慢性肾脏病营养治疗专家共识

慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识
发表者：杨爱成(访问人次：962)
一、营养治疗对慢性肾脏病的意义
限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD) 、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。

在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α- 酮酸制剂或必需氨基酸制剂。

但是,已有研究表明,补充复方α- 酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。

研究表明,低蛋白饮食加复方α- 酮酸制剂治疗有如下益处: ①减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒; ②补充机体所缺必需氨基酸,改善蛋白质代谢; ③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢; ④提高脂酶活性,改善脂代谢; ⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进;
⑥减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。

[附录1 :CKD 定义及分期]
二、营养治疗的实施方案
(一) 透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病) 病人
1.1 蛋白入量
CKD 第1 、2 期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/ kg·d。

从CKD 第3 期起( GFR < 60ml/ min·1.73m2) 即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0.6g/ kg·d ,并可补充复方α- 酮酸制剂0.12g/ kg·d。

若GFR 已重度下降( < 25ml/ min·1.73m2 ) ,且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至014g/ kg·d左右,并补充复方α- 酮酸制剂0.20g/ kg·d。

由于复方α-酮酸制剂含钙(每片含钙50mg) ,因此服药量较大、尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。

在低蛋白饮食中,约50 %蛋白应为高生物价蛋白。

2.1 热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时, 热量摄入需维持于30 ～35kcal/ kg·d。

3.1 其它营养素
各种维生素及叶酸应充分补充。

当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/ d 以下(最佳入量为500mg/ d) 。

(二) 透析前糖尿病肾病病人
1.1 蛋白入量
从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/ kg·d。

从GFR 下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0.6g/ kg·d ,并可同时补充复方α- 酮酸制剂0.12g/ kg·d。

2.1 热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2 性糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少25 0～500kcal/ d) ,直至达到标准体重。

由于病人蛋白入量(仅占总热量的～10 %左右) 及脂肪入量(仅能占总热量的～30 %均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。

3.1 其它营养素
与非糖尿病肾病CKD 病人要求相同。

[附录2 : GFR 计算公式]
(三) 血液透析和腹膜透析病人
维持性血液透析病人推荐蛋白入量为112g/ kg·d ,当病人合并高分解状态的急性疾病时, 蛋白入量应增加至113g/ kg·d ;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量
为112～113g/ kg·d。

50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白。

可同时补充复方α- 酮酸制剂01075～0112g/ kg·d。

热量摄入推荐35kcal/ kg·d ,60 岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30～35kcal/ kg·d。

病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。

三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测
在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生。

(一) 饮食治疗顺从性的监测
1.1 蛋白入量监测
测定病人24 小时尿尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24 小时腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量(protein nitrogen appearance rate , PNA) 或蛋白分解代谢率(protein catabolic rate ,PCR) ,在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等。

[附录3 :PNA 及PCR 计算公式]
2.1 热量摄入监测
根据病人3 日饮食记录,来计算病人实际摄入热量。

(二) 病人营养状态的评估
CKD 病人从GFR < 60ml/ min 起即易发生营养不良,故应从此开始对病人营养状态进行监测。

对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1 次,而后每2～3 月监测1 次。

需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态作出客观评估。

1.1 人体测量包括体重指数(BMI) 、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。

2.1 生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。

3.1 主观综合营养评估(SGA)
[附录4 :SGA 评估说明]
附录:
附录1 慢性肾脏病(CKD) 的定义及分期
定义:是指肾脏损伤或GFR < 60ml/ min/ 1.73m2 持续3 个月。

(1) 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常) ≥3 个月,可以有或无GFR 下降,可表现为下列异常:病理学检查异常;肾损伤的指标阳性:包括血、尿成分异常或影像学检查异常; (2) GF R < 60ml/ min/ 1.73m2 ≥3 个月,有或无肾脏损伤证据。

表1 慢性肾脏病的分期
分期描述GFR (ml/ min/ 1173m2)
1 肾损伤,GFR 正常或增加≥90
2 肾损伤,GFR 轻度下降60～89
3 GFR 中度下降30～59
4 GFR 严重下降15～29
5 肾衰竭< 15 (或透析)
(定义和分期依据K/ DOQI 慢性肾脏病临床实践指南)
附录2 肾小球滤过率( GFR) 的估计
肾小球滤过滤可以通过一些计算公式来估计,成人可以应用Cockcroft - Gault 公式或简化MDRD 研究公式,儿童需参考其他公式。

Cockcroft - Gault 公式:Ccr (ml/ min) = [ (140 - 年龄)×体重×(0.85 女性) ] / (72 ×Scr)
简化MDRD 公式: GFR (ml/ min/ 1.73m2 ) = 186 ×(Sc) – 1.154 ×(年龄) –0.203 ×(0.742 女性)
注:Ccr 为肌酐清除率; GFR 为肾小球滤过率;Scr 为血清肌酐(mg/ dl) ;年龄以岁为单位;体重以kg 为单位。

附录3 氮表现率蛋白相当量( PNA) 及蛋白分解代谢率(PCR)
氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( Pro2tein Equivalent of Nitrog en Appearance Rate , PNA) ,是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。

必须强调,只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时,方可应用PNA计算“蛋白相当量”;当患者发生明显高分解代谢因素时,用PNA 推算饮食蛋白质摄入时,应注意避免过高估计PNA的“蛋白相当量”,因此时蛋白质实际摄入量往往低于P NA数值。

PNA(g/ 24h) = 7.62 ×UNA(g/ 24h) + 19.0 (g/ 24h)
其中:UNA(g/ 24h) = UUN(g/ 24h) + △BUN·BW·60 %或UNA ( g/ 24h) = UUN ( g/ 24h) + DUN ( g/ 24h) +△BUN ×BW×60 % (透析病人)
UUN(尿尿素氮量g) = 尿尿素氮浓度(g/ L) ×24 小时尿量(L)
DUN(透析液尿素氮量g) = 透析液尿素氮浓度(g/ L)×24 小时内透析液总量(L) △BUN(血尿素氮变化g/ 24h) = (BUNf - BUNi) ÷间隔天数
BUNf = 最后日BUN(g/ L) ,BUNi = 开始日BUN(g/ L)
BW = 体重(kg) (透析病人的体重,应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定)
另外,也可应用Mitch 等介绍的如下公式来估计蛋白质摄入量(Diet protein inta ke ,DPI) :
DPI(g/ 24h) = 6.25 (UUN + 0.031 体重) (g/ 24h)
注:UUN 为尿尿素氮量( g/ 24h) ;体重以Kg 作单位。

系数换算:UUN 及BUN : 1mmol/ L = 2.8mg/ dl = 0.028g/ L
蛋白分解代谢率(PCR) 计算公式如下:
PCR(g/ d) = 9.35GU + 11
其中:
GU(mg/ min) = Curea (ml/ min) (BUN (mg/ ml)
Uurea (mg/ ml) 尿量(ml)
BUN(mg/ ml) 时间(min)
注: GU 为尿素生成率;Curea 为尿素清除率;Uurea 为尿尿素浓度;BUN 为血尿素氮。