云南省DRGs支付制度改革工作实践
DRG在医保支付方式改革中的探索与实践
承担第三方审核监管 服务付费方式改革 服务医保药品支付标准 智能医疗
服务覆盖情况
医保基金管理服务市场占有率全国第一
• 服务全国23个省份的154个医保基金统筹单位 • 涉及医保基金统筹支付规模超过5000亿元/年 • 涉及基本医保2.7亿参保人 • 连接40880家定点医疗机构和65781家药店 • 医保基金管理服务业务在全国地级市中
临ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ变量
诊断（主诊断、次诊 断）、手术操作、肿 瘤与恶性肿瘤、并发 症、合并症……
资源消耗变量
住院床日、日间手术、 呼吸机、重症监护、 急救抢救、环境设施、 特殊病区、专业治 疗……
医医医保保保结结结算算算数数数据据据
病病病案案案首首首页页页数数数据据据
病案采集与监管流程
综合实力较强 的医疗机构
病案 上传接口
…………
• 数据标准化 • 数据编码更新 • 数据编码维护
…………
统筹安排
• 基本数据分析 • 分组模型建立
•…分…组…效…果分析
IT技术 专家
数据分析 专家
分工 合作
数据标准 化专家
临床专 家、医院 管理专家
• 医学知识支撑 • 疾病相关分析 • 医院行为分析
…………
分组形成过程－本地化分组器形成
攀枝花“DRG点数法”支付方式付费 专业服务及信息系统演示
国新健康
国新健康保障服务集团（证券代码：000503），为中国国新控 股有限责任公司控股的央企上市公司，实际控制人是国务院国资委。
广州中公网医疗信息科技有限公司是国新健康的全资子公司，负 责公司的业务具体落地。
服务医改历程
1999年起药品招标采购服务
分组形成过程－本地化过程
保山市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案
保山市个起夕支付方式改革三年行劭初划实施方嗓为贯彻落实《云南省医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划分工方案的通知》（云医保办（2022）28号）要求，深入推进医保支付方式改革,加快建立管用高效的医保支付机制，结合保山实际，制定本方案。
一、总体要求完善总额预算管理，提升医保规范化、信息化、精细化管理服务水平。
在总额控制的基础上开展DRG支付方式改革，逐步建立以DRG为主的多元复合式医保支付方式，进一步提升医保基金使用效率。
二、工作任务（一）实现四个全面覆盖1.统筹地区全面覆盖。
2022年，市级、各县（市、区）启动DRG支付方式改革。
2.医疗机构全面覆盖。
2023—2025年，市级、各县（市、区）按照2023年不低于40%、2024年不低于30%、2025年不低于30%的比例，完成符合条件开展住院服务的定点医疗机构全面覆盖。
3.病种全面覆盖。
2023—2025年，市级、各县（市、区）符合条件开展住院服务的定点医疗机构开展DRG付费，按照2023年不低于70%、2024年不低于80%、2025年不低于90%的比例，完成DRG付费定点医疗机构病种全面覆盖。
4.医保基金全面覆盖。
从2023年起，市级、各县（市、区）按照2023年不低于30%、2024年不低于50%、2025年不低于70%的比例，完成DRG付费医保基金支出占统筹地区内住院医保基金支出比例的覆盖任务。
（二）建立完善四个制度机制1.核心要素管理与调整机制。
依托省医保部门DRG信息化建设平台，以病种、权重和费率三个核心要素为重点，建立规范化的管理和动态调整机制，执行全省统一的分组器、DRG付费分组、权重。
医保经办机构要及时确定总额预算，做好费率测算和制定结算办法并组织实施。
测算费率工作中如需提取相关数据，要遵循“确保数据安全、满足工作需要”的原则，正式向省医保部门基金监评中心申请办理；加强定点医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。
DRG与DIP的改革实践及发展内涵
DRG与DIP的改革实践及发展内涵2018年12月10日国家医保局办公室下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号），2019年6月5日和10月24日先后下发《国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕 34号）和《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号），在全国30个城市开展DRG付费方式改革试点。
时隔一年多，2020年10月19日和11月4日，国家医保局办公室先后下发《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）和《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号），决定在71个城市开展按病种分值付费试点。
本文基于DRG付费与按病种分值付费的异同分析，揭示两者的发展内涵，减少政策执行的困惑，使改革实践朝着正确的方向发展。
DRG与DIP的起源1983年，疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG）被美国医保局（现在的Center for Medical Services，CMS）用于Medicare后，作为医疗质量管理和医疗费用支付的革命性手段，迅速在全球推广开来。
很多实施DRG的国家开发了本国DRG，并冠以自己国家的名称简写来命名，如G-DRGs（德国DRG）。
日本曾开发了J-DRG，但由于日本医师协会的反对，法律上无法通过；作为变通，日本厚生劳动省在DRG分组的基础上实行按住院床日进行的差别支付（Diagnosis Procedure Combination，DPC），而没有完全按照病例进行定额支付。
20世纪90年代初，DRG引入中国，在小范围内有过试点探索。
早期的典型经验如黑龙江省牡丹江市，长期抓18个单病种质量，被当时的卫生部作为典型经验推广。
医疗机构drg支付方式改革工作推进机制
医疗机构drg支付方式改革工作推进机制一、背景介绍DRG（Diagnosis Related Groups）是诊断相关分组的简称，是一种按病种划分医疗服务组合，以确定医疗机构对病患的费用支付。
我国医疗机构DRG支付方式改革旨在提高医疗服务质量和效率，推动医疗资源优化配置，降低医疗费用。
二、改革目标1.提高医疗服务的质量和安全水平；2.促进医疗资源的合理利用，优化卫生资源配置；3.调动医疗机构的积极性和创造性，提高对病患的满意度；4.降低医疗费用，实现医疗费用的可控性。
三、推进机制1.建立DRG支付方式改革工作领导小组成立DRG支付方式改革工作领导小组，由相关部门和专家组成，负责制定改革方案、统筹协调各方面的工作，并定期召开会议，检查和评估改革进展。
2.制定改革实施计划由领导小组制定的改革实施计划包括时间节点、责任人和工作任务等内容，明确推进改革的具体步骤和工作重点。
3.加强政策法规的支持制定和完善相关政策法规，明确医疗机构DRG支付方式改革的相关要求、操作规范和激励措施，为改革提供法律保障和政策支持。
4.建立DRG支付方式改革的经费保障机制建立专项经费，用于支持医疗机构DRG支付方式改革的实施，包括技术设备的更新升级、人员培训和信息系统建设等方面的经费保障。
5.开展医疗机构DRG支付方式改革的试点工作选择一些具备条件的医疗机构作为试点对象，开展DRG支付方式改革的试点工作，总结经验、发现问题，并根据试点结果进行调整和改进。
6.加强医疗信息化建设推进医疗信息化建设，建立与DRG支付方式改革相适应的信息系统，实现医疗信息的规范化、共享化和智能化，为DRG支付方式改革提供信息支持。
7.引导医疗机构改革管理模式通过引导医疗机构改革管理模式，推动医疗机构内部的绩效考核、激励机制和服务质量提升，落实DRG支付方式改革的相关要求。
8.加强专业人才队伍建设加强培养和引进医疗管理和经济学等方面的专业人才，提高医疗机构DRG支付方式改革的技术水平和管理能力。
对医保DRG支付方式改革的思考
对医保DRG 支付方式改革的思考发布时间：2021-12-28T07:55:41.835Z 来源：《中国科技人才》2021年第22期作者：苏翔[导读] 医保支付方式改革是我国医疗卫生体制改革的一项重点工作。
云南省第三人民医院云南昆明650011摘要：医保支付方式改革是我国医疗卫生体制改革的一项重点工作。
早在 2009 年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就明确提出要完善支付制度，确立了医保支付制度改革在国家新医改中的战略地位。
而 DRG 支付制度的改革作为 2017 年国务院批准试点的 70 项医改重点工作之一，首次上升为国家指导意见。
《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2017 年重点工作任务的通知》明确要全面推进建立以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励其他地方积极探索。
[1]2020 年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，要建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
[2]这是对新时代医疗保障制度进行的重要顶层设计，是指导医疗保障走向高质量发展的纲领性文件，必将对医疗保障事业和医院发展产生深远的影响。
关键词：医保；DRG 支付；改革一、DRG 支付制度的优势DRG 支付成为未来的医保支付制度的主流，得益于其多重优势。
首先，国外近 20 年的 DRGs-PPS 的应用经验表明，与其他付费方式相比，DRGs 是一种相对合理的医疗费用管理方法和医疗质量评估方法。
[3]DRG 支付能够提高医院的医疗效率、约束医疗行为、监控医疗质量、降低医疗成本、有效帮助医院实现降本增效，同时减少患者的经济负担。
其次，DRG 支付按照医院收治的病例及诊断制定相应的支付标准，医保部门可预先设定合理的支付方案，激励医院降低医疗成本，从而节约医疗卫生资源，有效控制医药费用的不合理上涨，实现医保基金可控。
地市级三级甲等综合医院全病种推行DRG付费制度改革实践
地市级三级甲等综合医院全病种推行DRG付费制度改革实践周玲;李晓翠【摘要】云南省玉溪市城镇职工、城乡居民住院费用,从2017年1月起推行按疾病诊断相关组(DRG)付费改革,全市二级和三级综合医院全部参加,在全国率先走出了第一步.玉溪市人民医院作为全市唯一的三级甲等综合医院参加了改革,取得了阶段性的成果,初步实现了医保基金要安全、医院可发展、群众得实惠的改革目标.【期刊名称】《中国卫生产业》【年(卷),期】2018(015)007【总页数】2页(P88-89)【关键词】DRG付费;全病种;玉溪市【作者】周玲;李晓翠【作者单位】云南省玉溪市人民医院医保科,云南玉溪653100;云南省玉溪市人民医院病案管理科,云南玉溪653100【正文语种】中文【中图分类】R192017年云南省玉溪市推行按疾病诊断相关组（DRG）付费改革，玉溪市深化医药卫生体制改革领导小组办公室下发了《关于印发<2017年玉溪市医疗保险按疾病诊断相关组（DRG）付费方案>的通知》（玉医改办【2017】11 号）[1]，从2017 年 1 月起，全市三级、二级综合医院城镇职工和城乡居民医疗保险住院医疗费用按DRG支付标准结算。
5月17日财政部余蔚平副部长带队到玉溪市进行公立医院改革专题调研，6月22日国家卫计委率17家中央媒体到玉溪市人民医院进行调研和采访，对玉溪市人民医院DRG付费制度改革工作给予了充分肯定。
1 玉溪市DRG付费制度改革的主要内容1.1 全市二级、三级综合医院同时纳入DRG付费改革该次实施的按疾病诊断相关组（DRG）付费改革，在玉溪市人民医院和9家县区人民医院同时进行。
其中玉溪市人民医院是全市唯一的三级甲等综合医院，开放床位1 500张，职工医保住院总费用占10家综合医院的69.5%，城乡居民医保住院总费用占50.1%。
1.2 城镇职工、城乡居民住院费用全部纳入DRG付费结算2017年1 月，玉溪市新农合与城镇居民医疗保险整合为城乡居民医疗保险，统一由玉溪市基本医疗保障基金中心管理。
drg 改革工作方案及工作流程
drg 改革工作方案及工作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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玉溪市人民医院DRG付费制度改革实践分享
国歌作曲者、 伟大音乐家聂耳的故乡
生命起源地——早寒武世（５.３亿年）澄江冒天山古生 物化石地，世界自然遗产。
抚仙湖，珠江源头第一大湖，中国最大的深水型淡水湖泊， 蓄水量是太湖的4.5倍，占全国淡水湖泊蓄水量的9.16%。抚 仙湖水质为I类，是中国水质最好的天然湖泊之一，能见度78米。
云烟之乡——天下烟叶在云南，云烟之乡在玉溪
医院简介
1950-专署医务所
1951-中心卫生院
1958-专区医院
1987-地区医院
1999-人民医院
2005-附属六院
2018-新玉医
门诊165万
出院7.17万
手术4.1万
在岗职工2238人，开放病床1535张。
玉溪市DRG支付方式改革背景
• 自2009年以来，玉溪市住院医疗总费用年 均增幅在16%左右。
• 2015年由市卫计委主导，对新农合住院费 用试行DRG付费，选了一家二级医院试点；
• 2016年在全市九家二级医院新农合试点。 • 2017年1月，在市医改领导小组领导下，由
市人社局、医保局实施， 在全市二级、三 级医院，对职工、城乡居民医保住院费用 实施DRG付费。
玉溪市DRG付费制度改革
玉医改办【2017】11 号
全市十家 二级、三 级综合医 院同时纳 入DRG付 费改革。
城镇职工、 城乡居民 住院费用 全部纳入 DRG付费 结算，力
度空前
权重全市 统一
“同病同 价”，职 工和居民 医保费率
统一
玉溪市DRG付费方案
• 医院按实际发生费用和报销政策与病 人结算。
• 医保局按DRG付费标准扣减患者个人负 担金额后与医疗机构进行费用结算， 超支不补，结余留用。
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2019年12月 郑州
第一部分
我省医保支付方式改革面临的 现状和问题
1、在政策制定层面上，筹资标准与待遇水平不 匹配导致总额控制措施推行较难，制度运行缺
乏可持续性。
2020年筹资城乡居民筹资标准省份筹资标准北京
最高老年人4480，最低学生儿童1910
上海
最高70岁以上老年人6460，最低大学生490
组权重 15.18 15.75 6.64 12.34 6.77 4.75 2.31 33.32 37.30 38.60 24.45 19.33 19.03
省本级的经验和做法
• 4、把控基本原则。 • 一是按照相同级别医院相同费率，做到同病同价，即30
家医院仅制定了3个费率，体现公平性。
云南省省本级DRGs支付相关参数
分配机制尚不健全和完善。
5、在基金支付环节上，疾病谱变化、人口老
龄化等因素导致支付压力加大，支付制度 改革推进难度大。
专家建议一
1、DRG为基础的支付体制是一种非常理性地分配稀缺医疗资 源的方法
——DRGs及其相对权重反映了临床医护的基础模式，可以 作为衡量医护表现的基准
——资金根据病人的治疗情况而支付，医院根据完成的工作 获得收入
——可用于设定费率或构建分配资金年度预算的框架 2、成功的必要条件： ——准确的临床和成本费用数据 ——只能因为外部因素影响到成本而调整支付水平，支付水 平只与成本的效率有关 ——医保资金是得到严格的控制的
专家建议二
1、政策只与目标设定和激励机制有关 2、你想解决或缓解什么问题 3、长远考虑20年内你需要什么样的医疗系统 4、单独使用DRG支付是远远不够的 5、你还需要在其它哪些领域进行投资 6、扩大和加强地方基层医疗供应 ——与医疗保健发挥重要协同作用的其他社会 服务项目 ——临床结果的质量和其他性能评估指标—需 要提升和问责机制 ——评估和审批新技术的系统—应该是支出增 长的重要驱动 ——对管理和分析技能的培训！ ——对公众增强教育，使得人们能够更好地使 用他们医疗资源
DRG组编码 A001Z A002A A002B A005Z A006Z A007Z A008Z AS01Z AS02Z AS03Z AS04Z AS06A AS06B
DRG组名称 自体骨髓秱植伴有幵发症和伴随症 自体骨髓秱植伴有极重度幵发症和伴随症 自体骨髓秱植丌伴有极重度幵发症和伴随症 除面、口、颈部疾病以外的其他原因气管切开，年龄>16 呼吸系统疾病诊断使用呼吸机 循环系统疾患使用呼吸机 神经系统疾病患使用呼吸机 肝秱植 胰腺秱植 肺或心肺秱植 心脏秱植 肾秱植伴有极重度幵发症和伴随症 肾秱植丌伴有极重度幵发症和伴随症
• 费率 • CM=所有病例入DRGs组的CW之和 • 费率=实际发生费用总和/CM
2018、2019年30家医院正式运行后费率调整
试点医院名称
云南省中医医院 昆明医科大学第三附属医院 昆明医科大学第二附属医院
昆明市第三人民医院 昆明市中医医院
昆明市第一人民医院 昆明医科大学第一附属医院
昆明市延安医院 云南省第一人民医院 云南省第二人民医院 云南省第三人民医院 云南省阜外心血管医院 云南省交通中心医院 昆明市第二人民医院
１.发挥示范引领作用----通过探索实践，为全省提供实践经验教训。
2.解决瓶颈障碍问题-----解决总额预付目前难以科学合理分配个体总额的问题。
3.响应国家改革方向-----55号文件“以病种付费为主”探索DRGs付费，实施区域总
额控制。 4.促进精细科学管理-----加强基金使用效率、医院内部管理、分配更加有针对性。
第二部分 云南省DRGs支付制度改革实践不分析
云南省探索DRGs支付州市分布
云南省DRGs管理平台（已搭建）
• 省绩效管理平台：:800/ 省本级支付平台：:5688 丽江市支付平台: :5689 保山市支付平台：:5660
云南省省本级DRGs支付相关参数
计算权重CW 1.基于云南省DRGs分组方案,剔除QY组及病历数少于30例的分 组（秱植及特殊组除外）,共计756个DRGs分组纳入到云南省支 付平台。
2.组织临床与家对756个DRGs组权重进行了论证，幵根据临床 实际调整了其中的部分DRGs组的权重。
云南省DRGs支付权重计算结果（部分）
文件下发
2017年省人社厅启动DRGs支付方式改革工作
省本级的经验和做法
1、立足本土实际。 2、用大数据做基础。纳入住院结算结果进 行权重计算的有全省各级各类医院发生的 1015万份病例。 3、试点先行再全面推进。
云南省省本级DRGs支付相关参数
支付权重CW
（一）数据来源 1.数据采集：采取云南省DRGs绩效管理网络平台，全省各医院2015 年1月至2017年3月上报的卫统4-1表病案首页数据。 2.数据量：2015年1月至2017年3月总数据量为10231854条。 3.数据质量：云南省DRGs绩效管理网络平台病案首页数据DRGs入 组率98.8%，数据质量符合DRGs分组的基本要求（丌低于95%）。
云南
770
2、在改革推进程度上，医疗医药改革滞后成为 控费措施推行的阻力和障碍。
德国2014年医院成本构成
香港医院管理局年度支出
3、在创新工作推进层面上,异地就医工作的 实施给费用提出了新的挑战。
4、在配套措施完善上，与付费制度改革相 关的监控预警分配机制尚不完善。 总体来
说，医疗保险付费制度改革尚处在起步和 探索阶段，在实施费用过程中，难以将各 级各类医疗机构的功能定位、服务能力、 服务质量、就诊人次、住院率、转诊转院 率等差异化因素进行精准量化，监控预警
积极响应临床数据规范化管理的“四统一”
1.统一病案首页的书写：住院病案首页数据填写质量规范.docx 2. 统一疾病分类编码：国家临床版1.1版（ICD-10） 3. 统一手术操作的编码：国家临床版1.1版(ICD-9-CM3) 4.统一医学名词术语:2018年发布
云南省省本级DRGs支付方式改革背景