ASPEN重症患者营养治疗指南(2009)
欧洲重症临床营养指南
如何评估营养不良？
R2：利用常规临床方法评估ICU的患者营养不良直到有明确工 具被证实。 备注：常规临床评估包括既往史、非故意性体重减轻或入ICU 前身体机能下降的报告，体格检查、身体成分和肌肉数量、肌 力的常规评估（推荐等级：GPP-强烈共识）
• 实验室指标：C反应蛋白、低白蛋白血症，白蛋白与血清白蛋白不是反
1. 尽早经口喂养并留意并发症； 2. 如果经口喂养不可行，可在48小时内低速率开始早期 EN并逐渐增加，这可根据具体情况实施；
3.基于经口或EN并发症的风险、急性疾病
状态和以往营养不良的出现确定开始 的最佳时刻和PN（补充性）的剂量。
EEN和EPN
Meta-analysis of studies comparing infection complications in patients receiving early enteral or parenteral nutrition (Metaanalysis II).
R13：经胃喂养不耐受的危重症患者，静脉给予红霉素作为一线促动力治疗。 （推荐等级：B-强烈共识） R14：促胃动力治疗也可用胃复安或胃复安-红霉素制剂代替。（推荐等级：0强烈共识）
如何定义能量消耗（EE）？
R15:机械通气的危重症患者使用间接热量测定法确定EE。（推荐等级：B9强烈共识） 声明2：如果不能使用热量测定法，肺动脉导管的VO2（氧气消耗）和呼吸机 的VCO2（二氧化碳产生）相比于预测方程可以更好估算EE。（共识）
策略得到控制，与肝性脑病程度无关。
营养治疗的特殊情况
R39：采取低剂量EN（推荐等级：B-强烈共识95.65%） 1、接受低体温治疗的患者采取低剂量EN，但是恢复体温后增加剂量。
2、腹腔内高压但是没有腹腔间隔室综合征的患者，一旦腹内压在EN时
SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南PPT参考幻灯片
以EN为核心 PN为补充
A.营养评估
B、EN启动时机 C、热卡与蛋白质需要量 D、耐受性监测与充分性评估 E、肠内营养制剂选择
F、辅助治疗 G、 何时应用PN H、 PN最大获益的适应症
14
A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
A3a. We suggest that indirect calorimetry (IC) be used to determine energy requirements, when available and in the absence of variables that affect the accuracy of measurement.
根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于基础疾病、胃肠道功能 以及反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代 指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。
参数
体重(理想正常值的％) 体质指数 三头肌皮褶厚度(正常值的％) 上臂肌围(正常值的％) 肌酐身高指数 (正常值的％) 白蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡(g/d)
重症患者营养支持课件
肠内营养——剂型
• ESPEN：短肽型肠内营养制剂没有显示出其临床优势，整蛋 白型肠内营养制剂适合于大多数患者（C级）
– 随机试验结果未能明确短肽配方（小分子）的优势，而且价格较高
• ASPEN：重症急性胰腺炎、腹泻等患者使用短肽型制剂可以 提高EN的耐受性(E级) 急性肝、肾功能损伤或衰竭患者应当使用标准的肠内营养制 剂(C级) 肝、肾脏功能不全患者应避免使用限制蛋白质入量的营养制 剂(E/C级)
出现在危重病人中，归咎于底物代谢增加
• ASPEN：对无法维持自主进食的重症患者应当启动EN （C级）
– Lewis等meta分析：与STD相比，EN能够：
• 降低感染并发症(RR=0.72,95% CI 0.54-0.98;P=0.03) • 缩短住院时间(0.36-1.33日,平均缩短0.84日;P=0.001) • 吻合口裂开减少(RR=0.53;95% CI 0.26-1.08;P=0.08)
• 降低肠通透性 • 减少促炎性细胞因子(TNF等)的激活和释放 • 减轻内毒素血症
肠内营养——时机
ASPEN：血流动力学不稳定时应当停止肠内营养直到 复苏完全和/或病情稳定（E级）
– 血流动力学不稳定：需要单独使用大剂量儿茶酚胺或联合 使用大量液体或血液制品复苏以维持细胞灌注
– 理由：血流动力学不稳定时，EN可因加重肠道微循环障碍增加发 生亚临床缺血/再灌注损伤风险
证据级别与建议强度
ASPEN ESPEN
ASPENA
BCDE
A BC
ESPEN
建Hale Waihona Puke 强度分布• ESPEN-EN
– 系统评价70篇文献 – 发表建议21条
ASPEN成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南
「营养支持」ASPEN成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南「临床营养」①危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南SCCM/ASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(1/6)翻译：清华大学长庚医院周华许媛来源：中国病理生理学会-危重病医学专业委员会官网A. NUTRITION ASSESSMENT 营养评估Question: Does the use of a nutrition risk indicator identify patients who will most likely benefit from nutrition therapy?问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performedon all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated tobe insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。
高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。
A2. Based on expert consensus, we suggest that nutritional assessment include an evaluation of comorbid conditions, function of the gastrointestinal (GI) tract, and risk of aspiration. We suggest not using traditional nutrition indicators or surrogate markers, as they are not validated in critical care.根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。
《ESPEN重症病人营养指南(2023版)》解读PPT课件
02
多学科合作
营养支持团队应包括医生、营养师、护士等多学科专业人员，共同协作，为患者提供全面的营养支持。
营养与免疫：进一步研究重症患者的营养与免疫关系，探讨营养支持对免疫功能的影响及机制。
04
ESPEN指南与其他国家/地区指南的比较分析
ESPEN指南在营养支持策略、营养评估方法、肠内营养与肠外营养的选择等方面，与其他国家/地区的指南存在明显差异。例如，ESPEN指南更强调早期肠内营养的重要性，而其他指南可能更注重肠外营养的补充。
特殊营养需求
指南还关注了重症患者的特殊营养需求，如免疫功能调节、抗氧化应激和胃肠道功能维护等。这为临床医生提供了更全面的营养管理思路。
03
患者参与
鼓励患者及其家属参与营养支持计划的制定和实施，提高患者的依从性和满意度。
01
个体化营养支持
根据患者的具体病情和营养状况，制定个体化的营养支持计划，以满足患者的实际需求。
异点
各指南均强调重症病人的营养支持对改善预后、降低并发症风险的重要性，以及个体化营养支持策略的制定和实施。
同点
05
ESPEN重症病人营养指南在临床实践中的意义和价值
提高生存率
促进康复
改善生活质量
通过合理的营养支持，可以改善重症患者的营养状况，增强其免疫功能，从而降低感染等并发症的风险，提高生存率。
营养支持有助于加速重症患者的组织修复和伤口愈合，缩短住院时间，减少医疗支出。
合理的营养支持可以改善重症患者的营养状况，提高其生活质量，减轻家庭和社会的负担。
提供规范化指导
ESPEN重症病人营养指南为临床医生提供了规范化的营养支持方案和建议，有助于医生制定科ESPEN指南促进了医生、营养师、护士等多学科团队之间的合作与沟通，提高了治疗效果。
SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)
SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438翻译：清华大学长庚医院周华许媛F. ADJUNCTIVE THERAPY 辅助治疗Question: Should a fiber additive be used routinely in all hemodynamically stable ICU patients on standard enteral formulas? Should a soluble fiber supplement be provided as adjunctive therapy in the critically ill patient who develops diarrhea and is receiving a standardnon-fiber-containing enteral formula?问题：是否血流动力学稳定的ICU患者均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？F1. Based on expert consensus, we suggest that a fermentable soluble fiber (e.g.,fructo-oligossaccharides [FOSs], inulin) additive be consideredfor routine use in all hemodynamically stable medical and surgical ICU patients placed on a standard enteral formulation. We suggest that 10–20 grams of a fermentable soluble fiber supplement be given in divided doses over 24 hours as adjunctive therapy if there is evidence of diarrhea.根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖[FOSs], 菊粉）。
ASPEN重症患者营养治疗指南(2009).
ASPEN 重症患者营养治疗指南(2009 一.开始肠内营养1. 在开始肠内营养前, 评估应包括入院前的体重减少、营养状况、疾病的严重程度、基础疾病情况及胃肠道功能(E 。
2. 不能自主进食的危重病患者应给予肠内营养支持(C 。
3. 危重病患者营养支持中,肠内营养支持优于肠外营养支持(B 。
4. 肠道喂养应在入室 24~48hrs开始 (C,争取在 48-72hrs 达到喂养目标 (E。
5. 营养支持应在“血流动力学稳定后开始” (E。
6. ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始 EN 指征的否定意见(B 。
7. 有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者,应将胃管放置于小肠内喂养(C 。
胃管喂养有较多潴留者,应使用小肠喂养(E 。
二.肠外营养时机1. 在住院 7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN(E2. 既往营养不良而又不能使用肠内营养者,入院后应尽早使用肠外营养(C 。
3. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者,围手术期(手术前即开始应积极给予PN (B 。
营养状况正常者,术后 5-7天才能开始肠外营养支持(B 。
病程预计大于 7天者,才能予肠外营养支持。
三.肠内营养剂量1. 肠内营养支持的目标应根据开始肠内营养时的营养状况决定(C 。
营养需求应根据预期公式或间接测热法决定(E 。
2. 在住院第一周,肠内营养支持应提供目标热卡的 50-65%(C 。
3. 若肠内营养支持 7-10后仍不能提供 100%所需热量, 应考虑增加肠外营养(E 。
而在这之前增加肠外营养,不能增加疗效并可能产生损害性作用(C 。
4 BMI<30者,每日蛋白需要量为 1.2-2.0g/kg,烧伤及多发伤者需求量要提高(E 。
5. 肥胖症患者采取允许性低热卡原则:BMI ≥ 30,≤ 60% ~70%目标喂养量,或 11–14kcal/实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day kcal/kg 实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day(D 。
重症患者的营养支持
2. ω-3多不饱和脂肪酸(鱼油)：可竞争性得影响传统脂肪乳(ω-6多 不饱和脂肪酸)中间产物如花生四烯酸、前列腺素的代谢，下调 过度的炎症反应，改善免疫机能。补充量一般为每天0.10.2g/kg 。鱼油的补充在多项研究中提示可调控改善免疫炎症反应，但
④ 合并感染及使用影响糖代谢药物时，注意加强血糖监测 及增加胰岛素用量。严密的血糖监测是实现安全有效血 糖控制的保证。
总结
① 营养支持应及早开始，即提倡早期营养支持； ② 早期应激反应期应限制能量供给量，即提倡“早期低热 卡”； ③ 优先选择肠内营养，以在更好实现营养补充的同时，维持 肠道、免疫、内分泌的生理功能； ④ 肠外与肠内营养互为补充，本身并不存在竞争，营养治疗 方式产生的效果在于选择适宜的病人，在肠内供给不足或 不耐受肠内营养时联合肠外营养，能使病人得到最大获益； ⑤ 除营养底物的补充外，还应重视特殊营养素的药理作用； ⑥ 强化胰岛素治疗和血糖监控是实现重症患者安全有效的营 养支持的必要策略。
肠外营养液的配制
配置原则
1.各种营养素应同时进入体内，否则将影响其有效利用；
2.应在无菌条件下配制成全静脉营养混合液(TNA)，后匀速 输注；
3.抗生素及其他治疗药物不能加入TNA中，以确保营养液的 安全有效性。
肠外营养液的配制
配置成分
1.常量营养素：碳水化合物、脂肪、蛋白质(氮)、电解质；
2.微量营养素：维生素、微量元素； 3.特殊营养素：谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸(鱼油)
重症患者营养热卡的选择
• 重症患者应激早期，炎症介质释放，分解代谢大于合成代 谢，出现负氮平衡、脂肪动员、应激性高血糖。大量研究 证实，“增加” 能量供给以满足代谢 “需求”，反而会增加机 体代谢负担，加重应激后代谢紊乱与脏器功能损害，增加 病死率。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ASPEN重症患者营养治疗指南（2009）
一．开始肠内营养
1. 在开始肠内营养前，评估应包括入院前的体重减少、营养状况、疾病的严重程度、基础疾病情况及胃肠道功能（E）。
2. 不能自主进食的危重病患者应给予肠内营养支持（C）。
3. 危重病患者营养支持中，肠内营养支持优于肠外营养支持（B）。
4. 肠道喂养应在入室24~48hrs开始(C)，争取在48-72hrs达到喂养目标(E)。
5. 营养支持应在“血流动力学稳定后开始” (E)。
6. ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B）。
7. 有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者，应将胃管放置于小肠内喂养（C）。
胃管喂养有较多潴留者，应使用小肠喂养（E）。
二．肠外营养时机
1. 在住院7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN（E）
2.既往营养不良而又不能使用肠内营养者，入院后应尽早使用肠外营养（C）。
3. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN（B）。
营养状况正常者，术后5-7天才能开始肠外营养支持（B）。
病程预计大于7天者，才能予肠外营养支持。
三．肠内营养剂量
1.肠内营养支持的目标应根据开始肠内营养时的营养状况决定（C）。
营养需求应根据预期公式或间接测热法决定（E）。
2.在住院第一周，肠内营养支持应提供目标热卡的50-65%（C）。
3.若肠内营养支持7-10后仍不能提供100%所需热量，应考虑增加肠外营养（E）。
而在这之前增加肠外营养，不能增加疗效并可能产生损害性作用（C）。
4 BMI＜30者，每日蛋白需要量为1.2-2.0g/kg，烧伤及多发伤者需求量要提高（E）。
5. 肥胖症患者采取允许性低热卡原则：BMI≥30，≤60% ~70%目标喂养量，或11–14kcal/实际体重/day ，或22–25 kcal/kg IBW/day kcal/kg 实际体重/day ，或22–25 kcal/kg IBW/day（D）。
四．肠内营养支持的监测；
1. 肠蠕动不是肠内营养的必要条件（E）
2.肠内营养应监测患者的耐受情况（E）。
不适宜的终止肠内营养应当避免（E）。
在无肠内营养耐受不良的情况下，胃内潴留可多于500ml（B）。
3.使用肠内营养应提高目标热量的百分比（C）。
4.肠内营养患者应评价误吸分险（E）。
减少误吸可能性的措施应当被采用（E）。
所有ICU气管插管患者，头都应抬高30-45o（C）。
对于存在较高风险不能耐受胃管喂养的患者，肠内营养给予方式应采用持续输注（D）。
胃肠动力药应当被使用（C）。
应当考虑调整胃管的位置（C）。
应每日使用氯已定洗口两次减少呼吸机相关肺炎（C）。
五．选择合适的肠内营养配方
1.免疫调理应当被用于一些特殊的患者，重度脓毒症患者应当特别注意（外科ICU A级，内科ICU B级）。
没有达到需要免疫调理标准的患者，应当使用标准的肠内营养配方（B）
2.ARDS患者肠内营养应当加用抗炎症及抗氧化成分（A）。
3.为了达到免疫调理的最佳效果，至少给予目标能量需求的50-65%（C）。
4如果存在腹泻，应当采用含纤维或短肽的营养成分（E）。
六．附加治疗
1.添加益生素成分对移植、腹部手术及严重创伤患者是有益的（C）。
2.抗氧化维生素及微量元素应当给予所有接受特殊营养治疗的危重病患者（B）。
3.谷氨酰胺应当在烧伤、创伤的ICU患者中被使用（B）。
4.水溶性纤维对血流动力学稳定的腹泻患者有益，非水溶性纤维在所有的危重患者中应避免使用，水溶及非水溶性纤维在有肠道缺血及严重胃肠动力障碍的患者都应避免使用（C）。
七．最大化肠外营养的功效
1.当不能够进行肠内营养时，肠外营养应当被考虑（C）。
当一名患者肯定需要使用肠外营养时，应采用最大化肠外营养功效的方法（C）。
2. 危重病患者病情初期阶段应将能量供给定位目标热卡的80%（C）。
随着病情的稳定可以逐渐增加到100%（E）。
3．入ICU第1周进行PN的重症患者，应使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D 级）
4. 肠外营养应适度控制患者血糖（B），血糖（110–150 mg/dL为适宜（E 级）。
5.肠外营养支持应当考虑使用谷氨酰胺（C）
6.在肠外营养支持患者中，应不断尝试给予肠内营养支持，只有在肠内营养占总能量供给的60%时才可停用肠外营养（E）。
八．呼吸衰竭
1.高脂、低碳水化合物的营养配方不推荐在ARDS患者中使用（E）。
2.在ARDS患者中，应使用高能量浓度的营养液，控制水分摄入（E）。
3.应监测血清磷酸盐水平（E）。
九．肾衰竭
1.ICU急性肾损伤患者中，应使用标准的肠内营养配方，标准的蛋白热量供给。
如果出现明显的电解质异常，营养液中电解质成分应当被考虑（E）。
2.血透及CRRT患者，应提高蛋白摄入量，最高可至2.5g/kg/day（C）。
十．肝脏衰竭
1.常规的评估方法在肝硬化或者肝衰竭的患者中应当慎重使用，因为水肿等因素会导致其准确性及可靠性会降低（E）。
2.肠内营养支持在肝脏疾病患者中更好，肝功能衰竭患者不应限制蛋白质摄入（E）。
3.肝性脑病患者推荐使用支链氨基酸（C）。
十一．急性胰腺炎
1.入院时应评估急性胰腺炎患者的严重程度（E）。
重症急性胰腺炎患者，在液体复苏完成后应尽快放置鼻肠管开始肠内营养（C）。
2.中度急性胰腺炎患者不需要营养支持（C）。
3.急性重症胰腺炎患者可以通过十二指肠途径喂养（C）。
4.以下方法可以增强重症急性胰腺炎患者肠内营养的耐受程度：通过早期肠内营养减少肠梗阻的时间（D）。
将胃管放置于胃肠道的远端（C）。
将肠内营养换为短肽无脂肪的成分（E）。
采用持续输注肠内营养支持（C）。
不能使用肠内营养支持的重症急性胰腺炎患者，应使用肠外营养支持（C）。
肠外营养支持应当在入院5天后开始（E）。
十二.生命终末期营养治疗
特别的营养治疗在生命的终末期不是必需的，给予营养治疗应当根据家属意见、实际目的以及患者的自主意愿（E）。