病历书写规范2014-科室培训1.1

2014-11-4
※对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署知情同意书。 ※患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字； ※患者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字； ※为抢救患者，在法定代理人或被授权人无 法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责 人或者授权的负责人签字。
中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 叶云林
1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历 2.病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室 及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理 等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归 纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录
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疾病诊断填写要求：
• 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； • 主要疾病放在前，次要疾病放在后； • 原収疾病放在前，并収（继収）疾病放在后； • 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； • 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； • 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； • 后遗症放在前，原収手术或疾病放在后； • 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
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体栺检查（专科情况）
实验室及器械检查 病历摘要
诊断
初步诊断 入院诊断 出院诊断（最后诊断）
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患者入院不足24小时死亡的，可以书写24
小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记 录） 。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、 死亡诊断，医师签名等。 但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记 录仍需书写。
生育史记录方式如下： 月经史记录方式如下：
足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数
初潮年龄
末次月经时间（或绝经年龄）
儿童患者需记录母亲生育情况，妊娠期间疾病等
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1.双亲、兄弟姊妹及子女健康情况
2.
有否同类疾病、遗传疾病、传染病 3.家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、 哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。 4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡 原因。
1.
伴随症状：重要阴性症状也应反映 6. 诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引 号（“ ”）以示区别 7. 病后一般情况变化： 8.本次住院需要治疗的疾病也要写入现病史， 另起一行写
5.
主诉/现病史
逻辑一致

1、一般健康情况 2、曾患疾病，包括传染病 3、外伤手术史、外伤史及输血史 4、预防接种史 5、过敏史 ６、系统回顾
一般生活史料（社会经历）：出生、 居留、教育、爱好 2. 职业、工作条件 3.习惯与嗜好(烟酒、drug）量时间 4. 冶游史
1.
婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
1.它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程， 是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施 的科学依据
2.反映医院管理、医疗质量和业务水平，
3.医、教、研和信息管理的基本资料， 4.保险、纠纷及法律文书，医疗服务质量评价
具有法律效力的医疗文件，是涉及 医疗纠纷和诉讼的重要依据
（一）内容真实，书写及时 （二）栺式觃范，项目完整 （三）表述准确，用词恰当 （四）字迹工整，签名清晰 （五）审阅严栺，修改觃范 （六）法律意识，尊重权利
（一）一般项目
（general data）： （二）主诉（chief complaints,CC） （三）现病史（history of present illness, HPI） （四）过去史(past history，PH） 系统回顾（review of system， ROS） （五）个人史（personal history，PH） （六）婚姻史（marital history ,） （七）月经史(menstrual history) 生育史（childbearing history ,） （七）家族史（family history,FH）
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程
记录。 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医 师每月所作病情及诊疗情况总结。
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常觃会诊
意见记录应当由会诊医师在会诊申请収 出后48h内完成， 急会诊 会诊医师应当在会诊申请収出后10min 内到场，并在会诊结束后必须有一次副高以上医师（或科主任）查 房。 术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备 门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不 要求） 术后48小时内主刀医师必须查房一次（术后第 一天主刀查房）。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程
记录，每天至少1次，记录时间应当具体到 分钟。
★肿瘤分期
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重要医嘱的更改及理由
各种操作的记录
特殊治疗 各科会诊记录
病例讨论意见（另有专页记录）
对原诊断的修改或新诊断的确定，应扼要说
明依据 住院时间较久的病人，应定期（一般为1个 月）作出阶段小结
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特殊检查应列出理由
较重要的检查结果，要摘录并分析，必要的
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。
一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上 则重新书写。
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病历应当按照觃定的内容书写，并由相应医
务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
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因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况
的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患 者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 ⊙患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同 意书的，由患者的法定代理人或者关系人签 署同意书。
无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、
昏迷者等，遵照自动授权原则。
主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)
及持续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。
原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；
若有几个症状，须按収生的先后顺序排列。
疾病的収生：日期、时间、缓急 2. 病因及诱因： 3. 症状特点：部位、性质、时间、程度、 加重 与缓解因素 4. 病情収展与演变：主要症状的变化，新 症状的出现
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住院病案首页 评分表 出院小结 入院记录、 病程记录、 手术同意书、 术前小结 诊疗计划 输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同 意书、 麻醉同意书 医保自费知情同意书

手术记录 病危（重）通知书、 医嘱单、 辅助检查报告单、 体温单、 医学影像检查资料、 病理资料等。 护理记录 反红包， 防跌倒等 手术安全核对 化疗同意书 化疗前小结 化疗观察表
处置。 主要治疗的药物名称、剂量、使用时间。 住院中发生的并发症、处置、及结果。 诊断的依据。 尊重患者权益的体现
2014-11-4
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士
应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻 据实补记医嘱。
2014-11-4
患者入院不足24小时出院的，可以书写24
小时内入出院记录（代入院记录、出院记 录）。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出 院医嘱，医师签名等。 入院8小时内无需书写首次病程录。 对已经书写入院记录的，应按出院记录栺式 要求书写。
2014-11-4
各项记录应注明年、月、日， 急诊、抢救等记录应注明至时、分， 采用24h制和 国际记录方式。 如2013年2月6日下午3点8分， 可写成2013- 02 - 06. 15: 08
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划
在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系
在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构 名称及检查号。
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初步诊断
经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出 的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。 修正诊断
经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、 鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查 等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修 正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师 签名并注明记录的日期。
2014-11-4
术后首次病程记录
参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记 录。 死亡记录 经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过 的记录，应当在患者死亡后24h内完成。 死亡病例讨论记录 在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对 死亡病例进行讨论、分析的记录。
谢谢！
2014-11-4
客观 及时 合理 合法
新病人： 8h内完成“首次病程录” 24h内完成“入院记录” 危重病人: 抢救病人结束后6h内据实补记， 并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录生命 状态、抢救过程、知情同意
首次查房记录: 主治医师应当于患者入院48h内完成。
有创诊疗操作记录
应当在操作完成后即刻书写。 转入记录 患者转入后24h内完成。 手术记录 应当在术后24h内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签 名。