优选碘对比剂肾病指南及中国专家共识
造影剂肾病的中国专家共识(草案)
造影剂肾病的中国专家共识(草案）首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利,而且增加患者的医疗费用。
由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。
与此同时,作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。
所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。
临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1)。
共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别,以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。
表1 造影剂肾病专家共识１．在有急性肾功能衰竭危险的患者中,CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。
2．在慢性肾脏疾病的患者中(尤其合并糖尿病时），CIＮ的危险性和临床重要性增加,可通过估算的肾小球滤过率（ｅＧＦR)＜6０ｍL／miｎ/1.73ｍ2进行识别。
３.在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIＮ高危的患者。
4.急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eＧFＲ的情况下进行。
5.同一患者如果有多种CIＮ的危险因素，或高危的临床情况,在应用造影剂后,CIＮ的危险性极度升高(～５０％)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（~1５%）。
6．在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIＮ的危险性要比低渗造影剂高。
目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CＩN的危险性最低.。
7.在有CIN危险的患者中,大量造影剂(> １０0 ｍL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中,少量的碘造影剂(~30mL)就能导致CＩＮ和急性肾功能不全，从而需要透析治疗,提示CIＮ发生没有阈值效应。
最新碘对比剂使用指南(第2版)解读
五、使用碘对比剂的不良反应
• (一)对比剂肾病(CIN) • 5.1.1．CIN概念：CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应
用碘对比剂后2～3 d内血清肌酐升高至少44 μmol/l或超过基础值25％。 • 5.1.2．发生机制：碘对比剂肾毒性包括化学毒性(离子性、含碘物质)，渗透
• (二)碘对比剂血管外渗： • 5.2.1碘对比剂血管外渗的原因 • 与技术相关的原因：使用高压注射器；注射流率
过高。 • 与患者有关的原因：不能进行有效沟通配合；被
穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化 疗、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或） 静脉引流受损。
建议对于中、重度外渗患者的处理措施： 抬高患肢，促进血液回流；早期使用50％硫酸镁保湿冷敷，24 小 时后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05％ 的地塞米松局部湿敷；碘对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口 服地塞米松5 mg/次，3次/天，连用3 天；必要时，咨询临床医师 用药。
毒性及黏滞度相关毒性。但目前尚无足够证据达成共识。 • 5.1.3．基础肾功能评估：肾功能不全者，在使用碘对比剂前，建议采用。
肾脏病饮食调整研究公式(MDRD公式)计算肾小球滤过率(eGFR)。紧急时， 可在没有评估肾功能情况下使用碘对比剂。 • 5.1.4．对比剂肾病的危险分层： • (1)危险因素： • 高龄（≥75岁）；原有肾功能不全；糖尿病；血容量不足；心力衰竭；使用 肾毒性药物：非甾体类药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药物；低蛋白血 症、低血红蛋白血症；低钾血症；单克隆免疫球蛋白病；大剂量使用碘对 比剂； 不完全水化。 • (2)危险因子积分预测：危险因素与CIN风险和透析风险的关系见表2,3。
碘对比剂不良反应(ADR)中国心内专家共识(全文)
碘对比剂不良反应（ADR）中国心内专家共识（全文）一、前言几乎所有的药物在发挥其功效的同时都会引发一定程度的副反应。
即便在正常用法、用量情况下，也有可能出现有害的或与用药目的无关的反应，严重者甚至可危及生命。
按照WHO国际药物监测合作中心的规定，将正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应称为药物不良反应（adverse drug reactions，简称ADR）。
随着碘对比剂在心血管领域运用的不断增多，碘对比剂引起的不良反应及其危险性正逐渐受到关注。
通过下面形成的碘对比剂不良反应中国心内专家共识，希望能为临床更有效、更安全的使用碘对比剂提供指导作用。
二、碘对比剂及其不良反应1. 碘对比剂的分类以医学成像为目的，将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为“对比剂（con, trast media）”。
1碘对比剂是X线对比剂中最常用的一种，也是心血管X线显影的基本药物。
目前用于CT检查和心血管系统造影检查的对比剂均为水溶性有机碘对比剂。
碘对比剂的基本化学结构是含三个碘的苯环（3-乙酰-2，4，6-三苯甲酸），根据所含苯环的个数，可以将碘对比剂分为单体和双聚体；按照是否在溶液中电离出离子可以分为离子型和非离子型；按照渗透压分为高渗、低渗和等渗对比剂。
含碘对比剂的发展经历了从离子型到非离子型、从高渗到相对低渗直至等渗的过程。
高渗对比剂为离子型单体，其渗透压高达血浆渗透压的5–7倍；低渗对比剂包括非离子型单体和离子型二聚体，其渗透压与高渗对比剂相比已明显降低，但高于血浆渗透压2倍左右；等渗对比剂为非离子型二聚体，其渗透压与血浆渗透压相等。
高渗对比剂由于不良反应相对较多，已很少使用。
目前常用的含碘对比剂以低渗或等渗对比剂为主，1具体分类详见表1（按单体到二聚体和市场占有率排序）3。
表1 国内上市的常用原研碘对比剂明细碘海醇欧乃派克®非离子低渗单体8213003506728446.310.4碘帕醇典比乐®非离子低渗单体7773003706167964.79.4碘佛醇安射力®非离子低渗单体8073203507027905.89.0碘克酸海赛显®离子低渗二聚体1270 320 600 7.5碘克沙醇威视派克®非离子等渗二1550 320 290 11.8·参考ACR对比剂手册对于低渗对比剂的定义是相对于最初的离子型高渗对比剂（如泛影葡胺）而提出的，因为渗透压比高渗对比剂低而命名。
对比剂肾病中国专家共识
对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病（CIN）是碘对比剂应用过程中的一种严重并发症，会导致医源性肾衰竭。
CIN不仅会影响患者的临床预后，还会增加医疗费用。
随着接受造影检查和介入手术的患者不断增加，CIN已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。
专家共识认为，CIN在急性肾衰竭患者中是常见且严重的并发症。
而在慢性肾脏疾病的患者中，尤其是合并糖尿病时，CIN的危险性明显增加。
因此，在应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）。
在高危患者中，动脉内给予离子型高渗对比剂会导致CIN 的危险性要比低渗对比剂高。
另外，大量对比剂（>100ml）会导致较高的CIN发生率。
而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30ml）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。
因此，应用碘对比剂患者的处理程序应该包括持续扩容，以降低CIN的发生率。
目前还没有足够的证据证明任何辅助药物可以有效降低CIN的危险。
预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗也尚缺乏足够的证据。
因此，应该对患者的肾功能进行评估，采取适当的扩容措施来降低CIN的发生率。
eGFR在30～59ml/(min·1.73m2)范围内的患者，应停止使用NSAIDs、其他肾毒性药物及二甲双胍。
在进行造影前后应充分水化，动脉内使用等渗对比剂，静脉内使用等渗或低渗对比剂，限制对比剂用量（<100ml），并考虑给予药物治疗。
造影后应监测血肌酐。
对于eGFR≥60ml/(min·1.73m2)的患者，应停止服用二甲双胍。
一、XXX的流行病学在临床上，血清肌酐（Cr）的变化是对比剂肾病最常用的衡量指标。
大多数文献所采用的诊断标准为应用碘对比剂后24小时内血清Cr水平升高，并在随后的5天内达峰值，血清Cr绝对值升高44.2～88.4μmol/L，或比基础值升高25%～50%。
近5年来，CIN的定义逐渐应用了较低的界限水平（血清Cr升高44.2μmol/L）或比基础值升高25%。
碘对比使用指南(2)解读
内蒙古北方医院医学影像科科内培训学习主讲人：王丽红碘对比剂使用指南（2)解读目录使用碘对比剂前的准备工作使用碘对比剂原则对比剂肾病碘对比剂血管外渗碘对比剂全身不良反应使用碘对比剂禁忌症碘对比剂血管外使用碘对比剂使用指南（2）解读•对比剂分类•碘对比剂的基本结构离子型和非离子型单体和双体高渗、次高渗和等渗三碘苯环衍生物目录使用碘对比剂前的准备工作使用碘对比剂原则对比剂肾病碘对比剂血管外渗碘对比剂全身不良反应使用碘对比剂禁忌症碘对比剂血管外使用•对敏试验无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。
•签署“碘对比剂使用患者知情同意书”询问◆中重度不良反应◆用药过敏病史◆不稳定性哮喘◆糖尿病◆肾脏疾病；肾脏手术；肾毒性药物◆高血压◆痛风◆脱水、充血性心衰现关注◆甲状腺功能亢进◆甲状腺功能亢进尚未治愈◆糖尿病肾病碘对比剂使用前，医生和护士需要：知晓◆适应症◆禁忌症◆不良反应和注意事项1.使用碘对比剂前6-12h 至使用后24h 内2.水化的可能机制3.水化的方法-动脉内用药者：-静脉内用药者：口服补液方式：注射对比剂前4-6h 开始，持续到使用对比剂后24h 口服水或生理盐水，使用量100ml/h ；静脉补液方式（建议）：注射对比剂前6-12h 静脉内补充0.9%生理盐水，或5%葡萄糖加154nmol/L 碳酸氢钠溶液，不少于100ml/h ；对比剂注射后亦应连续静脉补液，不少于水化对比剂处理建议使用前加温至37°C•增加肾血流量•降低肾素血管紧张素系统的活性•降低对比剂相关的血液粘滞度和渗透性•等渗性生理盐水可扩充血管内容积•用碳酸氢钠可使肾小管内液体碱性化，可降低肾小管损害。
目录使用碘对比剂前的准备工作使用碘对比剂原则对比剂肾病碘对比剂血管外渗碘对比剂全身不良反应使用碘对比剂禁忌症碘对比剂血管外使用6 12345剂量和适应症使用方式血管内使用碘对比剂注意事项择期检查与急诊检查使用碘对比剂与透析关系糖尿病患者使用碘对比剂注意事项使用剂量和适应症•遵循产品说明书中规定的剂量和适应的范围•CT增强扫描成人静脉注射用量1.0~1.5ml/kg，最佳效果：80-150ml推荐最大对比剂用量=5ml×体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dl)肌酐正常值：男53-106umol/l(0.6-1.2mg/dl);女44-97umol/l(0.5-1.1mg/dl)•根据不同的检查部位、扫描方法、病人的年龄和体质，选择用量和注射流速•尽量选择非离子型对比剂1234剂量和适应症使用方式血管内使用碘对比剂注意事项择期检查与急诊检查5使用碘对比剂与透析关系二、使用碘对比剂原则6糖尿病患者使用碘对比剂注意事项血管内注射使用方式非血管内使用6 12345剂量和适应症使用方式血管内使用碘对比剂注意事项择期检查与急诊检查使用碘对比剂与透析关系糖尿病患者使用碘对比剂注意事项血管内使用碘对比剂注意事项：•1、给患者补充足够的液体，水化。
碘对比剂使用指南(第2版)
碘对比剂使用指南(第2版)碘对比剂使用指南(第2版)中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组一、碘对比剂基本结构及分类(一)碘对比剂的基本结构三碘苯环衍生物：碘原子量大，吸收X线性能较强；碘与苯环键合，结构非常稳定；苯环结构具备多个有效侧链结合点，提供了不断改进整个分子结构，提高亲水性能和降低毒副作用的可能性。
三碘苯环衍生物结构式见图1。
图1 三碘苯环衍生物结构式①位为羧基碱金属或葡甲胺盐或酰胺基结构，②、③即3，5位侧链为强亲水基团侧链，具有影响产品的亲水性和安全性等特性(二)碘对比剂分类离子型和非离子型；单体和双体；高渗、次高渗和等渗。
备注：本次修订用“次高渗”对比剂概念替代“低渗”对比剂概念。
次高渗对比剂(原低渗对比剂)是相对高渗对比剂而言，而等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言；事实上，次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压的数倍(表1)。
二、使用碘对比剂前的准备工作(一)过敏试验无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。
(二)使用碘对比剂前，应向患者或其监护人告知对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项。
建议：签署“碘对比剂使用患者知情同意书”(附后)。
(三)碘对比剂使用前，医生或护士需要：1．询问患者或监护人：(1)既往有无使用碘对比剂出现中、重度不良反应史；(2)有无哮喘；(3)有无糖尿病；(4)有无肾脏疾病；(5)有无肾脏手术；(6)有无使用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率(GFR)的药物；(7)有无高血压；(8)有无痛风病史；(9)有无其他药物不良反应或过敏史；(10)有无脱水、充血性心衰现象。
2．需要高度关注的相关疾病：(1)甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进尚未治愈者禁忌使用碘对比剂；(2)糖尿病肾病：使用碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师。
(四)对比剂处理碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求；使用前建议加温至37℃。
(五)水化建议在使用碘对比剂前6—12 h至使用后24 h 内，对患者给予水化。
碘对比剂使用指南
吐药物。
第29页，共39页。
荨麻疹
散发的、一过性的：包括观察在内的支持性治疗；
散发的、持续时间长的：应考虑适当的组胺H1受体阻滞剂
肌肉内或静脉内注射。可能会发生嗜睡和/或低血压；
严重的：考虑使用肾上腺素（1:1000），成人0.10.3ml(0.1-0.3mg) 肌肉注射；6－12岁儿童注射成人剂
n 轻度外渗：多数损伤轻微，无需处理；
n 嘱咐患者注意观察，如外渗加重，应及时就
诊；
n 对个别疼痛明显者，局部给予普通冷湿敷。
n 中、重度外渗：这可能造成外渗局部组织肿
胀、皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。
第22页，共39页。
建议对于中、重度外渗患者的处理措施：
抬高患肢，促进血液回流
早期使用50％硫酸镁保湿冷敷，24
6．1全身不良反应的危险因素
既往有使用碘对比剂全身不良反应病史，
症状包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压
降低、抽搐、肺水肿等；
哮喘；
与治疗现疾病有关药物引起的过敏反应。
第24页，共39页。
6．2使用对比剂检查室必须常备的抢救用品
6．2．1检查室中必须准备的器械
装有复苏药物（必须定期更换）和器械的抢救车；
药物。
第15页，共39页。
四、对比剂肾病
4．1对比剂肾病概念：对比剂肾病
（Contrast-induced Nephropathy，CIN）
是指排除其他原因的情况下，血管内途径应
用碘对比剂后2-3天内血清肌酐升高至少
44μmol/L（0.5mg/dl）或超过基础值25％。
碘对比剂使用指南(第2版)
• 3.3 血管内使用碘对比剂注意事项：给患者补充足够的液体，按2.5.2 条款给患者水化；天气炎热或气温较高的环境下，根据患者液体额外丢 失量的多少，适当增加液体摄入量。
关于补液量，在特殊情况下（如心功能不全等），建议咨询相关临床医师。 有使用肾毒性相关药物者，需停用肾毒性药物至少24 小时再使用碘对比剂； 严重肾功能不全者，尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供 足够诊断信息的非影像检查方法； 尽量避免使用高渗对比剂及离子型对比剂； 如果确实需要使用碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量； 避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议 2 次使用碘对比剂间隔时间≥14天； 避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。
•
建议：签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。
• 2.3 碘对比剂使用前，医生或护士需要：
2.3.1询问患者或监护人
既往有无使用碘对比剂出现中、重度不 良反应的史； 有无哮喘； 有无糖尿病； 有无肾脏疾病； 有无肾脏手术； 有无使用肾毒性药物或其他影响肾小球 滤过率(GFR)的药物； 有无高血压； 有无痛风病史； 有无其他药物不良反应或过敏史； 有无脱水、充血性心衰现象。
2.3.2需要高度关 注的相关疾病：
甲状腺功能亢进； 甲状腺功能亢进尚未治愈者禁
忌使用碘对比剂； 糖尿病肾病
对比剂肾病
CI-AKI的鉴别诊断
胆固醇微栓塞（cholesterol microemboli, 胆固醇结晶栓塞性肾脏病)：
是由于造影过程中安插导管损伤血管所致。 急性者在接受造影剂后即可出现血管栓塞的症状和体征， 如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木和下肢皮肤苍白， 患者可出现低血压、少尿，甚至因多脏器梗死而造成死亡。 慢性者表现为进行性肾功能不全，并达数周以上，最终发 展为不可逆性肾功能衰竭。 动脉粥样硬化是发生胆固醇微栓塞先决条件。肾脏是其常 见的靶器官，诊断需结合肾外表现。确诊需肾活检发现肾组 织中有特征性的胆固醇栓子，常被漏诊。
给药方式
动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高的CI-AKI危险； 经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大。
对比剂使用时间间隔
重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是CI-AKI发生的 危险因素； 72h内重复应用诊断剂量对比剂是发生CI-AKI的独立危险因素。 建议：两次对比剂应用间隔时间最好≥14天。
对比剂使用指南（2008年，第1版）
使用碘对比剂前的准备工作
是否需要做碘过敏试验？ 签署知情同意书 使用碘对比剂的禁忌症 1. 绝对禁忌症：甲状腺功能亢进未治愈 2. 慎用对比剂的情况： （1）心肺疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭 （2）妊娠和哺乳期妇女 （3）副蛋白血症，包括骨髓瘤等----发生AKI （4）高胱氨酸尿----血栓栓塞 （5）重症肌无力----症状加重 （6）分泌儿茶酚胺的肿瘤----提前口服α或β阻滞剂
常用含碘对比剂的分类和理化性质
分 类 第一代 （高渗对比剂） 结 构 通用名 （商品名） 泛影葡胺 分子量 (MW) 809 碘含量 (mg/ml) 306 300 350 渗透压 (mOsm/kg H2O) 1530 680 830
碘对比剂使用指南(第2版)
生堡放射堂盘查！Ｑ！！生！Ｑ旦筮！！鲞筮！！塑垦！垫』曼！尘！！：Ｑ！！！！丝垫！ｊ：ｙ！！：盟：盟！：！塑碘对比剂使用指南（第２版）中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组一、碘对比剂分类目前临床应用的含碘对比剂的基本结构是３一乙酰一２，４，６一三苯甲酸，为含３个碘的苯环。
对比剂依照不同性质可以分为单体和二聚体对比剂，离子型和非离子型对比剂，高渗、次高渗和等渗对比剂。
本次修订中用“次高渗对比剂”替代“低渗对比剂”概念。
次高渗对比剂是相对于高渗对比剂而言的，等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言的，而次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压约２倍（表１）’１。
ｏ。
二、使用碘对比剂前的准备工作１．碘过敏试验：无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求’１一。
２．签署知情同意书：使用碘对比剂前，应与患者或其监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”，推荐内容参照对比剂使用指南（第ｌ版）…。
签署知情同意书前，医师或护士需要做如下工作¨Ｊ：（１）告知患者或其监护人关于对比剂使用的适应证、禁忌证，以及可能发生的不良反应和注意事项。
（２）询问患者或监护人，了解患者既往有无碘对比剂使用史，是否有中、重度不良反应史；有无使用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率的药物及疾病；有无脱水、充血性心力衰竭。
（３）需要高度关注的相关疾病：①甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进尚未治愈为使用碘对比剂的禁忌证Ｈｏ；②糖尿病肾病：使用碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和。
肾脏病专科医师。
３．对比剂准备：见对比剂使用指南（第１版）…。
４．患者水化¨１５。
…：建议在使用碘对比剂前６～１２ｈ至使用后２４ｈ内，对患者给予水化。
水化的方法：动脉内用药者推荐对比剂注射前６～１２ｈ静脉内补充生理盐水，或５％・８６９・．规范与指南．葡萄糖加１５４ｍｍｏｌ／Ｌ碳酸氢钠溶液，滴注液流率≥１００ｍｌ／ｈ；注射对比剂后连续静脉补液≥１００ｍｌ／ｈ，持续２４ｈ；提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果。
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注射后5分钟增加，30分钟回复至基线水平；其它研 究显示一氧化氮的效用减弱
பைடு நூலகம்11
CIN 的发病机制
直接肾小管毒性
HOCM造成的肾损伤，肾组织活检的最主要特征为近端肾小 管细胞质的空泡形成（局灶性或是弥漫性）
对211名患者10天内行肾动脉造影或静脉肾盂造影，进行肾组织 活检，其中47例发现渗透性肾病变证据；29例伴有肾小管萎缩和 /或坏死
3
碘对比剂（ Iodine-based CM ）
理化性质
电离度 渗透压
分类 药动学特点
4
碘对比剂（ Iodine-based CM)
电离度
离子型 非离子型
5
碘对比剂（ Iodine-based CM)
渗透压
高渗对比剂（HOCM）
1500 ～ 2000mOsm/kgH2O I:粒子数=3:2
进行心导管术后的患者游离的3-硝基酪氨酸（一种过氧化产 物标记物）水平增加，提示对比剂可促发氧化应激 这种标记物的血浆水平早期轻度增高，但72小时后会显著 增高，而尿中的峰值出现在术后，且与对比剂剂量相对应
尿F2-异前列烷(氧化应激标志物)水平，在冠脉造影后肾损伤 的患者中迅速升高
13
CIN 的发病机制
对比剂的肾脏滞留
很多调查报告了对比剂的肾脏滞留与CIN的关系 一项研究显示24小时内肾皮质的对比剂滞留（CT显示）
比24小时Cr水平在预测CIN发展方面有更好的预测价 值
在具有肾损伤和/或年龄>73岁的患者中，对比剂肾皮质滞留 比率和CIN发生都更高;在22-26小时进行CT扫描显示肾皮质平 均衰减时间与BUN和Scr水平密切相关
另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生CIN的可能 更高，但是肾皮质滞留并非与CIN的发生率相平行
14
CIN 的危险因素 (ESUR)
患者相关的 药物相关的
15
CIN 的危险因素 (ESUR)
患者相关的
慢性肾脏病*（MDRD公式 eGFR<60ml/min）
糖尿病*
碘海醇 （欧乃派克） 碘佛醇 碘普罗胺 （优维显） 碘曲仑
碘克沙醇 （威视派克）
含碘量（mg/ml） 渗量(mOsm/kgH2O)
300
1515
320
600
300
616
300（350）
640（844）
300（350） 300（370）
645（792） 607
300
320
320
290
7
碘对比剂药动学特点
优选碘对比剂肾病指南及中国 专家共识
对比剂（ contrast media, 造影剂）
定义
以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改 变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被 称为“对比剂”
种类
X线对比剂
钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂
MRI对比剂
钆对比剂
超声对比剂
应用碘对比剂后48小时内Scr水平升高0.5mg/dl （44.2umol/l）或比基础值升高25%
European Society of Urogenital Radiology(ESUR) Contrast Media Safety Committee
血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其它病因的前提下， 肾功能发生损害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或 比基础值升高25%
半衰期2h
通用名
泛影酸钠
磺克酸钠
碘帕醇 （碘必乐）
碘海醇 （欧乃派克） 碘佛醇 碘普罗胺 （优维显） 碘曲仑
碘克沙醇 （威视派克）
8
分子量（D） 635 1290 777
821
807 791
1626 1550
内容
对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病
定义 发病机制 危险因素 预防
碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识
10
CIN 的发病机制
肾血流
血管内应用CM引起肾内血管床暂时扩张，随后持续收 缩，导致肾小管缺氧损伤
在对狗进行选择性肾造影后，可见肾血流量短暂增加（数秒 钟），随后血管持续收缩（数分钟至数小时）；注射对比剂 后，实验动物肾髓质外层血流量减少
人静脉肾盂造影后，HOCM与肾血流量减少有关（对氨基马尿 酸清除率），影响最重时为60分钟，120分钟恢复正常
二室模型
血管内
间质
不进入细胞内
分布
血浆蛋白结合率<2%
不能通过正常血脑屏障 可通过胎盘屏障
代谢
体内不代谢
排泄
主要经肾小球滤过
24h内几乎完全排泄（超过90%）
极少肝排泄（严重肾功能低下肝排泄增加）
不经唾液、泪液、汗液排泄
乳汁中分泌很少
透析可有效清除
水溶性好，低蛋白结合率，中分子
对34例应用HOCM行心导管术后死亡的儿童进行肾脏尸体解剖，3 例发现肾髓质坏死，4例发现临近肾小管上皮细胞胞质空泡形成
毒性还可导致渗透性利尿和肾性贫血
尿酸沉积和Tamm-Horsfall蛋白堵塞肾小管加重了组织损 伤
行选择性肾脏造影的患者肾小球通透性短暂增加，导致对
比剂注射后的最初几个小时出现蛋白尿，尿β2微球蛋白 的增加造成肾小管重吸收的负担
其它毒性作用还包括细胞能量耗竭，细胞凋亡，钙离子紊
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乱和小管细胞极性的变化
CIN 的发病机制
氧化应激
氧化应激发生在慢性肾衰和糖尿病患者中，是导致内 皮功能损伤的重要因素
可以调控与年龄相关的肾细胞损伤和细胞死亡，特别 是细胞凋亡
注射对比剂后发现尿丙二醛（氧化应激标志物）/肌酐的比值 增加，表明肾脏自由基产物增加
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Contrast medium-Induced Nephropathy(CIN)
多数文献
Scr水平在应用碘对比剂后24小时内升高，并在随后的5天 内达峰值，其中Scr绝对值升高0.5mg/dl-1.0mg/dl (44.2umol/l-88.4umol/l)，或者比基础值升高25%-50%
临床试验
低渗对比剂（LOCM）
600 ～ 1000mOsm/kgH2O I:粒子数=3:1
等渗对比剂（IOCM）
290～320mOsm/kgH2O I:粒子数=6:1
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碘对比剂分类
分类 高渗性 低渗性
等渗性
通用名
单聚体离子型 二聚体离子型 单聚体非离子型
二聚体非离子型
泛影酸钠
碘克酸钠
碘帕醇 （碘必乐）