第8章 医疗保险
单位医疗保险规章制度
单位医疗保险规章制度第一章总则第一条为规范单位医疗保险制度，维护职工的医疗权益，加强单位医疗保险管理，根据国家相关法律法规和政策，制定本规章。
第二条单位医疗保险是指单位为职工购买的医疗保险，用于职工从事工作期间因工作原因或其他公共活动所致的疾病或意外而产生的医疗费用。
第三条单位医疗保险适用范围包括但不限于企业、事业单位、机关等各类单位，具体实施细则由各单位根据本规章的规定进行制定。
第四条单位医疗保险资金来源包括单位和职工个人缴纳的医疗保险费用。
第五条单位医疗保险管理应当遵守公平、公正、合法、有序的原则，保护职工的合法权益，严禁涉及贪污、浪费、滥用、乱作为等行为。
第六条单位应当加强对医疗保险基金的管理和监督，确保医疗保险基金的安全和稳定，合理分配和使用医疗保险基金。
第七条单位医疗保险制度的具体实施细则，由单位制定并向职工公布，必须符合国家相关法律法规和政策的规定。
第八条单位应当建立健全单位医疗保险管理机构，明确各部门的职责，配备专业人员，加强对医疗保险制度的宣传和培训。
第二章缴费方式第九条单位和职工个人应当按照规定的标准按月缴纳医疗保险费用，单位应当及时足额地向保险公司缴纳医疗保险费用。
第十条单位医疗保险费用标准应当根据单位的规模、性质、所在地区等因素进行确定，具体实施细则由单位制定并向职工公布。
第十一条单位医疗保险费用的缴纳方式可以采用银行转账、现金缴纳等方式，单位应当及时向职工公布具体的缴费方式和时间。
第十二条职工个人应当按照单位规定的缴费标准和缴费期限，按时足额地缴纳医疗保险费用，否则将会受到相应的处罚。
第十三条单位应当建立健全医疗保险费用的管理制度，确保医疗保险费用的安全和稳定，杜绝贪污、浪费等行为的发生。
第十四条单位应当建立健全医疗保险费用的监督机制，聘请专业机构对医疗保险费用的使用情况进行审计和监督，及时发现和解决问题。
第三章报销流程第十五条职工患病或受伤后，应当及时向单位医疗保险管理机构报告，领取病假单并按照单位规定的程序进行治疗。
医疗保障学课后习题
第一章医疗保障概述思考题1、医疗保障具备哪些特性？2、如何理解医疗保障的基本原则？第二章医疗保障的理论基础思考题1、医疗服务市场失灵和医疗保险市场失灵的表现有哪些？2、各国政府为什么都要干预医疗保障领域？第三章医疗保险体系及运行思考题1、简述医疗保险体系所涉及的主体及其基本机构。
2、试述医疗保险项目的各种分类。
3、试述医疗保险体系的基本层次。
4、试述医疗保险体系的基本构成。
5、试述基本医疗保险法建立的基本原则，并结合实际谈谈如何遵守这些原则。
第四章医疗保障学基金筹集讨论题医疗保障的筹措方式，从世界各国的实践经验看，归结起来主要有三种：强制征收社会保险费、征收社会保障税、强制储蓄。
讨论：究竟哪一种筹措更有利于我国医疗保障基金的筹措。
思考题1、医疗保障基金三种筹资模式的优缺点分别有哪些？2、医疗保障基金筹集渠道有哪些？3、医疗保障基金四种筹集方式的优缺点分别是什么？第五章医疗保险费用测算讨论题通过本章内容的学习，你认为章前案例中贝弗里奇所做的预算缺陷在于什么地方？思考题1、基本概念：保险因子、增加系数、赔付率。
2、简述医疗保障费用测算的基本原则。
3、简述医疗保险费用测算的基本方法。
第六章医疗保险费用支付与控制讨论题试述医疗保障体系中各方对医疗费用控制的博弈关系。
思考题：1、试比较医疗保障费用预付制和后付制的特点。
2、请分析按病种付费方式的优缺点。
3、医疗保障供方的费用支付方式主要有哪些？你认为采取哪种供方费用支付方式比较适合我国国情？第七章医疗保险基金管理1、医疗基金的管理原则是什么？2、简述医保基金投资原则和方式。
3、医保基金的风险因素有哪些？第八章医疗服务提供与监管讨论题请论述我国医疗保险对医疗服务管理的主要模式、特点及存在的问题。
思考题1、简述医疗保险与医疗服务提供的关系。
2、基本医疗保险服务目录管理的具体内容是什么？3、简述社区卫生服务纳入医疗保险体系的理由。
第九章医疗保障评价思考题1、医疗保障评价的基本原则是什么？评价包含的内容有哪些？2、针对中国目前的医疗保障体系，你将如何设计评价方案？第十章医疗保障管理信息系统讨论题1、讨论“对于一个医疗保障机构来说，可以没有计算机但不可以没有管理信息系统”这句话的正误及含义。
徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定
徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》（苏政发[1999]83号），结合本市实际，制定本暂行规定。
第二条城镇职工医疗保险制度改革的主要任务：建立适应社会主义市场经济体制要求和经济发展水平，能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
在本市逐步形成基本医疗保险与大病医疗救助、补充医疗保险、商业医疗保险以及职工医疗互助相结合，多层次、多途径的医疗保障体系，使全体城镇劳动者都能获得医疗保障。
第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与本市现阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，权利与义务相统一；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条城镇职工基本医疗保险分市、县（市）两个统筹层次，县（市）根据本暂行规定及经济发展水平，制定实施办法，经市政府审批后组织实施。
第五条劳动行政部门是基本医疗保险的主管部门，负责政策制定、组织实施和监督检查。
劳动行政部门所属医疗保险经办机构，负责基本医疗保险具体工作。
第六条卫生、财政、物价、医药管理等部门协同搞好基本医疗保险工作。
第二章范围和对象第七条本市所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（以下简称参保单位、参保人员），均应参加基本医疗保险。
第八条跨地区、流动性大的省部属企业及其职工，在市区内的参加市级基本医疗保险；在市区外的，由其主管部门与市劳动行政部门协商，以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
大屯煤电（集团）有限责任公司参加市级基本医疗保险。
第九条城镇个体经济组织业主及从业人员，根据实施情况逐步参加基本医疗保险。
职工医疗保险条例全文
职工医疗保险条例全文第一章总则第一条(目的和依据)为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。
第二条(适用范围)本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条(管理部门)上海市医疗保险局(以下简称市医保局)是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。
各区、县医疗保险办公室(以下简称区、县医保办)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
上海市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户(以下简称个人医疗帐户)的管理工作。
第二章登记和缴费第四条(登记手续)用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续;其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。
第五条(职工缴费基数的计算方式及缴费比例)在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。
本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数;低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。
在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。
第8章+医疗保险
4、基本医疗保险支付政策的规定（三条）：
一是统筹基金和个人帐户要分开管理，分别核算。
二是要明确统筹基金和个人帐户的各自支付范围。
个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出 统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出
三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准。
一、城镇医疗保险制度
（一）产生和发展
（二）现状
（三）城镇职工基本医疗保险制度的基本框架
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》。基本框架如下： 1、覆盖范围------指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工。
无论是国有单位还是非国有单位，不论是效益好的企业还 是效益差的企业，都要参加基本医疗保险。
2、使用基本医疗保险三大注意
第一、到定点医院就医 别忘带“蓝本” 参加医保的职工都有一本医保手册(俗称“蓝 本”)，上面有自己选定的基本医疗保险定点医院。 第二、并非所有费用都可报 医保报销范围有限 第三、报销要及时 提交单据需齐全
案例分析---------
三、医疗保险的原则
1、风险共担原则 2、保障健康面前“人人平等”原则 3、医疗保险基金管理的规范化原则 4、医疗保险的筹资和保障水平与经济社会发展水 平相适应原则
四、医疗保险基金和医疗保险给付
（一）医疗保险基金----筹集
医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运作的起点。
1、筹资原则：以支定收，收支平衡，略有结余。
第八章 人身保险
<四>寿险附加条款 也叫附加险或附加特约，是在主险基础上可由投保人 加保并交纳相应保费，即可获得多种补充保障。主要有 1.保证可保性附加条款 2.免缴保费条款 3.意外死亡给付附加条款 4.丧失工作能力收入补偿附加特约 5.配偶及子女保险条款 6.生活费用调整条款
第三节 意外伤害保险
一、概述 <一>概念：是以被保险人因遭受意外事故而导致死亡、 残疾为给付保险条件的一种人身保险。 <二>种类 1.按保险责任分：意外伤害死亡残疾保险，意外伤害医疗保 险，意外伤害收入补偿保险 2.按投保意愿分：自愿意外伤害保险、强制意外伤害保险 3.按投保方式分：个人意外伤害保险、团体意外伤害保险 4.按承保危险不同分：普通意外伤害险、特定意外伤害保险 5.按承保期限不同分：长期意外伤害险、一年期意外伤害保 险、短期意外伤害险
<三>特征: 1、保险金额一般是固定的，属于补偿性保险 2、保险期限以短期为主 3、承保标准严格，并有一个观察期（通常半年）
4、保单是否续保由保险人决定。
5、有共保条款：免赔额的条款，比例给付条款（一般承8090%），给付限额条款
6、保险人有代位追偿权
7、一般不指定受益人
8、风险的多变性与难测性
二、种类：按保障内容分 <一>医疗保险：提供医疗费用保障的保险。 1、普通医疗保险：为被保险人提供治疗疾病相关的一般 性医疗费用，主要包括门诊费、医药费用、检查费用等。 2、住院保险：为被保险人提供由于住院而产生的费用，比 床位费、医生费用等。 3、手术保险：提供因病人需做必要手术而发生的费用。 4、综合医疗保险：是保险人为被保险人提供的一种全面 的医疗费用保险，其费用范围则包括医疗和住院、手 术等的一切费用。 5、特种疾病保险：是在确定为特种疾病后，立即一次性 支付保险金的保险。
卫生信息管理学自测题
卫生信息管理学自测题第一章绪论(By精灵的挽歌)一选择题（每题2分）1．下面哪项是信息资源的独有特征（）。
A.需求性B.稀缺性C.不同一性D.可选择性2．信息资源具有非消耗性，信息资源一旦产生，不仅可以满足同时期人类的需要，还可以通过信息的保存、积累、传递达到时间点上的延续，这是信息的什么特性（）。
A.共享性B.累积性C.再生性D.稀缺性3．以下哪一项不是现阶段我国卫生信息化建设中的主要问题（）。
A.卫生管理体制条块分割B.卫生信息化水平呈现极不均衡C.标准的缺乏D.缺乏重视4．深化医药卫生体制改革是我国卫生信息化哪一阶段的标志（）。
A.第一阶段B.第二阶段C.第三阶段D.第四阶段5．以下哪一项不是2011年卫生信息化试点工作的内容（）。
A.基层医疗卫生机构信息平台建设B.新农合系统的建设C.远程会诊系统建设D.公立医院改革国家联系试点城市的信息化建设二判断题（每题2分）1．信息表现的形态不是一成不变的，它们之间能够相互转化。
——正确2．卫生信息管理学是研究卫生信息管理实践活动中各个环节与过程及其发展规律与方法的学科。
——正确3.卫生信息化的第一阶段实现了从管理信息系统建设阶段到临床信息系统和电子病历的应用的过渡。
——错误4．我国“十二五”卫生信息化规划的实现路径图可以归纳为“3521”工程。
——正确5．我国的卫生信息化建设缺乏同时具有医学、管理学背景知识和计算机技术的高级复合型人才。
——正确第二章卫生信息采集和组织一选择题（每题2分）1．（）信息源是指在一定的计算机软、硬件技术支持下，按照一定方式和结构组织起来的大量相关数据的集合，是卫生领域计算机信息管理的基本资源。
A.文献B.数据库C.组织机构D.网络2．按信息的重要性组织信息的方法称作（）。
A.概率组织法B.集成组织法C.主题组织法D.权值组织法3．以下不属于语法组织方法的是（）。
A.字顺组织法B.时序组织法C.分类组织法D.代码法4．ISBD和DC分别包含了（）个规定的描述项。
医疗保险
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温州市城乡居民基本医疗保障办法
• 浙江省温州市出台《温州市城乡居民基本医疗保障办法》，整合全市城镇 居民基本医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗，将符合规定 的城乡居民全部纳入保障范围。 • 该市规定，参保对象为具有本统筹地区户籍的非从业人员；本统筹地区大 中专院校（含技校）、中小学、幼儿园的在册学生、儿童；已参加本统筹 地区职工基本医疗保险职工的非本统筹地区户籍非从业的父母、配偶、子 女。缴纳标准为每人每年600元，其中，个人缴纳150元，财政补助450元。 • 《办法》规定，低保户、困难家庭、残疾人员以及孤儿，个人无需缴费， 其城乡居民医保费由财政全额补助。在本地学校、幼儿园就读、就托的非 本地户籍学生、儿童纳入财政补助范围，享受与本地户籍学生、儿童同等 的财政补助政策。其他非本统筹地区户籍的非从业人员参加市区城乡居民 医保，其城乡居民医保费用由个人全额缴纳。 • 据悉，参保人员住院按照不同医疗机构等级最高起付标准为700元，最低为 300元。市区参保人员符合规定的住院和门诊费用最高报销限额分别设定为 20万元和1500元。参保人员就诊的医疗机构等级越低，基金报销比例越高 ，其中，一级医疗机构报销比例最高，住院和门诊报销比例分别达到90%和 50%。
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待遇享受
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医疗保险中的处理途径
行政裁决
行政管理机构依照法律 法规授权，对与行政管 理活动密切相关的特定 民事纠纷进行裁定和处 理行为。
行政复议
指公民、法人或其他组 织不服行政主体的具体 行政行为，依法请求上 一级行政机关或法定复 议机关 重新审查，并 做出决定的活动。
司法裁判
是国家司法机关在当事 人和其他诉讼参与人和 参加下，用裁判或以其 他方式解决案件而进行 的活动。（最终的法律 效力）
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缴费比例
用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右
职工缴费率一般为本人工资收入的２％
医疗费支付
统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占
要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额 起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的１０％左右 最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右 起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金 中支付，个人也要负担一定比例 超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决
直接形式的个人医疗问题的外部性 个人健康问题的外部性
四、医疗保险制度的筹集模式
国家医疗保险模式－－国家税收 社会医疗保险模式－－企业与个人
商业医疗保险模式－－企业与个人
储蓄医疗保险模式－－个人
五、医疗保险制度的支付模式
直接支付模式
由患者报销医药费 直接向中考提供服务
六、我国建立医疗保险制度的原则
基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应
城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理
基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担
基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合
覆盖范围 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、 集体企业、外商投资企业、私营企业等）、 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单 位及其职工。
第八章
医疗保险
一、医疗保险的内涵及特点
内 涵
国家和社会为社会成员提供的用于患病 受伤、生育、年老的治疗费用及服务帮 助的一种社会保险制度。
一、医疗保险的内涵及特点
特 点
保障对象的广泛性 保障内容的特殊性 与其他保险的关联性 保障目的的专一性 被保险人的机会均等性 保障手段的服务性
二、医疗保险提供补偿的方式