 术前护理 2.3 术后护理
3）合理饮食：低脂饮食
2、知识缺乏：缺乏胆囊结石和LC的相关知识
护理措施：1）详细简绍病房环境及其责任医师与责任 护士
2）详细介绍疾病与手术的相关知识
格林巴利综合症病人的个案护理查房
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二 、 个 案 护 理 查 房
病历介绍与护理评估
• 患者，女，65岁，因“四肢无力2月，加重伴双手
麻木1周。”为进一步诊治，于2014年3月15日就 诊于我院以"格林巴林综合征"收住我科。
• 一般情况：患者，女，65岁。既往史：患者8月
前格林巴林综合症病史。否认既往高血压、糖尿 病、冠心病等慢性病病史。手术史：30余年前行 胆囊切除术，术后恢复可。
3.末梢型感觉障碍
4.常有蛋白-细胞分离现象（一般起病2周后）
治疗要点与预后
治疗要点：
1．辅助呼吸 当患者出现气短、肺活量降至1L以下或动脉氧分压
低于70mmHg时可行辅助呼吸。 2．血浆置换疗法 急性发病后2周内进行，可清除血中有害抗体、补
体及细胞因子等。
3．应用大剂量静脉滴注免疫球蛋白 4．糖皮质激素 （如地塞米松） 5．其他 对症治疗和预防并发症用抗生素防治各种感染。
• 主诉：四肢无力2月，加重伴双手麻木1周。
• 体格检查：T 36.4℃ P 61次/分 R 19次/分 BP
124/63mmHg。神清语利，神经系统查体：双 上肢肌力4级，双下肢肌力5级，肌张力适中，腱 反射对称存在，双侧病理征未引出。其余系统未 见明显异常。
• 根据患者病史、症状、体征初步诊断为：格林巴
• 二、脑脊液循环 • 左、右侧脑室脉络丛—经室间孔→第三脑室—经
中脑水管→第四脑室—经正中孔、外侧孔→蛛网 膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦 →左右乙状窦→颈内静脉
• 三、正常值 • 压力：80-180mmH2O • 细胞数：RBC无，WBC（0-8）*10~6/L • 蛋白：极微
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诊断： 1.病前1～4周有感染史，急性或亚急性起病 2.四肢对称性弛缓性瘫痪，可有脑神经损害
一例烧伤面积94%的患者个案护理查房
一例烧伤面积 94%的患者个案护理查房摘要：目的通过对该例大面积烧伤患者的个案护理查房，加强全科护士对大面积烧伤患者的了解，便于护理人员对大面积烧伤患者实施更加具有针对性及有效的个案护理。
方法收集该患者的病史资料及住院期间的护理问题，以PPT 的形式进行全科内汇报，并与科内护士一起总结、反思、讨论，为患者提供更好的护理。
结果该患者治疗过程顺利，护理问题及时解决，住院 127 天后康复出院。
结论实施个案护理查房，可使全科护士对该患者以及该疾病的认识加深，为之后更全面、有效的开展护理工作提供便利。
关键词：大面积烧伤；个案；护理烧伤是由热力、电流、化学物质等因素直接作用于人体而导致的部分或全层皮肤损伤，严重者可伤及皮下和黏膜下组织，包括关节，肌肉，骨骼其至内脏[1]。
大面积烧伤的普遍定义为：成人度烧伤面积超过 15%或 III 度烧伤面积超过 5%，儿童度烧伤面积达到 10%。
大面积烧伤患者治疗病程长，并发症多，护理过程难度大。
本文主要通过我科烧伤个案进行分析，对于护理干预方法进行整理阐述，最后针对护理中的不足进行反思，不断完善自身的护理方法，提高护理水平，促进大面积烧伤患者的康复。
1 临床资料患者，男性，43 岁，2020 年 08 月 07 日初诊，因“硝火爆炸导致全身大面积烧伤伴肿痛 2+小时”入院，入院处查：神志清，精神烦躁，创面位于头面颈部、胸腹、背臀部、四肢等处，总面积约为 94%。
创面污染明显，大量异物存留，创面表皮剥脱，创面基底苍白色，触痛消失；双上肢、双小腿、臀部等处创面基底红白相间，触痛减退，肢末血运尚可。
头发、眉毛、鼻毛部分烧焦，双眼睑稍红肿，结膜稍充血，双眼视物清楚，鼻粘膜稍红肿、口腔黏膜正常，声音暂无嘶哑；右足跟外侧可见爆炸伤伤口，可扪及骨碎片，伤口污染明显，渗血明显。
1.1阳性体征检查检验结果全身大面积硝火烧伤94%TBSA Ⅱ°-Ⅲ°(深Ⅱ24%，Ⅲ70%)，右足爆炸伤，跟骨骨折，吸入性损伤，眼烧伤。
护理个案查房
护理诊断及护理措施
• 3.焦虑 与担心血糖控制不佳和术后愈后有 关
• 护理措施：给予心里指导，鼓励患者说出 心中的疑问并给予回答。
• 护理目标：患者术前焦虑减轻（07-24）
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护理诊断及护理措施
• 术后
• 1.出血 与手术创伤有关 • 护理措施：①严密观察生命体征，观察尿液的颜
色、性质和量。如有异常及时汇报给予处理。
术前
1.低血糖 与糖尿病服用降糖药物有关 护理措施：给患者制定饮食计划，控制血糖，并正确服用降糖
药。 护理目标：患者未再发生低血糖反应。（07-23）
2.知识缺乏 与患者疾病缺乏相关知识有关
护理措施：讲解糖尿病相关知识及结石相关生活指导和饮食指导。
护理目标：患者能复述疾病相关知识。（07-23）
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护理目标：患者未发生感染和低血糖。（07-
28）.10 Nhomakorabea .11
• 心电图：正常心电图
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治疗经过
• 7月23日患者感头晕，予以进食后症状缓 解。
• 7月24日在全麻下行输尿管镜检查+输尿 管镜下左侧输尿管支架植入+左侧输尿管 激光碎石取石术
• 术后 遵医嘱 予以营养，保胃，抗炎等治 疗。尿管一根，在位. 通畅，尿色淡血性。 4
制定护理计划
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护理诊断及护理措施
护理个案查房
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一般情况
• 25 床 唐爽 男 51岁 患者因发现左肾结石2年，于2015年07-18 日以“左肾结石，左肾积水，左侧输尿管，前列腺增生，糖尿
病”收治入院。患者两年前劳累后出现左侧腰痛，在当地医院 查B超示左肾结石，长径约3.0cm，两月前予以体外震波碎石治 疗3次，未见明显结石排出，未继续治疗，一年前无诱因下出 现排尿困难，外院诊断为膀胱多发结石，予以膀胱镜下碎石取 石术，当时B超示左肾仍有结石.
如何组织个案护理查房ppt课件
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查房护士的工作服,应干净整洁合体,站位时,应考虑病人的视觉效果,自然有序,姿态不过 于随便,应使病人感到自己是在享受一支高素质高水准的有知识,有经验的护士队伍的查 房。
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护理查房记录 根据护理部记录要求进行。
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在个案护理查房中,一定要明确查房的重心是病人,如何使护理措施更适合病人,如何使病 人能得到更好的护理,了解病人希望的,倾听病人诉说的,是查房的主要目的。责任护士的 报告,护理质量的检查,并非护理查房的重心目标,因此在查房的中要强调以病人为中心, 以人的健康问题为中心,通过查房为病人制订最优的护理计划,并付诸实施。查房要体现 以病人为中心的理念,把查房的重点放在病人得到什么样的护理,护士为病人解决了什么 问题,是否倾听病人的述说,病人向健康目标进步了多少,如果护士能以病人为中心,护士 和病人之间建立伙伴关系,在护理查房过程中让病人参与,就可以明显改善治疗和护理的 效果。
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站位：
病人右侧：查房者 病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。
如人多，可以站在床尾。 床 尾：传递物品护士、物品车。
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护理个案查房程序
1、查房者提出查房目的。 2、责任护士汇报病例。 3、查房者对病人进行护理查体。 4、查房者提问。 5、查房者介绍该病种的前沿信息。 6、查房者总结指导。 7、前来观摩护士长针对病例提出问题。 8、护理部主任进行评价、总结。
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护理个案查房
查房时间： 查房前3天准备好病例材料，安排好查房时间和查房人员。
。 查房时间40分钟左右
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护理个案查房
病人的选择： 可以是任何一种或多种情况，如病人采取了常规的护理措施效果不好、新出现的护 理问题尚无成功经验、病人整体状态不好。
个案查房
2012-05-21 十一、焦虑 【相关因素】与担心危及生命有关。 【护理目标】患者3日内，患者主诉焦虑感减轻，信心 增强。 【护理措施】 1、评估病人焦虑的原因、程度。 2、向病人和家属介绍吻合口漏的原因、治疗方法。 3、经常巡视病房，鼓励病人说出心理感受。 4、鼓励家庭成员对病人多给予精神支持。 【护理评价】05-24患者焦虑感减轻，积极配合治疗。
八、潜在并发症：感染 【护理目标】患者住院期间发生感染征象时能得到及时的发 现和处理。 【护理措施】 1、评估患者易感染的原因。 2、监测生命体征及化验结果的变化。 3、讲解限制陪客探视的意义，防止交叉感染。 4、观察切口敷料、引流管周围皮肤的情况，如有渗血、渗 液及时汇报医生换药。 5、遵医嘱正确使用抗生素。 6、严格执行无菌技术操作规范。 【护理评价】
2012-05-07 二、疼痛 【相关因素】与肿瘤侵犯组织有关。 【护理目标】患者一周内主诉疼痛感减轻，舒适 感增加。 【护理措施】 1、评估患者疼痛的性质、部位和程度。 2、满足患者的基本需求。 3、帮助患者取舒适体位，屈膝弯背侧卧位或半 坐卧位。 4、每2小时协助翻身拍背，以增加舒适感。 5、保持室内安静整洁，减少刺激，减少探视。 6、必要时遵医嘱使用止痛剂。 【护理评价】05-14患者疼痛感减轻，舒适感增 加。
四、知识缺乏 【相关因素】与缺乏手术相关知识有关 【护理目标】患者三日内能说出手术相关注意事项。 【护理措施】 1、评估患者文化程度及接受能力。 2、用通俗易懂的语言向患者讲解手术方式、过程，术前准 备。 3、讲解术后可能留置的各引流管的目的、意义及保护方法。 4、教会患者术后的正确体位。 5、教会患者正确床上翻身、活动，正确咳嗽咳痰的方法。 6、告知其术后监测生命体征、吸氧的目的。 【护理评价】05-09患者能说出手术相关注意事项。