土壤击实见证取样委托单
见证取样送检委托单
委托单位（公章）：编号：年月日
工程名称
送样名称
材料使用部位
进料数量
材料生产厂家
产品质量证书编号
材料生产日期
取样日期
材料准入验收卡号
材料型号、规格
材料强度等级
取样数量
取样编号
送样时间
焊工姓名
焊工证号
建设单位
取样见证人签名
证书编号
监理单位
取样见证人签名
证书编号
承包单位
取样人签名
证书编号
检测单位
收样人签名
出报告要求日期
取样说明及委托检测需提供报告要求
检测单位（公章）：
年月日
注：1、本单一式三份，建设（监理）、承包、试验室各一份。
2、本单的取样材料应与建筑材料进入现场验收卡材料型号等到吻合。
3、本见证取样单是在建筑材料（构配件）准入验收后进行。对工程所有使用的材料、构配件及钢筋焊结等，施工前必须先检合格后使用。
见证取样委托单
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
3:7灰土（素土）
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
10点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.7
收样日期
工程部位
西宁堡堡门基础
要求检测项目
常规砂浆配合比
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
西宁堡堡门基础：M5
平遥县百力水泥有限公司矿渣32.5水泥
平遥河砂中砂砂子
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
水泥
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
12kg
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.1
收样日期
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
天顺堡路面及管沟
要求检测项目
(环刀、灌砂)压实度见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 监理单位 []素土, []三七灰土, []二八灰土, []12%灰土, []6%灰土, 回填土料种类、土质 [] %水稳, []砂砾土, []石灰稳定土, []四合土, [] %石灰 %水泥稳定土 []底基层, []基层, []管底, []管顶500mm内, []管顶500mm以上, []路基, []环力法, []灌砂法, []管腔,
回填部位
试验方法 最大干密度(g/cm³) 委托要求压实度≥(%) 桩号 取 点 位 置 桩 号 及 数 量
击实试验报告编号 最佳含水率（期
送样日期
取样人及证书号
取样见证人及证书号 联系人电话 送样人
备
说明
注
委托单位(盖章) 收样人: 收样日期: 年 月 日
见证取样委托单
*创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW*
创作者：凤呜大王*
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*。
整改 (素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3击实报告编号2012-1191最大干密度1.77 g/cm 3试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度 含水率依据标准GB/T50123-1999 备 注见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日JCWT-0108.528 1435 3JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位GIS 回填面积500m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称室外给排水及污水井回填部位污水井回填面积90m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~20 层3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变总事故油池回填面积20m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~17 层2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量17 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位架构基础回填面积80m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~12 层1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量48 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变防火墙回填面积60m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~10 层1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量30 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
土(灰土、砂石垫层)检验委托单
焦作市建设工程质量检测站
土（灰土、砂石垫层）检验委托单
样品来源□普通送检□复检□见证送样□监督抽检抽样人：委托单位（盖章）送样人联系电话
工程名称工程注册号见证人证书编号
施工单位见证单位（盖章）
检验项目□含水率□干密度□最佳含水率和最大干密度检验依据GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
土种类□素土□三七灰土□二八灰土□原土□砂石击实种类□轻型击实□重型击实
工程部位取样方法/部位/数量样品编号
样品处理意见□退样□不退样报告领取□取报告凭证□电话样品状态□正常□异常
备注
收款人：收样人：收样日期：年月日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告和退样。
超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。
2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
5、检测单位地址：焦作市丰收路中段518号电话：3385213 3385212(业务办) 邮政编码：454000。
土工击实-见证取样样表
GB15/427-2005
见证取样记录
工程名称简写施工单位委托单位建设单位甲方生产厂家————见证单位监理单位使用部位具体使用部位样品名称粉砂土、砂、砂夹石、灰土取样数量几组
规格型号0~5mm/0~40mm 代表数量实际数量多少㎡取样地点施工现场取样日期2011年09月08日见证记录：
1、在监理见证下取样。
2、设计要求压实系数：≥
3、要求检测项目：最大干密度、最佳含水率
4、检测日期： - -
签
字
栏
见证取样送检印章取样人见证人
备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。
土壤检测取样委托书
委托单位（以下简称“委托方”）：地址：________________________联系人：________________________联系电话：________________________一、委托事项1. 委托方因农业生产需要，特委托贵单位（以下简称“受托方”）进行土壤检测取样工作。
2. 本次委托的土壤检测取样工作包括但不限于以下内容：（1）根据委托方提供的土地位置、面积等信息，确定取样点；（2）按照国家相关标准和方法，采集土壤样品；（3）对采集的土壤样品进行包装、运输，确保样品质量；（4）将采集的土壤样品送至受托方指定的检测机构进行检测。
二、委托内容1. 土壤检测取样地点：________________________2. 土壤检测取样面积：________________________3. 土壤检测取样深度：________________________4. 土壤检测取样数量：________________________5. 土壤检测取样时间：________________________三、委托要求1. 受托方应严格按照国家相关标准和方法进行土壤检测取样工作，确保样品的代表性、准确性和可靠性。
2. 受托方应确保土壤样品在采集、包装、运输过程中不受污染，保证样品质量。
3. 受托方应在规定的时间内完成土壤检测取样工作，并将采集的土壤样品送至受托方指定的检测机构。
4. 受托方应配合委托方进行相关协调工作，确保土壤检测取样工作的顺利进行。
四、费用及支付方式1. 土壤检测取样费用为人民币________________________元。
2. 费用支付方式：委托方在签订本委托书后，将费用一次性支付至受托方指定账户。
五、保密条款1. 受托方应对本次委托事项及委托方提供的相关信息进行保密，未经委托方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期为________________________。
土壤检测委托书范本
土壤检测委托书范本尊敬的XX检测机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）因工作需要，特委托您方（以下简称“检测机构”）对位于XX地区的土壤进行检测分析。
为确保检测工作的顺利进行，现将有关事宜明确如下：一、检测目的1. 了解土壤现状，为土壤污染防治和土壤资源合理利用提供科学依据；2. 评估土壤质量，为农业产业结构调整和土地资源优化配置提供参考；3. 检测土壤中各类污染物含量，确保土壤环境安全。
二、检测范围和内容1. 检测范围：委托方提供的土壤样本；2. 检测内容：包括但不限于土壤pH值、有机质、全氮、有效磷、钾、钠、钙、镁、重金属（如汞、镉、铅、铬、砷等）以及有机污染物（如多环芳烃、农药残留等）的含量。
三、检测标准和方法1. 检测标准：按照《土壤环境质量土壤监测技术规范》（HJ/T 166-2004）等相关国家和行业标准进行；2. 检测方法：采用电感耦合等离子体质谱法、原子荧光光谱法、原子吸收光谱法、气相色谱法等现代分析技术。
四、检测时间和进度1. 检测机构应在收到土壤样本后15个工作日内完成检测工作；2. 检测机构应在每个检测阶段结束后5个工作日内向委托方提交检测报告。
五、检测费用1. 检测费用为人民币XX元整（大写：人民币XX元整）；2. 检测费用包含在检测报告中的相关税费，以及检测过程中产生的其他费用。
六、检测报告1. 检测报告应包含土壤样本的基本信息、检测结果、数据分析、结论和建议等内容；2. 检测报告应加盖检测机构公章，并由相关负责人签字；3. 检测报告一式两份，委托方和检测机构各执一份。
七、质量保证1. 检测机构应保证检测数据的准确性和可靠性，对检测结果承担法律责任；2. 检测机构应按照国家和行业标准进行检测，确保检测过程的规范性和公正性；3. 检测机构应定期对检测设备进行校准和维护，确保设备的精确度和稳定性。
八、保密条款1. 检测机构应对委托方提供的土壤样本和相关信息保密，不得泄露给第三方；2. 检测机构应对检测报告的内容保密，不得未经委托方同意向第三方透露。
土壤检测取样委托书范本
土壤检测取样委托书范本甲方：（委托方）：乙方：（受托方）：根据《中华人民共和国土壤污染防治法》、《土壤环境监测技术规范》（HJ/T166-2004）等有关法律法规和技术规范的要求，甲乙双方就土壤检测取样事项达成如下协议：一、委托事项1.1 甲方委托乙方对以下地块进行土壤检测取样，乙方负责按照相关技术规范进行取样、分析、检测，并出具检测报告。
地块地址：________________________地块面积：________________________地块用途：________________________1.2 甲方应提供以下资料：（1）地块相关背景资料，包括土地利用现状、历史污染情况等；（2）土壤检测标准和要求，包括检测项目、检测方法、检测限等；（3）其他与土壤检测相关的资料。
二、取样和检测2.1 乙方应在甲方提供的地块进行土壤检测取样，取样点应符合相关技术规范的要求，确保取样点的代表性和准确性。
2.2 乙方应按照甲方提供的检测标准和要求进行土壤检测，如检测项目、检测方法、检测限等。
2.3 乙方应在取样后____个工作日内完成检测，并出具检测报告。
检测报告应包括检测结果、结论和建议等内容。
三、检测费用3.1 甲方应支付乙方土壤检测取样、分析和检测的费用，具体费用根据检测项目、检测方法和检测限等确定。
3.2 乙方应在取样前向甲方提交费用预算，甲方确认后支付相应费用。
四、保密和知识产权4.1 乙方应对在取样和检测过程中获取的甲方技术和商业秘密予以保密，未经甲方同意不得泄露给第三方。
4.2 检测报告的所有权归甲方所有，乙方不得以任何形式复制、传播或公开检测报告内容。
五、违约责任5.1 乙方未按照约定时间完成检测或检测结果不符合甲方要求的，甲方有权要求乙方重新取样、检测，并有权要求乙方支付违约金。
5.2 甲方未按照约定时间支付检测费用的，乙方有权拒绝提供检测报告，并有权要求甲方支付违约金。
六、争议解决6.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
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委托编号：126Z1-TRJS001-017-04—2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别沙土
重型√击实仪型号
轻型
委托参数
最大干密度最优含水率
√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日
委托编号：126Z1-TRJS002-017-04—2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别素土
重型
击实仪型号
轻型√
委托参数
最大干密度最优含水率
√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日
委托编号：126Z1-TRJS003-017-07—2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别3：7灰土
重型
击实仪型号
轻型√
委托参数
最大干密度最优含水率
√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日
委托编号：126Z1-TRJS004-017-03-2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别级配碎石
重型√击实仪型号
轻型
委托参数
最大干密度最优含水率控制干密度堆积密度
√√√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日。