糖尿病肾脏病指南及专家共识解读
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糖尿病肾脏病指南及专家共识解读【共49张PPT】
2007年NKF-KDOQI DKD诊断建议
Ø 以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD：
ü存在大量蛋白尿 (B)
ü或以下情况存在白微量蛋白尿：
•存在糖尿病视网膜病变 (B)
•1型糖尿病病程超过10年 (A)
年CDS DKD诊断建议
Ø以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD： ü存在大量蛋白尿 ü糖尿病视网膜病变合并任何一期慢性肾脏病 ü在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出现微 量白蛋白尿
• 针对GFR的评估，目前各临床指南和专家共识均推荐使 用血清肌酐及基于血清肌酐的GFR估计公式初始评估。
• 目前基于血清肌酐的eGFR的常用计算公式有CG（ Cockcroft-Gault）公式、肾脏病饮食修正（MDRD）公 式和 年提出的慢性肾脏病流行病协作（CKD-EPI）公 式。
• 年又提出基于血清胱抑素C的eGFR计算公式：CKDEPI胱抑素C公式和CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式。
5mg/dl或女性≥1.
建议G4～5期患者在事先予以大环螯合物的前提下方可使用。
年 糖尿病学会（ADA）临床指南
KDOQI指南建议男性SCr≥1. 5 mmol/L以下。
DKD的预后及并发症的评估 控制糖化血红蛋白（HbA1c）目标在～7.
糖尿病肾脏病的筛查
Ø 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查
• 年 糖尿病学会（ADA）和NKF专家共识
• 年中华医学会糖尿病学分会（CDS）和内分泌病学分 会（CSE）专家共识
• 年 糖尿病学会（ADA）临床指南
正常人使用造影剂导致RCN的发生约为3%，糖尿病患者为5-10%，慢性肾脏病患者为10-20%，而糖尿病合并CKD患者为20-50%。
糖尿病肾脏病的筛查和诊断 临床分期可同时结合病理分期，糖尿病伴DKD一般无需作病理诊断，病理活检被认为是糖尿病肾脏病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。
《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识(2023版)》解读PPT课件
临床表现
患者可能出现蛋白尿、水肿、贫血等 症状，严重时可导致肾功能衰竭。
诊断依据
主要依据糖尿病病史、肾功能检查（ 如血肌酐、尿素氮等）、尿液检查（ 如尿蛋白定量等）以及肾脏影像学检 查进行综合判断。
治疗现状及挑战
治疗现状
目前主要采取综合治疗措施，包括控 制血糖、血压、血脂等危险因素，保 护肾功能，延缓疾病进展。
高钾血症
非奈利酮可能导致血钾水平升 高，需密切监测血钾浓度。
血压降低
部分患者使用非奈利酮后可能 出现血压下降，尤其是与降压 药物合用时。
肾功能恶化
在少数情况下，使用非奈利酮 可能导致肾功能进一步恶化。
其他不良反应
包括头痛、乏力、腹泻等，一 般较轻微且发生率较低。
预防措施和监测建议
严格掌握适应症
确保患者符合非奈利酮的使用标准，避免滥 用。
禁忌症
对非奈利酮或其任何成分过敏的患者禁用。此外，由于非奈利酮可能增加血清 钾浓度，因此高钾血症患者以及有严重肾功能损害（eGFR < 15 ml/min/1.73 m²）的患者应谨慎使用或避免使用。
治疗方案及剂量调整原则
治疗方案
非奈利酮通常作为口服药物治疗，每日一次。建议起始剂量 根据患者的具体情况和医生的建议进行设定。在治疗过程中 ，应定期监测患者的肾功能、血清钾浓度和血压等指标，并 根据需要进行调整。
药指征。
药物剂量调整
根据患者的具体情况，如年龄、体 重、肾功能等，合理调整非奈利酮 的用药剂量，以保证疗效的同时降 低不良反应风险。
不良反应监测
在用药过程中，应密切关注患者可 能出现的不良反应，如高钾血症、 低血压等，并及时采取相应措施进 行处理。
未来研究方向和趋势预测
《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识(2023版)》解读PPT课件
诊断方法
DKD的诊断主要基于糖尿病病史、临床表现和实验室检查。实验室检查包括尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（ ACR）、血肌酐等指标。此外，肾脏超声检查、肾活检等也有助于DKD的诊断和鉴别诊断。
04
非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏 病治疗中应用
治疗方案选择依据
患者病情评估
根据患者的糖尿病类型、血糖控制情况、慢性肾脏病的分 期以及是否存在其他并发症等因素，综合评估患者的病情 ，确定是否适合使用非奈利酮进行治疗。
次要疗效指标
包括血糖、血压、血脂等代谢指标的控制情况，以及心血管事件发 生率等，用于全面评估非奈利酮对患者整体健康状况的影响。
评价方法
采用随机对照试验（RCT）等严谨的研究设计，通过统计分析比较非 奈利酮治疗组与对照组在疗效指标上的差异。
安全性监测结果反馈
常见不良反应
01
包括高钾血症、男性乳房发育等性激素相关异常以及胃肠道反
剂量调整时机
在治疗过程中，根据患者的病情变化和不良反应 情况，及时调整药物剂量，确保治疗的安全性和 有效性。
联合用药考虑
如患者需要联合使用其他药物，应考虑药物之间 的相互作用，避免不良反应的发生。
注意事项及不良反应处理
01 02
注意事项
在使用非奈利酮前，应详细询问患者的病史和用药史，了解是否存在禁 忌症；在治疗过程中，应定期监测患者的血糖、肾功能等指标，及时发 现并处理异常情况。
于改善肾脏功能和延缓慢性肾脏病的进展。
04
药物代谢主要通过肝脏进行，代谢产物无活性，对肝 肾功能影响较小
03
糖尿病合并慢性肾脏病流行病学 现状
发病率与死亡率
发病率
糖尿病合并慢性肾脏病（DKD）在糖尿病患者中的发病率较 高，且随着糖尿病病程的延长和血糖控制不佳而增加。具体 发病率因地区、人种和诊断标准的不同而有所差异。
DKD的诊断主要基于糖尿病病史、临床表现和实验室检查。实验室检查包括尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（ ACR）、血肌酐等指标。此外，肾脏超声检查、肾活检等也有助于DKD的诊断和鉴别诊断。
04
非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏 病治疗中应用
治疗方案选择依据
患者病情评估
根据患者的糖尿病类型、血糖控制情况、慢性肾脏病的分 期以及是否存在其他并发症等因素，综合评估患者的病情 ，确定是否适合使用非奈利酮进行治疗。
次要疗效指标
包括血糖、血压、血脂等代谢指标的控制情况，以及心血管事件发 生率等，用于全面评估非奈利酮对患者整体健康状况的影响。
评价方法
采用随机对照试验（RCT）等严谨的研究设计，通过统计分析比较非 奈利酮治疗组与对照组在疗效指标上的差异。
安全性监测结果反馈
常见不良反应
01
包括高钾血症、男性乳房发育等性激素相关异常以及胃肠道反
剂量调整时机
在治疗过程中，根据患者的病情变化和不良反应 情况，及时调整药物剂量，确保治疗的安全性和 有效性。
联合用药考虑
如患者需要联合使用其他药物，应考虑药物之间 的相互作用，避免不良反应的发生。
注意事项及不良反应处理
01 02
注意事项
在使用非奈利酮前，应详细询问患者的病史和用药史，了解是否存在禁 忌症；在治疗过程中，应定期监测患者的血糖、肾功能等指标，及时发 现并处理异常情况。
于改善肾脏功能和延缓慢性肾脏病的进展。
04
药物代谢主要通过肝脏进行，代谢产物无活性，对肝 肾功能影响较小
03
糖尿病合并慢性肾脏病流行病学 现状
发病率与死亡率
发病率
糖尿病合并慢性肾脏病（DKD）在糖尿病患者中的发病率较 高，且随着糖尿病病程的延长和血糖控制不佳而增加。具体 发病率因地区、人种和诊断标准的不同而有所差异。
医学糖尿病肾脏病指南和专家共识解读
医学糖尿病肾脏病指南和专家共识解读糖尿病肾脏病是糖尿病患者面临的严重并发症之一，其发病机制复杂，治疗也相对困难。
为了规范糖尿病肾脏病的诊断和治疗，医学界制定了一系列的指南和专家共识。
下面将对其中的一些重要内容进行解读。
首先，糖尿病肾脏病的诊断标准主要依据肾小球滤过率（GFR）和尿白蛋白排泄率（AER）来确定。
GFR是评估肾脏功能的重要指标，正常值为90 ml/min/1.73m²以上。
当GFR降至60 ml/min/1.73m²以下，就可以诊断为糖尿病肾脏病。
AER是反映肾脏损伤程度的指标，正常值为30mg/24h以下。
如果AER超过30 mg/24h，也可以诊断为糖尿病肾脏病。
其次，糖尿病肾脏病的治疗主要包括控制血糖、控制血压和控制脂质代谢。
控制血糖是糖尿病肾脏病治疗的首要任务，可以通过饮食控制、运动和药物治疗等方式来实现。
控制血糖可以减少肾脏损伤的发生和发展。
控制血压也是非常重要的，因为高血压是糖尿病肾脏病的独立危险因素之一、降低血压可以减缓肾脏病变的进展，常用的降压药物包括ACEI和ARB等。
控制脂质代谢是预防和治疗糖尿病肾脏病的关键，可以通过限制脂肪摄入、采用纤维素和降脂药物来实现。
此外，糖尿病肾脏病的治疗还包括纠正贫血、补充维生素和微量元素等。
糖尿病肾脏病患者容易发生贫血，这与肾脏对红细胞生成的影响有关。
因此，应适当补充铁剂和促红细胞生成素来纠正贫血。
此外，糖尿病患者还需要适当补充维生素和微量元素，如维生素C、维生素E和锌等，以提高免疫力和减轻肾脏负担。
最后，糖尿病肾脏病的预防也是非常重要的。
早期诊断和干预可以有效预防和延缓糖尿病肾脏病的发展。
糖尿病患者应定期检查肾功能、尿微量白蛋白和尿常规等，以及注意日常生活中的饮食和运动等习惯。
此外，控制糖尿病的血糖、血压和血脂水平也是预防糖尿病肾脏病发展的重要手段。
总之，糖尿病肾脏病的治疗和预防需要综合考虑多个因素，包括控制血糖、血压和脂质代谢等。
《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识(2022版)》解读PPT课件
05
临床实践指南与推荐意见
临床实践指南概述
指南制定背景
指南适用范围
针对2型糖尿病合并慢性肾脏病患者 多重用药安全问题，结合国内外最新 研究进展和临床实践，制定本指南。
适用于2型糖尿病合并慢性肾脏病患 者的治疗、用药监测和用药教育等方 面。
指南目的
规范2型糖尿病合并慢性肾脏病患者 的用药管理，降低用药风险，提高治 疗效果和生活质量。
国内外研究现状及进展
国外研究现状
国外在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的用药管理方面已经积累了 一定的经验，并制定了相应的指南和共识。
国内研究现状
国内在相关领域的研究相对较少，缺乏针对性的用药管理指南和共 识。
国内外研究进展
近年来，随着对2型糖尿病和慢性肾脏病认识的深入，以及新药的 不断涌现，国内外在相关领域的研究取得了重要进展。
03
多重用药现状及挑战
多重用药定义与分类
多重用药定义
同时使用5种及以上药物，包括处方 药、非处方药、中草药及其他药物。
多重用药分类
根据用药目的和药物相互作用风险， 可分为适当多重用药和不适当多重用 药。
多重用药现状及危害
Байду номын сангаас
多重用药现状
在2型糖尿病患者中，多重用药现象 普遍，尤其是合并慢性肾脏病的患者 。
多重用药危害
增加药物不良反应风险，如低血糖、 高血压等；加重经济负担；影响患者 生活质量。
多重用药挑战与问题
挑战
如何制定个体化用药方案，平衡疗效与安全性；如何加强患者教育，提高用药依 从性。
问题
缺乏统一的多重用药评估标准和管理指南；医生、药师和护士之间的协作不足； 患者对多重用药的认知不足。
《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识(2022版)》解读PPT课件
风险预测模型构建与应用
模型构建
基于大数据和人工智能技术，构建2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药风险预测模型，纳入患者临床数据、 实验室检查结果、用药记录等多维度信息。
模型应用
利用风险预测模型，对患者未来一段时间内可能出现的不良事件进行预测，为临床医生提供决策支持，实现个体 化治疗方案的制定和调整。同时，通过对大量患者数据的分析，可发现潜在的安全隐患和治疗策略的优化空间， 为政策制定和临床实践提供科学依据。
多重用药普遍
在2型糖尿病合并慢性肾脏病患 者中，多重用药现象非常普遍 ，涉及多种降糖、降压、降脂 等药物。
药物相互作用
不同药物之间存在相互作用的 可能，可能导致药效增强或减 弱，甚至产生新的不良反应。
患者依从性差
多重用药方案复杂，患者容易 出现漏服、错服等情况，影响 治疗效果。
缺乏统一规范
目前针对这类患者的多重用药 管理尚缺乏统一规范，临床医 生用药行为存在较大的差异性
不同风险等级患者特征分析
低风险患者
病情稳定，用药方案简单，无严重并发症或合并症，遵医嘱用药 ，自我管理能力较强。
中风险患者
病情相对复杂，用药方案涉及多种药物，存在一定并发症或合并症 ，需加强用药指导和监测。
高风险患者
病情严重，用药方案复杂，存在多种并发症或合并症，需密切关注 用药安全，及时调整治疗方案。
互为危险因素
慢性肾脏病是2型糖尿病的常见并发 症之一，同时2型糖尿病也是慢性肾 脏病的重要危险因素。
共同的病理生理基础
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
相互影响
慢性肾脏病可加重2型糖尿病患者的 代谢紊乱和心血管并发症风险，而2 型糖尿病也可加速慢性肾脏病的进展 。
两者都与胰岛素抵抗、炎症反应、氧 化应激等病理生理过程密切相关。
中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识解读PPT课件
患者应保持合理的饮食习惯，控制总热量摄入，增加膳食纤维和维生素
的摄入，有利于改善血糖控制。
02
运动治疗
运动治疗可以提高患者的胰岛素敏感性，改善血糖控制。在使用降糖药
物的同时，患者应适当增加运动量，如散步、慢跑、游泳等有氧运动，
有助于降低血糖水平。
03
心理治疗
2型糖尿病是一种慢性疾病，患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题。在
专家共识的制定过程汇聚了众多专家的智慧和经验，有助 于促进相关领域的学术交流与合作，推动临床诊疗水平的 提高。
02
糖尿病合并心肾疾病的流行病学 和病理生理学
流行病学现状
发病率和死亡率
流行趋势
糖尿病合并心肾疾病患者的发病率和 死亡率均显著高于单纯糖尿病患者。
随着糖尿病患病率的不断上升，糖尿 病合并心肾疾病的发病率也呈上升趋 势。
口服降糖药物与注射降糖药物相比，具有使用方便、 价格相对低廉等优点。但是，口服降糖药物的降糖效 果相对较弱，且部分患者可能存在胃肠道不适等不良 反应。
在心肾疾病患者中，不同降糖药物的选择需要根据患 者的具体情况进行评估。例如，对于肾功能不全的患 者，需要选择不经过肾脏代谢或对肾脏影响较小的药 物。同时，还需要注意药物的相互作用和不良反应等 问题。
3
提高患者生活质量
通过规范降糖药物的使用，有助于改善2型糖尿 病合并心肾疾病患者的血糖控制和生活质量。
未来研究方向和挑战
个体化治疗策略
未来需要进一步研究如何根据患者的 具体病情和个体差异制定个体化的降 糖药物治疗策略。
综合管理模式的探索
除了药物治疗外，还需要探索如何通 过综合管理模式（如生活方式干预、 心理支持等）来更好地控制2型糖尿 病合并心肾疾病患者的病情。
2020糖尿病肾病(DKD)多学科诊治与管理专家共识
2020糖尿病肾病（DKD）多学科诊治与管理 专家共识
本共识仅限于临床诊断符合 或肾活检病理确诊为 DKD 且 GFR ＞ 15ml/（min·1.73m2）的患者，不讨 论已进入 ESRD 的糖尿病肾病患者.
1、2019 年国际糖尿病联盟公布的流行病学调查数据显示，全球 20～ 79 岁成年人中约有 4.63 亿人诊断为糖尿病，发病率高达 9.3%，其中， 我国糖尿病患者高达 1.16 亿，是全球糖尿病患者最多的国家。
DKD(diabetic kidney disease)取 代DN
既往(2007年以前) 1936-2006
用DN(diabetic nephropathy)表示,诊断主 要是依据尿白蛋白排泄率
2014年
美国糖尿病协会(ADA)与NKF-KDOQI达 成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的 慢性肾病，临床表现为持续白蛋白 尿或肾小球滤过率(GFR)＜ 60ml/min/1.73m2持续超过3个月。 病理改变可累及肾小球、肾小管间质和 肾血管等
给 予 ACEI/ARB 治 疗 后 1~2 个 月 内 eGFR下降＞30%
08 肾脏超声发现异常
根据eGFR判断肾功能受损的严重程度
慢性肾脏病分期
ACR分级
A1
用GFR和白蛋白尿的分级来预测
正常-轻度升高
CKD预后转归:
KDIGO 2012
<30mg/g <3mg/mmol
A2 中度升高
30-300mg/g 3-30mg/mmol
白蛋白／肌酐比值(ACR)＞30 mg/g续超过3个月 同时排除其他CKD
糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy) 专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变
本共识仅限于临床诊断符合 或肾活检病理确诊为 DKD 且 GFR ＞ 15ml/（min·1.73m2）的患者，不讨 论已进入 ESRD 的糖尿病肾病患者.
1、2019 年国际糖尿病联盟公布的流行病学调查数据显示，全球 20～ 79 岁成年人中约有 4.63 亿人诊断为糖尿病，发病率高达 9.3%，其中， 我国糖尿病患者高达 1.16 亿，是全球糖尿病患者最多的国家。
DKD(diabetic kidney disease)取 代DN
既往(2007年以前) 1936-2006
用DN(diabetic nephropathy)表示,诊断主 要是依据尿白蛋白排泄率
2014年
美国糖尿病协会(ADA)与NKF-KDOQI达 成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的 慢性肾病，临床表现为持续白蛋白 尿或肾小球滤过率(GFR)＜ 60ml/min/1.73m2持续超过3个月。 病理改变可累及肾小球、肾小管间质和 肾血管等
给 予 ACEI/ARB 治 疗 后 1~2 个 月 内 eGFR下降＞30%
08 肾脏超声发现异常
根据eGFR判断肾功能受损的严重程度
慢性肾脏病分期
ACR分级
A1
用GFR和白蛋白尿的分级来预测
正常-轻度升高
CKD预后转归:
KDIGO 2012
<30mg/g <3mg/mmol
A2 中度升高
30-300mg/g 3-30mg/mmol
白蛋白／肌酐比值(ACR)＞30 mg/g续超过3个月 同时排除其他CKD
糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy) 专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变
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• 此外，DKD并发症的发生与肾功能水平密切相关，当 GFR＜60 ml/min/1.73m2时，还需对CKD并发症进行评 估：包括代谢性酸中毒、电解质紊乱、贫血、慢性肾脏 疾病-矿物质-骨代谢异常(CKD-MBD)、继发性甲状旁腺 功能亢进等。
DKD患者造影剂的使用
• 糖尿病合并CKD患者使用造影剂会增加造影剂肾病（ RCN）的发生。正常人使用造影剂导致RCN的发生约为 3%，糖尿病患者为5-10%，慢性肾脏病患者为10-20% ，而糖尿病合并CKD患者为20-50%。
白蛋白尿
• 微量尿白蛋白是DKD肾脏损伤早期的临床表现，也是诊 断DKD的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率（ UAER）或UACR。
• 定时或24h 尿标本收集极为不方便，而且不能提高检测 的准确度，与之相比UACR更加稳定且标本收集方便， 只需要检测单次随机尿（清晨首次尿最佳）即可，故各 临床指南和专家共识均推荐使用UACR。
• KDIGO和ADA指南推荐使用CKD-EPI公式，而CDS专 家共识推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率（eGFR ）协作组制定的适用于中国人的改良MDRD公式。
• 当eGFR准确性欠佳时，KDIGO指南建议补做其他指标 （如胱抑素C或清除率测定）验证，当成人eGFR为45 ～59 ml/ min/1.73m2，且缺乏肾损伤标志时，建议增测 胱抑素C，根据胱抑素C( eGFRcys)及肌酐-胱抑素C( eGFRcreat-cys)公式估算GFR。若eGFRcys和 eGFRcreat-cys均＜60ml/min/1.73m2，则CKD诊断确 立。
• 而KDIGO指南对蛋白摄入有所放宽，推荐DKD且GFR ＜30ml/min/1.73m2（GFR分期G4-5期）的患者，降低 蛋白质摄入到0.8g/kg/d，并给予合适的患者教育，有进 展风险者应避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）。
• CDS专家共识建议DKD患者应避免高蛋白饮食，严格控 制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%，微量白蛋 白尿者每千克体重应控制在0.8-1.0g，显性蛋白尿者及 肾功能损害者应控制在0.6-0.8g。
糖尿病肾脏病的流行病学
• 国外临床资料显示，糖尿病患者DKD的患病率为2040%。
• 我国DKD的患病率亦呈快速增长趋势，2009-2012年我 国2型糖尿病患病率的DKD在社区患者中为30-50%，在 住院患者中为40%左右。
• 2007年美国肾脏病基金会（ NKF）所属肾脏病预后质 量倡议（ KDOQI）工作组指南、2012年更新
• 临床分期可同时结合病理分期，糖尿病伴DKD一般无需作病 理诊断，病理活检被认为是糖尿病肾脏病诊断的金标准，不 能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以 确诊。
• 若已获得肾脏穿刺活检标本，建议进行病理分期。CDS和 CES专家共识均推荐使用2010年肾脏病理学会国际专家组制 定的分级标准分为4级
• 2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南
• 2014年美国糖尿病学会（ADA）和NKF专家共识
• 2014年中华医学会糖尿病学分会（CDS）和内分泌病学 分会（CSE）专家共识
• 2017年美国糖尿病学会（ADA）临床指南
糖尿病肾脏病的筛查和诊断
糖尿病肾脏病的筛查
➢糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 ✓1型糖尿病在确诊5年后进行筛查 ✓2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 ✓筛查应包括: • 尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) 以晨尿为佳 • 血清肌酐和eGFR
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
糖尿病肾脏病各期年进展率
0.1%
0.1% 0.3%
无肾病
2.0%
微量白蛋白尿
2.0%
大量蛋白尿
2.8%
血肌酐水平升高或 肾脏替代治疗
1.4%
3.0%
死
亡
4.6%
19.2%
American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154
– （4）检查前、检查中和检查后充分水化；
– （5）检查后48～96 h检测GFR。
另一类较常用的造影剂是含钆造影剂。除非无可替代品，不 推荐G5期患者运用含钆造影剂。建议G4～5期患者在事先 予以大环螯合物的前提下方可使用。
向肾脏内科转诊问题
• DKD的首诊医师常为内分泌科医师，因此明确DKD转诊 至肾脏专科接受管理和治疗的时机显得尤为重要。各指 南及专家共识均推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为：
DKD诊断建议
➢以下情况应考虑为非DKD原因所致:
✓无糖尿病视网膜病变； ✓GFR较低或迅速下降； ✓蛋白尿急剧增多或肾病综合征； ✓顽固性高血压； ✓尿沉渣活动表现； ✓其它系统性疾病的症状或体征； ✓ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%
糖尿病肾脏病的分期
ADA和NKF-KDOQI分期
糖尿病肾脏病的诊断
CKD的诊断
• DKD是糖尿病引起的CKD，因此在诊断DKD之前，首先 应明确糖尿病是否合并CKD，CKD诊断依据根据2012 年KDIGO发布的CKD评价与管理临床实践指南。
• 当糖尿病合并CKD时，需进一步明确其病因是否为DKD 。由于目前DKD的临床诊断为推测性诊断，缺乏特异性 的标准和指标。目前DKD临床诊断的依据有白蛋白尿和 糖尿病视网膜病变。
• ADA指南推荐DKD分期参考2002年NKF-KDOQI 提出的 CKD GFR分期。
CDS分期
• CDS专家共识推荐DKD分期参考2012年KDIGO提出 GFR分期系统。
CES和KDIGO分期
• CES专家共识推荐DKD分期参考2012年KDIGO 提出的病因肾小球滤过率-白蛋白尿（CGA）分期，其分期因素包括 GFR和白蛋白尿，诊断用G1-5、A1-3表示。
• 目前基于血清肌酐的eGFR的常用计算公式有CG（ Cockcroft-Gault）公式、肾脏病饮食修正（MDRD）公 式和2009年提出的慢性肾脏病流行病协作（CKD-EPI） 公式。
• 2012年又提出基于血清胱抑素C的eGFR计算公式： CKD-EPI胱抑素C公式和CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式。
• 关于钠的摄入，KDIGO指南推荐减少DKD患者钠盐的摄 入，＜90mmol（2g）/d（相当于5gNaCl）。KDOQI、 ADA指南及CDS专家共识均建议每日钠盐摄入量控制在 2000-2400mg，高血压者可配合降压药物治疗。
• 此外还均鼓励DKD患者每周应至少进行150 min以上中 等强度的有氧运动（每周至少5次，每次30min），达到 健康体重并停止吸烟。
二甲双胍的使用
• 二甲双胍被推荐作为2型糖尿病控制血糖的一线用药， 不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损 时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸 中毒风险。
• KDOQI指南建议男性SCr≥1.5mg/dl或女性≥1.4mg/dl或 eGFR＜60ml/min/1.73m2 时停药。
糖尿病肾脏病指南及专家共识解读
糖尿病肾脏病的定义
• 糖尿病肾脏病（Diabetic kidney disesase, DKD）是由 糖尿病引起的慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD），临床上以持续白蛋白尿或（和）肾小球滤过率 （glomerular filtration rate, GFR）进行性下降为特征， 可进展为终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD) 。
糖尿病肾脏病的治疗
• DKD的治疗以控制血糖、控制血压、控制血脂、减少尿 蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、 治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。
生活方式干预
• 各临床指南和共识均强调改变生活方式对DKD患者的重 要性，KDOQI和ADA指南均推荐推荐CKD 1-4期的糖尿 病患者饮食蛋白的摄入量为0.8g/Kg/d，不推荐低于 0.8/kg/d蛋白的摄入量，应避免高蛋白饮食（＞ 1.3g/kg/d）。
2007年NKF-KDOQI DKD诊断建议
➢以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD： ✓存在大量蛋白尿 (B) ✓或以下情况存在白微量蛋白尿： •存在糖尿病视网膜病变 (B) •1型糖尿病病程超过10年 (A)
2014年CDS DKD诊断建议
➢以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD： ✓存在大量蛋白尿 ✓糖尿病视网膜病变合并任何一期慢性肾脏病 ✓在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出现 微量白蛋白尿
• (1) 糖尿病合并CKD病因不确定时（无糖尿病视网膜病变、 严重蛋白尿、活动性尿沉渣、eGFR迅速降低）；
• (2) 患者出现明显CKD并发症，如贫血、继发性甲状旁腺功 能亢进症、CKD-MBD、难治性高血压、电解质紊乱、代谢 性酸中毒等，无法管理时；
• (3) 疾病进入终末期GFR<30ml/min/1.73m2时。
蛋白尿定义
类别 正常蛋白尿 微量白蛋白尿 大量蛋白尿
点收集
(mg/g肌酐)
＜30
30-300
＞300
24小时收集
(mg/24h)
＜30
30-300
＞300
定时收集
(ug/min)
＜20
20-200
＞200
微量白蛋白尿 是DKD的最早且可逆性标志
高灌注、高滤过期 DM<5年
40-50%
5-10年
肾功能衰竭期
否
3次中有2次阳性
是
确诊微量白蛋白尿，开始治疗
肾小球滤过率（GFR）
• 肾功能改变是DKD的重要表现，GFR是反映肾功能的主 要指标。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白 蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴 性者也可能存在DKD，GFR可作为DKD的诊断依据之一 。
DKD患者造影剂的使用
• 糖尿病合并CKD患者使用造影剂会增加造影剂肾病（ RCN）的发生。正常人使用造影剂导致RCN的发生约为 3%，糖尿病患者为5-10%，慢性肾脏病患者为10-20% ，而糖尿病合并CKD患者为20-50%。
白蛋白尿
• 微量尿白蛋白是DKD肾脏损伤早期的临床表现，也是诊 断DKD的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率（ UAER）或UACR。
• 定时或24h 尿标本收集极为不方便，而且不能提高检测 的准确度，与之相比UACR更加稳定且标本收集方便， 只需要检测单次随机尿（清晨首次尿最佳）即可，故各 临床指南和专家共识均推荐使用UACR。
• KDIGO和ADA指南推荐使用CKD-EPI公式，而CDS专 家共识推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率（eGFR ）协作组制定的适用于中国人的改良MDRD公式。
• 当eGFR准确性欠佳时，KDIGO指南建议补做其他指标 （如胱抑素C或清除率测定）验证，当成人eGFR为45 ～59 ml/ min/1.73m2，且缺乏肾损伤标志时，建议增测 胱抑素C，根据胱抑素C( eGFRcys)及肌酐-胱抑素C( eGFRcreat-cys)公式估算GFR。若eGFRcys和 eGFRcreat-cys均＜60ml/min/1.73m2，则CKD诊断确 立。
• 而KDIGO指南对蛋白摄入有所放宽，推荐DKD且GFR ＜30ml/min/1.73m2（GFR分期G4-5期）的患者，降低 蛋白质摄入到0.8g/kg/d，并给予合适的患者教育，有进 展风险者应避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）。
• CDS专家共识建议DKD患者应避免高蛋白饮食，严格控 制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%，微量白蛋 白尿者每千克体重应控制在0.8-1.0g，显性蛋白尿者及 肾功能损害者应控制在0.6-0.8g。
糖尿病肾脏病的流行病学
• 国外临床资料显示，糖尿病患者DKD的患病率为2040%。
• 我国DKD的患病率亦呈快速增长趋势，2009-2012年我 国2型糖尿病患病率的DKD在社区患者中为30-50%，在 住院患者中为40%左右。
• 2007年美国肾脏病基金会（ NKF）所属肾脏病预后质 量倡议（ KDOQI）工作组指南、2012年更新
• 临床分期可同时结合病理分期，糖尿病伴DKD一般无需作病 理诊断，病理活检被认为是糖尿病肾脏病诊断的金标准，不 能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以 确诊。
• 若已获得肾脏穿刺活检标本，建议进行病理分期。CDS和 CES专家共识均推荐使用2010年肾脏病理学会国际专家组制 定的分级标准分为4级
• 2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南
• 2014年美国糖尿病学会（ADA）和NKF专家共识
• 2014年中华医学会糖尿病学分会（CDS）和内分泌病学 分会（CSE）专家共识
• 2017年美国糖尿病学会（ADA）临床指南
糖尿病肾脏病的筛查和诊断
糖尿病肾脏病的筛查
➢糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 ✓1型糖尿病在确诊5年后进行筛查 ✓2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 ✓筛查应包括: • 尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) 以晨尿为佳 • 血清肌酐和eGFR
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
糖尿病肾脏病各期年进展率
0.1%
0.1% 0.3%
无肾病
2.0%
微量白蛋白尿
2.0%
大量蛋白尿
2.8%
血肌酐水平升高或 肾脏替代治疗
1.4%
3.0%
死
亡
4.6%
19.2%
American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154
– （4）检查前、检查中和检查后充分水化；
– （5）检查后48～96 h检测GFR。
另一类较常用的造影剂是含钆造影剂。除非无可替代品，不 推荐G5期患者运用含钆造影剂。建议G4～5期患者在事先 予以大环螯合物的前提下方可使用。
向肾脏内科转诊问题
• DKD的首诊医师常为内分泌科医师，因此明确DKD转诊 至肾脏专科接受管理和治疗的时机显得尤为重要。各指 南及专家共识均推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为：
DKD诊断建议
➢以下情况应考虑为非DKD原因所致:
✓无糖尿病视网膜病变； ✓GFR较低或迅速下降； ✓蛋白尿急剧增多或肾病综合征； ✓顽固性高血压； ✓尿沉渣活动表现； ✓其它系统性疾病的症状或体征； ✓ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%
糖尿病肾脏病的分期
ADA和NKF-KDOQI分期
糖尿病肾脏病的诊断
CKD的诊断
• DKD是糖尿病引起的CKD，因此在诊断DKD之前，首先 应明确糖尿病是否合并CKD，CKD诊断依据根据2012 年KDIGO发布的CKD评价与管理临床实践指南。
• 当糖尿病合并CKD时，需进一步明确其病因是否为DKD 。由于目前DKD的临床诊断为推测性诊断，缺乏特异性 的标准和指标。目前DKD临床诊断的依据有白蛋白尿和 糖尿病视网膜病变。
• ADA指南推荐DKD分期参考2002年NKF-KDOQI 提出的 CKD GFR分期。
CDS分期
• CDS专家共识推荐DKD分期参考2012年KDIGO提出 GFR分期系统。
CES和KDIGO分期
• CES专家共识推荐DKD分期参考2012年KDIGO 提出的病因肾小球滤过率-白蛋白尿（CGA）分期，其分期因素包括 GFR和白蛋白尿，诊断用G1-5、A1-3表示。
• 目前基于血清肌酐的eGFR的常用计算公式有CG（ Cockcroft-Gault）公式、肾脏病饮食修正（MDRD）公 式和2009年提出的慢性肾脏病流行病协作（CKD-EPI） 公式。
• 2012年又提出基于血清胱抑素C的eGFR计算公式： CKD-EPI胱抑素C公式和CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式。
• 关于钠的摄入，KDIGO指南推荐减少DKD患者钠盐的摄 入，＜90mmol（2g）/d（相当于5gNaCl）。KDOQI、 ADA指南及CDS专家共识均建议每日钠盐摄入量控制在 2000-2400mg，高血压者可配合降压药物治疗。
• 此外还均鼓励DKD患者每周应至少进行150 min以上中 等强度的有氧运动（每周至少5次，每次30min），达到 健康体重并停止吸烟。
二甲双胍的使用
• 二甲双胍被推荐作为2型糖尿病控制血糖的一线用药， 不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损 时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸 中毒风险。
• KDOQI指南建议男性SCr≥1.5mg/dl或女性≥1.4mg/dl或 eGFR＜60ml/min/1.73m2 时停药。
糖尿病肾脏病指南及专家共识解读
糖尿病肾脏病的定义
• 糖尿病肾脏病（Diabetic kidney disesase, DKD）是由 糖尿病引起的慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD），临床上以持续白蛋白尿或（和）肾小球滤过率 （glomerular filtration rate, GFR）进行性下降为特征， 可进展为终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD) 。
糖尿病肾脏病的治疗
• DKD的治疗以控制血糖、控制血压、控制血脂、减少尿 蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、 治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。
生活方式干预
• 各临床指南和共识均强调改变生活方式对DKD患者的重 要性，KDOQI和ADA指南均推荐推荐CKD 1-4期的糖尿 病患者饮食蛋白的摄入量为0.8g/Kg/d，不推荐低于 0.8/kg/d蛋白的摄入量，应避免高蛋白饮食（＞ 1.3g/kg/d）。
2007年NKF-KDOQI DKD诊断建议
➢以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD： ✓存在大量蛋白尿 (B) ✓或以下情况存在白微量蛋白尿： •存在糖尿病视网膜病变 (B) •1型糖尿病病程超过10年 (A)
2014年CDS DKD诊断建议
➢以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD： ✓存在大量蛋白尿 ✓糖尿病视网膜病变合并任何一期慢性肾脏病 ✓在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出现 微量白蛋白尿
• (1) 糖尿病合并CKD病因不确定时（无糖尿病视网膜病变、 严重蛋白尿、活动性尿沉渣、eGFR迅速降低）；
• (2) 患者出现明显CKD并发症，如贫血、继发性甲状旁腺功 能亢进症、CKD-MBD、难治性高血压、电解质紊乱、代谢 性酸中毒等，无法管理时；
• (3) 疾病进入终末期GFR<30ml/min/1.73m2时。
蛋白尿定义
类别 正常蛋白尿 微量白蛋白尿 大量蛋白尿
点收集
(mg/g肌酐)
＜30
30-300
＞300
24小时收集
(mg/24h)
＜30
30-300
＞300
定时收集
(ug/min)
＜20
20-200
＞200
微量白蛋白尿 是DKD的最早且可逆性标志
高灌注、高滤过期 DM<5年
40-50%
5-10年
肾功能衰竭期
否
3次中有2次阳性
是
确诊微量白蛋白尿，开始治疗
肾小球滤过率（GFR）
• 肾功能改变是DKD的重要表现，GFR是反映肾功能的主 要指标。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白 蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴 性者也可能存在DKD，GFR可作为DKD的诊断依据之一 。