二甲评审前必须达标的15个二级综合医院基本指标(15项)(20200703031957)
二级综合医院评审标准36条统计指标
第一部分：医院运行基本监测指标表1.1资源配置（责任科室：人事科、后勤服务部）所有年份的数据均为年末数据。
表1.2工作质量（责任科室：信息科）表1.6科研成果（责任科室：科教科）第二部分：住院患者病种监测指标表2.1高要人民医院住院重点疾病监测指标（年季度）表2.2高要人民医院住院重点手术监测指标(年季度)表2.3高要人民医院麻醉监测数据（表2.4高要人民医院手术后弁发症与患者安全指标监测（年）第三部分：单病种质量指标表3.1高要人民医院急性心肌梗死单病种质量指标监测表表3.2高要人民医院急性心力衰竭单病种质量指标监测表表3.3A高要人民医院社区获得性肺炎一一住院、成人单病种质量指标监测表表3.3B高要人民医院社区获得性肺炎--住院、儿童（不含新生儿及婴儿肺炎）单病种质量指标监测表表3.4高要人民医院脑梗死单病种质量指标监测表科室名称: 年月备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则248-249页表3.5高要人民医院剖宫产质量指标监测表表3.6高要人民医院围术期预防感染（PIP）质量指标监测表注明：围术期预防感染（PIP）质量指标监测的手术名称是指：1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术（指标已单列）5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则250-251页第四部分：重症医学（ICU）质量监测指标表4高要人民医院（ICU）质量监测（年季度）第五部份：合理用药监测指标表5合理使用抗菌药质量管理指标统计表第六部份：医院感染控制质量监测指标表6.1年感染监测指标统计表（责任科室：医院感染管理科）附表6.1.1医院感染监控指标统计表（责任科室：ICU）附表6.1.2医院感染监控指标统计表（责任科室：医院感染管理科、临床科室）附表6.1.3医院感染监控指标统计表（责任科室：ICU）表6.2年度不同感染风险指数手术部位感染发病率统计表（责任科室：医院感染管理科）附表6.2.1不同感染风险指数手术部位感染发病率统计表（责任科室：手术科室）。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院管理。
1.医院领导班子稳定，医院领导具有丰富的医院管理经验和医疗服务经验，有较强的组织协调能力和决策能力。
2.医院设立了医务委员会，定期召开院务会议，建立了科室长负责制度，科室长具备相应的业务水平和管理能力。
3.医院建立了健全的医疗质量管理体系，设立了医疗质量管理部门，定期开展医疗质量评估和医疗事故报告，建立了医疗事故处理制度。
4.医院建立了完善的医疗安全管理体系，设立了医疗安全管理部门，定期进行医疗安全风险评估，建立了医疗安全事件报告和处理制度。
二、医疗服务。
1.医院建立了完善的门诊服务体系，设立了不同专科门诊，提供全科医疗服务，满足患者的就诊需求。
2.医院建立了完善的住院服务体系，设立了不同专科病房，提供高质量的住院护理服务，保障患者的安全和舒适。
3.医院建立了完善的急诊服务体系，设立了急诊科，配备了急诊医生和护士，提供24小时不间断的急诊医疗服务。
4.医院建立了完善的手术服务体系，设立了手术室，配备了专业的麻醉师和手术护士，实施安全高效的手术治疗。
三、医疗设备。
1.医院配备了先进的医疗设备，包括影像学设备、实验室设备、手术设备等，保证了医疗诊断和治疗的准确性和有效性。
2.医院建立了健全的医疗设备管理体系，设立了医疗设备管理部门，定期进行医疗设备的维护和检修，保证了医疗设备的正常运行。
四、人才队伍。
1.医院拥有一支专业化、高素质的医疗团队，包括医生、护士、技师等，具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。
2.医院建立了健全的人才培养体系，设立了继续教育学分制度，定期开展医疗技术培训和学术交流活动，提升医疗人才的专业水平。
五、医院环境。
1.医院建筑物和设施保持整洁、明亮、舒适，医院环境卫生得到有效管理和维护。
2.医院建立了健全的医院安全管理体系，设立了医院安保部门，保障了医院的安全和秩序。
六、患者满意度。
1.医院建立了患者满意度调查机制，定期对患者进行满意度调查，了解患者的意见和建议，并及时进行改进。
二级医院评审标准医院运行指标表格
监测指标共６节３5条，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
一、医院运行基本监测指标
(一)资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位.
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）.
1。流动比率、速动比率。
2。医疗收入／百元固定资产。
3．业务支出/百元业务收入。
4．资产负债率。
5.固定资产总值.
６。医疗收入中药品收入、医用材料收入比率.
（六）科教成果(评审前五年)。
1。协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动(可选）。
２。完成培训社区及农村卫生技术人员数.
二、住院患者病种监测指标(18种重点疾病、7种重点手术、6项麻醉指标、９项安全指标）
（1）到院后实施溶栓治疗的时间；
（2）需要急诊PCI患者的转院时间。
4.到达医院后使用首剂β－受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)的时间.
5。住院期间使用阿司匹林、β—受体阻滞剂、ACEＩ（有适应证，无禁忌证者）.
６．住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。
7。出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACＥI、他汀类药物有明示(有适应证，无禁忌证者）。
（一）住院重点疾病:
总例数、
死亡例数、
二周与一月内再住院例数、
平均住院日与
平均住院费用。
１．急性心肌梗塞ICＤ-10:I２1—I22。
2。心力衰竭ICＤ10:Ｉ05-Ｉ0９，I11－I13，I20—Ｉ25，伴I５０。
３。脑出血和脑梗塞ＩＣD１0: I６０—I6３.
４。创伤性颅脑损伤ICＤ1０:Ｓ０6。
二级医院评审标准医院运行指标表格
8.医源性气胸发生率。
９。医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
三、单病种质量监测指标(县医院为必选）
（一）急性心肌梗死IＣD—10I21．0－I21．3，I21.9)。
1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
２。到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷(有禁忌者除外）的时间。
3.实施再灌注治疗（仅适用于SＴEMI)：
１5。高血压病（成人）ICＤ10：I１0－I1５。
16。急性胰腺炎ＩCD10：K８5.
1７。恶性肿瘤术后化疗ICD１０： Ｚ51.1０1。
18。恶性肿瘤维持性化学治疗ICＤ１0：Z5１．201、Z51.10３。
（二）住院重点手术:
总例数、
死亡例数、
术后非预期再手术例数、
平均住院日与
平均住院费用。
1.甲状腺切除术ICD－9－CM-3:06．2；０６。3；０6.4；０6。５。
（1）到院后实施溶栓治疗的时间；
（2）需要急诊PCI患者的转院时间。
4.到达医院后使用首剂β－受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)的时间.
5。住院期间使用阿司匹林、β—受体阻滞剂、ACEＩ（有适应证，无禁忌证者）.
６．住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。
7。出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACＥI、他汀类药物有明示(有适应证，无禁忌证者）。
（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰.
（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰。
(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHＥII评分）%.
(七）重症患者压疮发生率（APACHＥII评分）％.
（八）各类导管管路滑脱与再插率%。
(九）人工气道脱出例数。
五、合理用药监测指标
二甲医院的等级评审标准
二级医院基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
二级综合医院基本标准
二级综合医院基本标准一、床位：住院床位总数100至499张。
二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。
三、人员：（一）每床至少配备０．８８名卫生技术人员；（二）每床至少配备０．４名护士；（三）至少有３名具有副主任医师以上职称的医师；（四）各专业科室至少有１名具有主治医师以上职称的医师。
四、房屋：（一）每床建筑面积不少于４５平方米；（二）病房每床净使用面积不少于５平方米；（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。
五、设备：（一）基本设备：给氧装置呼吸机电动吸引器自动洗胃机心电图机心脏除颤器心电监护仪多功能抢救床万能手术床无影灯麻醉机胃镜妇科检查床冲洗车万能产床产程监护仪婴儿保温箱裂隙灯牙科治疗椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机显微镜电冰箱恒温箱分析天平Ｘ光机离心机钾钠氯分析仪尿分析仪Ｂ超冷冻切片机石蜡切片机敷料柜洗衣机器械柜紫外线灯手套烘干上粉机蒸馏器高压灭菌设备下收下送密闭车常水、热水、净化过滤系统冲洗工具净物存放、消毒灭菌密闭柜热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯１台外，其他与一级综合医院相同；床１张,床垫 1.２条,被子１.２条,褥子１.２条,被套２条床单２条,枕芯２个,枕套４个,床头柜１个,暖水瓶１个面盆２个,痰盂或痰杯１个,病员服２套;（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
二级甲等医院评审标准与评价细则医疗质量管理
二级甲等医院评审标准与评价细则医疗质量管理医疗质量是衡量医疗机构综合实力和服务水平的重要指标之一。
对于二级甲等医院而言，其具备较高的医疗技术水平和服务质量，所以评审标准与评价细则对于保证医疗质量的提升具有重要意义。
本文将围绕二级甲等医院的评审标准与评价细则展开，从医疗质量管理的角度进行探讨。
一、医院设备与设施二级甲等医院应当具备一流的医疗设备和舒适的医疗环境。
评审标准包括医院设备的先进性、设施的完善度、环境的整洁程度等方面。
评价细则可以考察各类医疗设备的运行情况、规范程度，并且要求医院建立设备保养和维修的制度，保证医疗设备的正常运行。
二、医疗技术力量医疗技术力量是衡量医院医疗水平的重要指标。
二级甲等医院应当具备高水平的医疗技术团队，包括专家、知名医生和技术过硬的医护人员。
评审标准可以考察医院的专家组成、医疗技术的发展与创新等方面，评价细则可以对医院医生的职称、出诊率、学术成果等进行考核，并且要求医院建立专家联席会议制度，指导医院的学术研究和医疗工作。
三、医疗服务质量医疗服务质量是影响患者就医体验的关键因素。
评审标准可以包括医院的服务态度、服务流程的规范性、患者满意度等方面。
评价细则可以考察医院服务流程、服务质量监控和投诉处理等情况，并且要求医院建立健全的医患沟通机制，提升患者满意度和医院的整体形象。
四、医疗质量管理体系医疗质量管理体系是保证医院医疗质量稳定提升的重要手段。
评审标准可以包括医院的质量管理组织机构、质量管理制度的健全性等方面。
评价细则可以考察医院的质量管理制度的执行情况、医疗质量的监测和反馈机制等，并且要求医院建立质量管理内审机制，确保医疗质量管理的有效运行。
五、医疗安全管理医疗安全是医疗质量管理的重要组成部分。
评审标准可以包括医院的安全管理体系、突发事件处理机制等方面。
评价细则可以考察医院开展安全教育和培训的情况、医疗安全事件的处理和防范等，并且要求医院建立风险管理体系，加强医疗事故的预防和应急处置。
二甲医院的等级评审标准
二甲医院的等级评审标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于 100 张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六) 。
3.每床建造面积不少于 45 平方米。
4.每床病室净使用面积不少于 5平方米。
5. 日平均每门诊人次占门诊建造面积不少于 3 平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1 ∶ 1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于 75%。
二、医院功能与任务(一)医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参预社区内预防保健和康复服务工作。
(二)与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或者市级科研项目。
(三)指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立时常性的业务关系，开展双向转诊，匡助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
(一)组织管理必备的有：1.行政管理组织2. 医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会(二)制度管理根据 1982 年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
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一类切口手术部位感染率100〜500张病床V0.5%;100张病床以下
V1%。
（3）消毒火菌效果监测合格率达到100%
5.重点部门（手术室、供应室、内镜室、重症监护室、血液净化室、 新生儿室、产房、急诊科、感染性疾病科、口腔科、检验科、输血 科等部门）符合国家要求：
2.建立与基层医院双向转诊流程，为基层转诊预留号源，建立基层 转诊绿色通道。
3.按照卫生计生行政部门要求，与乡镇卫生院、城市社区卫生机构 建立医疗服务一体化协作关系并派驻医师。
4.鼓励医师到基层医疗机构多点执业。
5.设置全科医生科，负责分级诊疗工作。
1、查阅文件
2、查阅协议
1.有无口
2.是否口
3.是否口
（1）内部布局合理，功能分区明确，标识清楚；
（2）清洁、消毒、隔离设施按要求配置；
（3）人员资质符合要求；
（4）重复使用的医疗器械均达到相关消毒、灭菌要求，内镜等医疗
器械数量与诊疗人次相符；
（5） 一次性使用无菌医疗用品的采购、管理规范，回收处理严格执 行《医疗废物管理条例》相关规定。
1.实地考查
2.查看有关文件
2.病房每床净使用面积=6.8m
是否口
三、诊疗科目
1、必须设置科室：院前急救、儿科、产科、传染科、慢病科、康复 科、口腔科、精神卫生科、病理科。
2、按照卫生计生行政部门要求，依据标准设置结核病等传染病专病 区或/和定点门诊。
3、按照卫生计生行政部门要求开展食源性疾病监测工作。
4、 传染病疫情报告及时率和准确率100%
（3）护理人员：实际开放床位数》0.5:1
2•临床科室卫生技术人员职称配备：
全院咼级职称医师》3名。
每个一级临床科室高级职称医师数》1名。
各医技科室中级以上职称专业技术人员》1名。
3•临床药师配置》1名。
1.查人事部门资料
2.实地考查
1.卫技人员：实际开放床位-1.18:1
2.医师：实际开放床位-0.33:1
二级综合医院基本指标（
医院在符合原卫生部印发的《二级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列十五项指标，否则不予现场评审（复审）
评审项目
标准
检查方法
检查结果
是否达标
一、床位规模
1、急诊抢救床位数》3张。
2、 重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数 比例：
甲等医院》3%乙等医院》2%
1.符合不符合口
2.符合不符合口
3.符合不符合口
是否口
九、依法执业
执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医师外 出会诊管理暂行规定》、《处方管理办法》等法律法规。
1.查阅证书、文件
2.抽查相关记录
1.查阅核对《医疗机构执业许可证》正 本、副本（诊疗科目、有效期、校验记 录等），检查医院有无超范围执业
查统计报表
1.前一年度门诊均次费用增长率=0.15%
2.前一年度出院者均次费用增长率
=1.2%
3.前一年度所在地年度CPI=3%
是否口
八、药械管理
1.药品收入占业务总收入之比W50%
2.参加全省统一招标药品》95%
3.无假冒伪劣药品器械使用。
查有关文件和医院 的财务报表
1.查药品比例
2.查药品招标
3.查有无假冒伪劣 药品器械
1.实地考查
2.查看卫生计生行 政部门文件
3.查看医院文件
1.公共卫生科室设置
有无口
2.定点病区/定点门诊设置
有无口
3.按要求开展食源性疾病监测工作
是否口
4.传染病疫情报告及时率和准确率100%是否口Fra bibliotek是否口
四、人力资源
1.卫技人员配备
（1）卫技人员：实际开放床位》1.05:1
（2）医师：实际开放床位数》0.25:1
一类切口手术部位感染率=0.3%消毒灭菌效果监测合格率=100%
5.重点部门布局合理（是否口）
感控设施齐全（是否口）
人员资质符合要求（是否口）
内镜等医疗器械清洗、消毒或灭菌时
间与实际诊疗人次相符（是否口）
一次性无菌医疗用品院内流通环节规
范（是否口）
是否口
七、患者负担
门诊、住院病人次均医药费用增长不超过所在地年度居民消费价格 指数（CPI）。
1.医院有感控组织机构，三级网络健全。
2.专职人员配备：每500张床位至少配备3名专职医务人员，每增 加250张床位增加1人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。
3.院感培训每年》4次，每季度至少一次。
4.医院感染监测：
（1） 全院综合性监测》2年；开展目标性监测，持续时间》6个月。
有口无
2.重点查有无使用非卫技人员从事诊疗 护理活动，（查人事部门人员档案及人员 分科情况，抽查临床科室医师、护士执 业资格证书、执业证书）
有口无
3.查阅医师有无超范围执业
有口无
有无医务人员不经批准私自外出从事 诊疗活动。（查阅医务科临床科室医师执 业范围资质、调阅病历）
有口无
是否口
十、分级诊疗
1.建立医院分级诊疗疾病目录并向社会公示。
1.查有关文件
2.查医院统计数据 资料
3.实地考查
1.核定床位=298张
2.实际开放床位- 320张3急诊抢救床位数=3张
4.重症医学床位=0张
是否口
二、房屋基建
1.每床位建筑面积（医疗用房）》80怦。
2.病房每床净使用面积》6怦。
1.实地考查
2.查看医院文件
1.医院总建筑面积=29719m2
每床位建筑面积=82m2
4.是否口
5.是否口
是否口
十、兀成扌曰令 性任务
及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%
1、对口支援
2、救灾
3、突发事件处置（包括处置传染病暴发等突发公共卫生事件）
是否口
3.护理人员：实际开放床位-0.46:1
4.高级职称医师人数-35
5.各一级临床科室均有1名以上高级职
称医师（是否口）
6.各医技科室均有中级以上职称专业人
员（是否口）
7.临床药师人数-3
五、工作效率
平均住院日 <10天。
1.实地考查
2.查看有关文件
3.查看有关记录
平均住院日=8天
是否口
六、医院感染控 制
3.查看有关记录
1.医院感控三级网络是否健全
是否口
2.实际开放床位数- 320张 感控专职医务人员=2名
3.院感培训=4次/年
每季度至少1次（是否口）
4.全院综合性监测时间
（2006年1月1日至2016年 月 日） 目标性监测时间
（2014年1月1日至2016年 月 日） 医院感染患病率调查=1次/年 医院感染现患率=0