放射性肺炎的CT研究

Ｋｅｙ ｗｏｒ ｄｓ： ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ， Ｘ－ ｒａｙ ｃｏｍｐｕｔｅｒ； ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ； ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ
放射学肺炎是胸部恶性肿瘤放疗后常见的早期 合并症［１￣４］。本文 回顾性地从 ２７ 例放射型肺 损伤的 各期表现中筛选出放射性肺炎 １４ 例， 探讨放射性肺 损伤的早期表现—放射性肺炎的 ＣＴ 表现及鉴别诊 断。
１ 例乳腺癌术后病人由于在放疗后出现咳嗽， 分别照胸片和 ＣＴ 扫描： 胸片未见异常， ＣＴ 扫描显 示受照野密度均匀增高。
３ 讨论
肺是对辐射较敏感的器官之一［４］。临床上， 肺癌， 乳腺癌及食道癌等胸部恶性肿瘤相对常见， 放射治 疗也常常是这些恶性肿瘤的主要治疗手段之一。因 此， 放疗后的放射性肺炎便成了这些病人的潜在合 并症。
Ａｂｓｔｒ ａｃｔ：【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ＣＴ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｏｆ ｒａｄｉａｔｉｏｎ－ ｉｎｄｕｃｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ．【Ｍｅｔｈｏｄｓ】１４ ｃａｓｅｓ ｒａｄｉａ－ ｔｉｏｎ ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ ｗａｓ ｓｃｒｅｅｎｅｄ ｆｒｏｍ ２７ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｒａｄｉａｔｉｏｎ－ ｉｎｄｕｃｅｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｊｕｒｙ．【Ｒｅｓｕｌｔｓ】Ｔｈｅ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｓｈｏｗｅｄ ｌｉｇｈｔ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｄｅｎｓｉｔｙ （１ ｃａｓｅ）， ｄｉｓｃｒｅｔｅ ｐａｔｃｈｙ ｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎ （６ ｃａｓｅｓ）， ａｉｒ－ ｂｒｏｎｃｈｏｇｒａｍ （２ ｃａｓｅｓ） ａｎｄ ｐｌｅｕｒｙ ｆｌｕｉｄ （２ ｃａｓｅｓ）．【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ】ＣＴ ｉｓ ｖａｌｕａｂｌｅ ｉｎ ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ ｅａｒｌｉｅｒ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｒａｄｉａｔｉｏｎ－ ｉｎｄｕｃｅｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｊｕｒｙ， ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ．
实验结果说明， 在移植肾发生排斥反应的早期， 肾小管上皮细胞、血管内皮细胞、间质细胞等发生一 系列的功能变化， 作为抗原提呈细胞， 主动表达 Ｂ７－ １， 为 Ｔ 细胞的活化 提供 协 同 刺 激 信 号 ， 对 于 细 胞免疫反应的扩大和维持起着相当重要的作用。特 别是在急性排斥反应时， 肾间质中出现大量 ＣＤ＋ ４、 ＣＤ＋ ８ Ｔ 细胞的浸润， 并伴有肾小管上皮细胞大量 ＨＬＡ－ ＤＲ 的表达（ 供 者 ＭＨＣ－ ＩＩ 类抗 原 ） 即 Ｔ 细 胞 活化所需的第一信号； 肾小管上皮细胞、内皮细胞等 充分表达 Ｂ７－ １ 分子， 与受者 Ｔ 细胞表面的 ＣＤ２８ 或 ＣＴＬＡ－ ４ 结合， 产生 Ｔ 细胞活化所必需的第二信号， 从而使 Ｔ 细 胞 活 化 、增 殖 并 发 挥 效 应 作 用 ， 故 双 信 号刺激模式在人类肾移植排斥反应中具有极其重要 的价值［８］。笔者通过研究同 种异体肾移 植发生各类 排斥反应的肾组织中 Ｂ７－ １ 的表达， 探索 Ｂ７－ １ 的表 达规律及其重要作用， 为解决器官移植中的疑难问
放射性肺炎也可有其它的表现， 例如超过照射 野范围 １ 例， 伴有空气支气管征 ２ 例及胸腔积液 ２ 例。这些表现相对少见， 但在诊断时容易造成混淆。 笔者的体会是， 如果病变超过照射野范围， 通常是照 射野内的病变密集而明显， 照摄野外的病变稀疏， 而 且病变的分布也不是按肺段肺叶分布。空气支气管 征可见于肺癌和肺炎等病变， 与肺癌的空气支气管 征的鉴别是， 后者的含气支气管通常表现狭窄、扭 曲。在合并胸腔积液时， 与恶性胸水的区别是： 与放 射性肺炎同时存在； 自然吸收。积液如果大量增加 则提示恶性可能。细胞学检查可明确定性。如细胞 学检查阴性， 仍需进一步观察， 以彻底排除癌症复发 或转移的可能。
患者治疗前后均有胸部平片。１ 例乳腺癌及 ３ 例肺癌在治疗完成后多次 ＣＴ 扫描复查。ＣＴ 扫描采 用荷兰菲利浦 Ｔｏｍｏｓｃａｎ ３５０ 扫描机。层厚及间隔均 用 ９ ｍｍ， 自胸腔人口扫至横膈。７ 例以局部病灶为 中心作了高分辨扫描（ 扫描层厚及间隔均为 ３ ｍｍ， 扫描时间 ９．６ ｓ， 曝光时间 ４．８ ｓ） 。
放 疗 前 后 的 平 片 及 ＣＴ 扫 描 均 用 于 比 较 和 分 析。比较参数包括肺实质密度， 病变范围及病程进
收稿日期： ２００５－ ０１－ ２７
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第 ２１ 期
彭光明， 等： 放射性肺炎的 ＣＴ 研究
展。由于仅 ４ 例有系列 ＣＴ 随访， 因此其余 １０ 例在 第一次 ＣＴ 扫描后的平片也用于对比研究。
第 １５ 卷第 ２１ 期 ２００５ 年 １１ 月 !
中国现代医学杂志
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!!!!!!!!!!!Ｃｈｉｎａ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｏｄｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
文章编号： １００５－ ８９８２（ ２００５） ２１－ ３２６２－ ０２
!!!!!Ｖｏｌ． １５ Ｎｏ． ２１
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!Ｎｏｖ． ２００５
放射性肺炎的 ＣＴ 研究
１ 资料及方法
１．１ 一般资料 在 ２７ 例 胸 部 恶 性 肿 瘤 放 射 治 疗 后 的 ＣＴ 回 顾
性 研 究 中 ， 首 次 ＣＴ 检 查 表 现 为 放 射 性 纤 维 化 １３ 例， 放射性肺炎 １４ 例。因放射性纤维化不符合本研 究的要求， 不予评价。１４ 例放射性肺炎均有放疗前 后的平片及 ＣＴ 资料， 其中 ４ 例在首次 ＣＴ 后有系列 ＣＴ 复查。１４ 例中， 肺癌 ８ 例， 纵隔淋巴瘤 ３ 例， 乳腺 癌 ３ 例 ； 男 ８ 例 ， 女 ６ 例 ； 年 龄 ２７￣７２ 岁 ， 平 均 ５７ 岁。
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中国现代医学杂志
第 １５ 卷
表明， 封闭 Ｂ７ 分子可抑制 Ｔ 细胞的增殖并发生克 隆无能或耐受［５］。为此， 笔者对不同类型的移植肾组 织中蛋白 Ｂ７－ １ 的表达进行了研究， 并结合其他相 关 蛋 白 ＣＤ４、ＣＤ８ 及 ＨＬＡ－ ＤＲ 的 表 达 观 察 ， 发 现 Ｂ７－ １ 在不同类型的移植肾组织中表达强 度或数量 规律依次为（ 从强到弱） ： 急性排斥反应、加速性排 斥反应、慢性排斥反应与超急性排斥反应、肾功能稳 定移植肾、正常供肾。急性细胞性排斥反应是以细 胞免疫为主 的移植组 织损伤［６，７］， 其 Ｔ 淋 巴细胞 的 激 活增殖是移植肾发生急性排斥反应的中心环节， 实 验中发现移植肾组织内肾小球包曼氏囊、系膜细胞、 毛细血管内皮细胞、肾小管上皮细胞有明显的 Ｂ７－ １ 染色， 肾间质中有大量的 ＣＤ＋ ４、ＣＤ＋ ８ Ｔ 淋巴细胞 的浸润。
２ 结果
１４ 例患者的临床表现主要有咳嗽 １０ 例， 气促 ８ 例， 胸部不适 １１ 例及低热 １３ 例。主要 ＣＴ 表现及 ＣＴ 表现的出现与剂量的关系。见表 １、２。
表 １ 放射性肺炎的 ＣＴ 表现
ＣＴ表 现 密度轻度增加 斑片状实变
散在斑片 空气支气管征
胸腔积液
例数
相对发生率（ ％）
１
７
７
５０
６Leabharlann ４３２１４
２
１４
表 ２ ＣＴ 表现的出现时间与剂量
ＣＴ表 现 密度均匀增加 斑片状实变 散在斑片状影
时间 １３ ｄ ３周 ￣６ 个月 ２周 ￣９ 个月
剂量（ ＧＹ） ５０
４０￣７０ ４０￣７０
在 １４ 例患者中， 最早的 ＣＴ 表现是被照 １３ ｄ 后 密度均匀增加。有 １ 例患者表现为斑片状实变。另 １ 例也表现为小斑片影亦伴有少量胸腔积液。前者先 用抗炎治疗， １ 周后 ＣＴ 复查显示病变大小， 密度无 变化， 然后用地塞米松 ６ ｍｇ／ｄ 治疗， 可见胸水吸收， 病灶数目减少。另外一例病灶自然吸收。其余 １２ 例 急性放射性肺炎， 通过治疗前后的胸片对照， 其中 ９ 例显示病灶密度低， 范围变小。另外 ３ 例在随访中 病变逐渐进展， 开始是散在斑片状影， 然后是大片状 实变， 继而纤维化， 致局部容积逐步缩小。
放射性肺炎是肺辐射损伤的早期表现， 病理变 化主要是微血管结构损伤导致毛细血管充血和血栓 形成。病变进一步发展后， 富含蛋白的液体渗出血 管进入间质， 并通过损伤的肺泡上皮进入肺泡［１，４， ６］。 ＣＴ 表现开始为受照射肺密度均匀增高。本组病例有 １ 例可见这种改变。病变早期的 ＣＴ 扫描较平片有优 势。高分辨力 ＣＴ 能发现细微的变化， 能准确区分可 逆的变化， 如轻微的渗出和不可逆的变化如条索状 高密度影。病变进一步发展， ＣＴ 可表现为斑片状实 变及散在的斑片状影。笔者体会这两种改变在放射 性肺炎中更多见， 本组病例中的相对发生率分别为 ５０％和 ４３％。通过动物试验和病理的进一步对照研 究还表明， 对比剂增强动态 ＭＲ 扫描， 在临床上也可 找出放射性肺炎不同病理期间的灌注特点， 急性放 射性肺炎与放射性纤维化由于有不同组织病理变 化 ， Ｇｄ－ ＤＴＰＡ 对 比 剂 增 强 灌 注 ＭＲＩ 可 以 鉴 别 放 射 性 肺 炎 的 分 期［５］。
１．２ 放射治疗 根据胸部平片及 ＣＴ 片， 模拟机定位。原发肺癌
照射范围包括同侧肺门及全纵隔。周围型肺癌之放 射范围较原发病灶边缘扩大 ２ ｃｍ。下叶肿瘤范围包 括隆突下区。恶性淋巴瘤的放疗范围包括锁骨上区 及全纵隔。乳腺癌的放疗范围在腋区。用 ６０Ｃｏ 照 射。肿瘤剂量为 ４０￣７０ Ｇｙ。 １．３ 影像学检查
征及胸腔积液各 ２ 例。结论 ＣＴ 对于发现放射性肺损伤的早期表现—放射性肺炎有价值。
关键词： 体层摄影； Ｘ 线计算机； 放射治疗； 放射性肺炎
中图分类号： Ｒ ８１６．４１
文献标识码： Ｂ
ＣＴ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｒ ａｄｉａｔｉｏｎ－ ｉｎｄｕｃｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ
ＰＥＮＧ Ｇｕａｎｇ－ ｍｉｎｇ１， ＣＡＩ Ｚｕ－ ｌｏｎｇ２ （１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ， Ｇｕｎ Ｃｌｕｂ Ｈｉｌｌ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＰＬＡ， Ｈｏｎｇｋｏｎｇ ５１８０４８， Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ； ２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ， Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＰＬＡ， Ｂｅｉｊｉｎｇ １００８５３， Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ）