见证送样委托单【砂】
砂浆配合比验证见证取样送样委托单
其他要求
检验依据
样品处理方法
保留（）、丢弃（）、取回（）
确认签名
收样日期
年月日
收样人预定取报告日期来自年月日付款方式说明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
砂 浆 配 合 比 验 证 见 证 取 样 送 样 委 托 单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
材料名称
水泥
砂
掺合料①
掺合料②
外加剂
拌合水
使用部位
生产厂家
型号规格
每方用量（kg）
委托
单位
要求
设计强度等级
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则其报告一律无效。
(一式两份)
建筑用(砂、石)见证取样委托单-2015年
建筑用(中粗砂)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(水洗砂)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(碎石)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(细砂)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(天然砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(中粗砂)见证取样委托单
见证取样委托单编号。
砂见证取样委托单(分享)
委托编号：016
见证单位：见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日
收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：151
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日
取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：152
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：153
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：154
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：155
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人：
接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：156
见证单位：
见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：157
见证单位：
见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：2175
见证单位：见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
建筑用(砂、石)见证取样委托单石
现场取样 400 抽取
砖砌体
取样见证人及证书号
筛分 泥块含量 磨损值
级配
松散密度 压碎值
紧密密度
表观密度
含泥量 坚固性 含水率
针片状 碱活性 砂当量
有机物含量 轻物质
要求试验项目
硫酸盐、硫化物 氯化物 吸水率
云母含量
砂中含石量
石粉含量(小于0.075mm含量)
联系电话
18997170200
送样人
李托单位 工程名称 监理单位 样品名称 产地 品种 规格 拟作用途（使用部位 及特殊要求） 5～31.5mm 中国二十二冶青海民和项目部 青海百河铝业公司节能减排技术改造 工程 贵阳新宇建设监理公司 混砂 湟中通海 委托日期 送样日期 取样地点 进场数量（ M3 ） 取样方法 取样人及证书号 2014年5月11日 2014年5月11日
备
说明 在有 的位置(请在 中点击选择 打√),另有要求请在备注栏添写.
注
委托单位(盖章)
收样人：
收样日期：
年
月
日
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证送检委托单样本
见证送检委托单样本见证送检委托单（砂）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称砂产地代表批量400m3来样数量10kg 项目编号检测项目项目编号检测项目1 筛分析 6注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
2紧装密度和堆积密度7 3 表观密度 8 4 含泥量 9 5 泥块含量 10备注：监理单位全称： 取样员联系电话：监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期： 委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期：检测单位（章）： 接样员（签字）：日期：见证送检委托单（灌砂筒）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位庭院绿化工程样品名称灌砂筒、标准砂产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1 灌砂筒标定 62 73 84 95 10注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单（环刀）备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期： 委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期：检测单位（章）： 接样员（签字）：日期：合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间√工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间√使用部位庭院绿化工程样品名称环刀产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1 环刀标定 62 73 84 95 10注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单样本
（砂）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
（灌砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
（环刀）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
（机制砂/石屑）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
（碎石/砂砾）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。
（级配碎石试配）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。
（连续级配试配）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托连续级配试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）；6、“样品名称”一栏填写要求试配后的规格。
（级配碎石）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。
（水泥）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。
砂试验委托单
编号：（检测站填写）
送样说明：
1、送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试
样的代表性。
2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试，以保证不影响正常施工。
送检前，应对试样妥善
保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
编号：（检测站填写）
送样说明：
1、送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试
样的代表性。
2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试，以保证不影响正常施工。
送检前，应对试样妥善
保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
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5
泥块含量
10
备注：
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份施工单位和检测单位各执一份。工程质量检测用表
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份施工单位和检测单位各执一份。工程质量检测用表
见证送样委托单
（建筑用砂）
委托编号
检测编号
委托单位
委托时间
工程名称
取样时间
使用部位
样品名称
产地
代表批量
来样数量
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
筛分析6重型击实2源自紧装密度和堆积密度7
3
表观密度
8
4
含泥量
见证送样委托单
（建筑用砂）
委托编号
检测编号
委托单位
委托时间
工程名称
取样时间
使用部位
样品名称
产地
代表批量
来样数量
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
筛分析
6
二次复试
2
紧装密度和堆积密度
7
3
表观密度
8
4
含泥量
9
5
泥块含量
10
备注：
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：