特殊家庭学生调查问卷
关于单亲家庭孩子情况的问卷调查
关于单亲家庭孩子情况的问卷调查近年来，社会上出现了一些青少年厌学、逃学、对生活迷茫、上网成瘾，甚至走上犯罪道路的情况。
其中，来自单亲家庭的孩子所占比重较大。
为了了解单亲家庭孩子的情况，以制定帮助这些孩子的教学方案，我们进行了此次问卷调查。
希望得到同学们的支持与配合，谢谢合作！1、你成为单亲家庭子女的时间是什么时候？A、未上学前B、上小学时C、上高中时2、你因为什么成为了单亲孩子？A、父母离异B、父或母离世3、你现在跟谁一起生活？A、父亲B、母亲C、祖父母或外祖父母4、如果你在外遇到委屈，你会首先告诉谁？A、父亲B、母亲C、祖父母或外祖父母D、其他人5、你认为父母离异对你的影响有多大？A、很大B、一般C、无D、无所谓6、在学校，你是否因为父母离异而遭到歧视？A、是B、否7、父母离异后，你的性格是否有改变？若有，则是：A、由内向转为外向B、由外向转为内向8、你认为父母离异对你而言是否是耻辱？A、是B、否9、你现在的生活经济来源是：A、父亲B、母亲C、祖父母或外祖父母D、其他人10、成为单亲孩子后，你是否希望得到周围人的特殊对待？A、是B、否11、你对父母离异后别组家庭的看法是：A、支持B、反对C、无所谓12、你在父母离异后的性格表现是：A、敢作敢为，积极热情B、畏首畏尾，胆小怕事，且不敢轻易发表自己的观点C、瞻前顾后，怕出风头，怕落后13、你是否有早恋倾向？A、是B、否14、你是否有排斥异性的现象？A、是B、否15、请写下你对父母的最想说的话：6、你是否曾因父母离异而受到歧视？A。
是 B。
否7、父母离异后，你的性格是否有所改变？如果有，是变得更内向还是更外向？A。
更内向 B。
更外向8、你是否认为父母离异是一种耻辱？A。
是 B。
否9、你现在的经济来源是来自父亲、母亲、祖父母或外祖父母还是其他人？A。
父亲 B。
母亲 C。
祖父母或外祖父母 D。
其他人10、成为单亲孩子后，你是否希望得到特殊对待？A。
是 B。
学生家庭情况问卷调查表
学生家庭情况问卷调查表个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：家庭背景1. 你的家庭成员有多少人？2. 请列出你的家庭成员的姓名、年龄和职业。
3. 你是否为独生子女？如果不是，请说明你在家庭中的排行位置。
4. 你的家庭居住在城市还是农村？5. 你的家庭经济状况如何？（请回答：富裕、中等、困难、其他）家庭教育程度1. 你的父亲的教育程度是什么？2. 你的母亲的教育程度是什么？3. 你的父亲和母亲的职业分别是什么？家庭支持1. 你觉得你的家庭对你的学业支持如何？2. 你觉得你的家庭对你的个人发展支持如何？家庭氛围1. 你的家庭成员之间的关系如何？2. 家庭成员之间是否存在不和谐的情况？如果有，请说明具体情况。
3. 家庭成员之间是否经常交流和沟通？如果有，请分享你们经常交流的方式。
家庭时间分配1. 你觉得你的家庭成员在一起的时间是否足够？为什么？2. 家庭成员之间在一起的时间通常用来做什么？家庭价值观1. 你觉得你的家庭对什么价值观最重视？为什么？2. 在你的家庭中，是否重视传统价值观，比如尊重长辈、孝顺等？3. 你认为你的家庭对你的人生观和价值观有何影响？家庭惯1. 你的家庭有什么特殊的惯或传统？2. 家庭成员之间是否共同参与家务活动？3. 你认为家庭惯对你的成长和发展有何影响？家庭之外1. 除了家庭，你认为哪些因素对你的学业和个人发展有重要影响？2. 你是否参加过与家庭无关的社团或活动？如果有，请分享你所参加的社团或活动以及对你的影响。
其他问题请在此分享你认为对了解你的家庭情况有帮助的任何其他信息。
探访困境儿童问卷调查问题
探访困境儿童问卷调查问题
困境儿童是指那些生活在贫困、缺乏教育资源、家庭不稳定等困境中的儿童。
他们面临着许多困难和挑战，需要社会各界的关注和帮助。
为了更好地了解困境儿童的实际情况和需求，我们开展了一项问卷调查。
问卷调查问题如下：
1. 您认为困境儿童面临的最大困难是什么？
2. 您认为困境儿童最需要的支持是什么？
3. 您认为应该如何改善困境儿童的教育环境？
4. 您认为家庭稳定对困境儿童的发展有何重要性？
5. 您认为社会应该如何帮助困境儿童走出困境？
6. 您认为困境儿童应该如何获得更多的机会和资源？
7. 您认为困境儿童应该如何培养良好的心理素质？
8. 您认为困境儿童应该如何克服自身困境，实现自我发展？
9. 您在日常生活中是否曾经接触过困境儿童？如果有，请分享您的经历。
10. 您认为政府、社会组织和个人应该如何共同努力，帮助困境儿童走出困境？
通过这些问题的调查，我们希望能够了解大众对于困境儿童问题的认识和关注程度，进一步推动社会各界对困境儿童问题的关注和帮助。
同时，我们也希望通过这次调查，为政府、社会组
织和个人提供更具针对性的建议和意见，以便更好地改善困境儿童的生活状况和发展机会。
困境儿童是社会的薄弱群体，他们需要我们的关怀和支持。
只有通过全社会的共同努力，才能真正帮助他们走出困境，实现自己的梦想。
让我们携起手来，为困境儿童的未来奋斗！。
学生家庭经济情况调查问卷
天津理工大学学生家庭经济情况调查问卷天津理工大学学生处卷首语您好！随着高等教育由传统的精英化教育向大众化教育转型和我校招生规模的日益扩大，家庭经济困难学生甚至是特殊困难学生有所增多，家庭经济拮据成了影响学生完成学业的较大障碍。
做好我校经济困难学生助学工作，是践行“三个代表”重要思想和全面贯彻党的教育方针的必然要求，是促进学校和社会稳定的重要因素，是困难学生顺利完成学业的重要保障。
目前，我校已建立了以奖学金、国家助学贷款、勤工助学和减免学费为主体的多元化资助经济困难学生的政策体系。
为了保障我校经济困难学生助学工作公平、公开、公正的开展，把有限的助学资金用于帮助经济困难学生完成学业，学校特向提出经济困难申请的学生进行此次问卷调查。
希望通过您的真实填写，反映出您的家庭经济困难程度，为学校开展资助经济困难学生工作提供参考依据。
希望得到您真诚的配合。
谢谢！天津理工大学学生处注意事项：第一部分“学生基本信息表”：1、请如实完整地填写，不要空项第二部分“家庭经济情况调查”：2、请您在所选择的选项打“√”3、如没有特殊说明，每个问题限选一个答案4、请您看清问题，认真填写第一部分：学生基本信息表1、学生应认真详细填写表格内的有关项目。
学校如发现填写不实者，将不予任何经济资助，并且根据有关规定予以处理。
2、家庭成员包括兄弟姐妹及同住需赡养的（外）祖父母。
第二部分：家庭经济情况调查1、您是否为烈士子女（1）是（2）否2、您是否为无经济来源的孤儿（1）是（2）否注：您若符合上述情况之一，请结束本次问卷调查。
3、您认为我国现阶段影响家庭经济的主要因素有哪些________________________________________________4、您认为导致家庭经济困难的主要因素是上述的哪几项______________________________________________5、您的家庭经济困难吗（1）不困难（2）困难（3）特殊困难注：若选择（1）请结束本次问卷调查；若选择（2）（3）请继续本次问卷调查，再次提醒您，请诚实地完成以下有关项目的选择，学校如发现不实者，将不予任何经济资助，我们承诺此份调查问卷的内容决不公开，直至毕业时销毁。
特殊家庭教育试点项目问卷调查_(免费)
2014年度江西省社会组织公益创投项目
（尚优学校特殊家庭教育试点调查问卷）
第一部分家庭自然情况
1.你家中有几口人？都是谁？
人口：______；称谓: _____________________________________
2.你小孩一般和谁生活在一起吗？（）
A.与父母在一起
B.与母亲在一起
C.与父亲在一起
D.与爷爷、奶奶在一起
E.住在其他亲属家中
3.你经常外出打工吗？（） A.父母一方外出打工 B.父母双方外出打工
4.你的家庭状况怎样？（） A.生活富裕 B.生活一般 C.格外贫困
5.父母的身体状况如何？（）
A.健康
B.一方长期有病
C.双方长期有病
D.有残疾
6.家长之间感情如何？（可多选）（）
A.很好
B.经常吵架
C.已经离婚
D.分开居住
E.一方（或双方）去世
F.再婚
8.家中经常教育孩子的人是谁？
A.父亲
B.母亲
C.父母双方
D.爷爷奶奶
E.无人教育
F.其他：__________
9、家庭平均收入是（）元，家庭遭受自然灾害情况
10、家庭遭受突发意外事件情况
11、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力情况
12、家庭失业情况
13、欠债情况
14、其他情况
第二部分：问卷调查情况分析：
学生姓名：家长姓名：。
特殊的家庭教育-留守儿童情况调查报告
特殊的家庭教育-留守儿童情况调查报告随着经济社会的发展，大量的农民离开家乡，到城市打工，据粗略统计，太平乡每年在外打工的农民约有3000多人，足迹遍布大江南北。
在这些农民工中青壮年占了大多数，除少数经济条件较好的将子女带到身边照顾，大部分农民将子女都留在农村，托付他人照顾，这些留存农村的孩子了，随之成为一个当下倍受社会关注的群体——农村留守儿童。
2007年上半年，笔者通过调查问卷和个别采访的方法在太平乡各小学、狮峰学校，对留守儿童受学习、生活情况进行了调查，从调查中发现了以下一些现象与问题：一、现象与问题(一)亲情缺位调查显示，留守儿童的父母外出务工以父亲单独外出务工和父母双双外出务工居多，分别占26％和71％，母亲单独外出务工占3％。
而大多数外出工作的家长还没有意识到情感缺失对“留守儿童”成长带来的一些问题。
多数家长每年春节回家一次，有的甚至一连几年不回家。
不少父母只满足于寄钱回家给孩子交学费，并不注意关心孩子的情感需求和受教育状况。
外出务工父母一个星期左右与孩子联系一次，由于父母常年在外，长期和孩子分离，对孩子缺少关爱，缺乏交流沟通，导致亲情缺失。
儿童时期是人生中受教育、长身体、培养健康心理的关键时期，留守儿童在最需要父母关爱的时期远离了父母，由其他人代为监护，使这些儿童的受教育状况、健康成长受到了较大的影响，这使得留守儿童多处于“亲情缺位”的境地之中。
(二)监护无力有的教师抱怨，在平时与留守儿童监护人的沟通中，监护人有意或无意的流露出这样一种心态，即孩子学习成绩是学校和教师的责任，他们自己有心无力，希望教师严加教育。
召开家长会，这些孩子要么就是没有家长来，要么来的就是孩子的祖辈，或者是其他亲戚，有的孩子因为父母外出，由高年级的哥哥或姐姐来参加。
调查发现，留守儿童的监护人大多数是由儿童的祖父母、外祖父母或其他近亲属来承担。
90％多的留守儿童随祖父母、外祖父母一起生活，7％的留守儿童与其他亲戚一起生活，隔代抚养情况十分普遍。
特殊群体个案调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和关心特殊群体的生活状况、需求及困难，我们特开展此次个案调查。
您的宝贵意见将有助于我们提供更精准、更有针对性的服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息将严格保密。
请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上3. 您的居住地：□ 城市□ 农村地区4. 您的职业：□ 在职员工□ 自由职业者□ 退休人员□ 学生□ 无业二、健康状况5. 您是否有以下疾病或残疾？（可多选）□ 心脏病□ 高血压□ 糖尿病□ 癫痫□ 精神疾病□ 肢体残疾□ 视力障碍□ 听力障碍□ 其他（请注明）：__________6. 您的疾病或残疾是否对您的日常生活造成影响？□ 是□ 否7. 您是否接受过专业治疗或康复训练？□ 是□ 否三、经济状况8. 您家庭年收入是多少？□ 1万元以下□ 1-3万元□ 3-5万元□ 5-10万元9. 您目前的生活来源主要依靠什么？□ 工资收入□ 养老金□ 社会救助□ 其他（请注明）：__________10. 您是否担心家庭经济状况？□ 是□ 否四、社会支持11. 您是否拥有以下社会支持？（可多选）□ 家庭成员支持□ 朋友支持□ 社区支持□ 政府支持□ 其他（请注明）：__________12. 您是否感到孤独或无助？□ 是□ 否五、需求与困难13. 您目前最迫切的需求是什么？□ 医疗保障□ 生活照料□ 教育培训□ 其他（请注明）：__________14. 您在日常生活中遇到的主要困难有哪些？（可多选）□ 生活费用不足□ 就业困难□ 医疗费用高□ 交通不便□ 其他（请注明）：__________六、其他15. 您对本调查问卷的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意16. 您对本调查问卷还有什么建议或意见？________________________________________________________________________ ____再次感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
学生家庭背景情况调查表
学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。
我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。
因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。
这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。
要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况。
否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。
我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。
凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。
家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。
另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。
切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你们的朋友、合作者：（温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。
描述问题的文字越详细越好，如留空格不够，可以另外附纸。
）1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号）_______________________________________________________________ 2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）：爸爸□妈妈□其他□（请填具体姓名和与学生的关系）3．您的家庭类型（家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女）：家庭成员健全□家庭成员不健全□4．家庭成员健全型请填写（1）家长与孩子的亲情关系：爸爸妈妈与孩子有亲情关系□爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有□妈妈与孩子有亲情关系，爸爸没有□爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系□（2）家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□5．家庭成员不健全型请填写（1）什么原因导致家庭成员不健全天灾□交通事故□疾病□离异□失踪□（2）缺少哪一位家庭成员：爸爸□妈妈□（3）家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□6．妈妈的受教育程度（1）学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□专业②文科类□专业（3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业7．爸爸的受教育程度（1）学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□什么专业②文科类□什么专业（3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业8．妈妈的工作情况（1）在职情况：在职□全职妈妈□9．爸爸的工作情况（1）在职情况：在职□全职爸爸□10．请妈妈或爸爸填写：您感觉孩子具备了哪些优点和缺点？具体体现是什么？是否是受到了妈妈或爸爸的影响？11．请爸爸或妈妈填写：孩子是由谁带大的？几岁的时候分床睡的？生活中比较依赖谁？12．请爸爸或妈妈填写：孩子是否受爷爷、奶奶、外公、外婆的影响？具体体现是什么？您感觉孩子还曾明显的受到哪位家庭成员（叔、姑、舅等）的影响？具体体现是什么？13．请爸爸或妈妈填写：你们希望孩子做个什么样的人？你们为此做了哪些努力？孩子是主动还是被动的？（比如上特长班、对孩子的哪些方面进行专门培养等等。
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学生调查问卷
（本问卷为匿名问卷，不搜集个人隐私，请放心作答。
）
第一组[自然情况]
1.你家中有几口人？都是谁？
人口：______；称谓和职业: _____________________________________
2.你的父母与你生活在一起吗？（）
A.与父母在一起
B.与母亲在一起
C.与父亲在一起
D.与爷爷、奶奶在一起
E.住在其他亲属家中
3.你的父母外出打工吗？（）
A.父母一方外出打工
B.父母双方外出打工
4.你的家庭状况怎样？（）
A.生活富裕
B.生活一般
C.格外贫困
5.父母的身体状况如何？（）
A.健康
B.一方长期有病
C.双方长期有病
D.有残疾
6.你最喜欢的人是谁？（）
A.爸爸
B.妈妈
C.爷爷
D.奶奶
E.其他
喜欢和不喜欢的原因：_____________________________________________
7.你的父母感情如何？（可多选）（）
A.很好
B.经常吵架
C.已经离婚
D.分开居住
E.一方（或双方）去世
F.再婚
8.家中经常教育你的人是谁？
A.父亲
B.母亲
C.父母双方
D.爷爷奶奶
E.无人教育
F.其他：__________
第二组[行为习惯]
1.你怎样看待学习？（）[学习目标]
A.学习没什么用
B.学习可以提高自己
C.学习将来可以升官发财
2.你是否愿意学习？（）[学习动力]
A.愿意
B.不愿意
C.时而愿意时而不愿意
3.如果100分为满分,你的学习成绩经常为多少分？（）
A.60分以下
B.61-89分
C.90分以上
4.你经常被老师批评吗？（）[学习成绩]
A.经常
B.很少
C.从没有过
5.当老师向你了解你所看到的要好朋友打架事件时，你经常怎样做？（）[诚实程度]
A.将所知道的事实告诉老师
B.不想告诉老师，损害同学关系
C.帮助朋友欺骗老师
6.你经常将与你要好的学生拉帮结伙吗？（）[是否有帮派思想]
A.经常
B.曾经有过
C.从来没有
7.你有在班级（或学校）“当老大”的心理吗？（）[是否有老大心理]
A.有
B.没有
C.曾经有过
8.你曾经欺负过小同学吗？（）[是否以大欺小]
A. 有
B.没有
C.曾经有过
9.当你喜欢他人的东西时，你的做法是什么？（）[是否有偷窃意识]
A.趁人不在，拿来所用
B.有礼貌地向他要
C.强硬地索要
D.自己买一个
10.当你犯错误时，老师或家长批评你时，你经常的做法是什么？（）[对待错误或批评]
A.承认自己错误，及时改正
B.将错误推到他人身上
C.顶撞批评自己的人，拒不承认错误
D.表面承认错误，事后有时还犯
11.你每天的花销有多少？（）[是否乱花钱]
A.0元
B.2元以内
C.3-5元
D.5-10元
E.10元以上
12.你的零用钱通常花销在哪些地方？（可多选）（）[是否乱花钱]
A.购买学习用品
B.网吧消费
C.买食品D积攒买手机、mp3等
D.其他
13.父母通常每周给你多少零用钱？（）[是否乱花钱]
A.不给
B.5元以内
C.10元以内
D.50元以内
E.50元以上
14.你通常的娱乐活动是什么？[喜好]
A.看电视
B.读书
C.打电脑游戏
D.看电影
E.体育活动
F.其他：______________
15.你经常上网吧吗？[喜好]
A.经常去
B.偶尔去
C.从来不去
16.你没有完成作业，回家后，父母问到你时，你的回答是什么？（）[是否说谎]
A.没有做
B.在学校做完了
C.老师没留
D.其他：____________
第三组[心理偏差]
1.你的心事愿意与谁诉说？(可多选)（）[是否封闭]
A.爸爸
B.妈妈
C.老师
D.爷爷奶奶
E.朋友
F.谁也不说
G.其他________________
2.你认为交朋友有什么用吗？[是否孤僻]
A.无用
B.可以帮助学习和生活
C.可以分忧
D.受欺侮时帮助我
E.其他：___________________
3.你认为自己的能力如何？（）[是否自卑]
A.怎么努力都白费
B.通过努力可以超过别人
C.其他
4.当有人向你索要钱物时，你的做法是什么？（）[是否畏怯]
A.害怕，乖乖给他
B.告诉老师
C.找朋友帮助打他
D.其他：___________________________
5.你向父母要喜爱的东西时，父母说东西无用，你的做法是什么？（）[是否任性]
A.毫无怨言
B.口说不要了，心里耿耿于怀
C.记恨父母
D.大发脾气，威胁父母
E.其他：_____________________________
6.当看到同学受欺负时，你的经常性态度是什么？（）[是否自私]
A.躲开，免得惹祸上身
B.旁观，看笑话
C.参与其中
D.报告老师
E.其他：_________________________________________
7.假如你是班干部，你会怎样工作？（）[是否专横武断]
A.强硬执行，说一不二
B.有事商量、研究解决
C.其他：_______________________________________________________
8.有人欺负你了，你的做法是什么？（）[是否偏激]
A.必须以牙还牙，否则没玩
B.对方认错即可原谅
C.谁都有可能犯错误，不用道歉
D.其他：____________________________
9.假如你学习十分上进，以往都90分以上，突然考试不及格，你会如何？（）[是否脆弱]
A.查找原因，下次争取考好
B.一蹶不振，觉得自己不行了
C.无所谓
D.其他______________________________________
10.你平时愿意犯的小毛病是什么？（可多选）（）[自制力如何]
A.上课搞小动作
B.上课愿意说话
C.上课吃零食
D.上课借故上厕所
E.经常打闹
F.随口骂人
G.丢弃垃圾
H.其他：_______________________________________________________
11.你是否有愿意和老师或家长作对的行为？（）[是否叛逆]
A.经常有
B.偶尔有
C.没有
12.对于你现在的家庭，你满意吗？（）[是否有叛逆、怨恨心理]
A.怨恨父母或长辈
B.感激父母或长辈
C.还行
13.你平时愿意发脾气吗？（）[脾气]
A.经常
B.偶尔
C.没有过
14.你怎样看待早恋行为？（）[是否早熟、早恋]
A.很正常
B.那是成年人的事情
C.随便玩一玩而已
D.打发时间，排遣寂寞
D.其他：______________________________。