双向转诊单(存根)
双向转诊登记表
双向转诊（下转）登记本
住院号姓名性
别
年
龄
住址
就诊
时间
诊断
转出
时间
转往
医院
随访
情况
转回
时间
处理方案
转诊
医师
双向转诊单（存根）
编号
姓名 性别 年龄 转出病区 床号 住院号 转诊原因 转往医疗机构 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字 转诊医疗机构 转诊医生
……………………………………………………………………………………………….
双向转诊(下转)单
编号
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
转往医疗卫生服务机构：
转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其他： 病情摘要及诊疗情况： （住院患者详见出院小结）
后续治疗方案与管理建议：
预约复诊或随诊时间、方式：
患者知情同意签字：
转出（院）时间： 年 月 日 时 分 双转办盖章：
转诊医生：
接 收
时间：
接诊医生：
双向转诊登记本。
双向转诊单(上转单)
转诊目的：
病情摘要：
转诊注意事项：
转诊时限： 年 月 日
至 年 月 日
转诊社区卫生服务机构名称（盖章）：
社区卫生服务构联系电话：
患方签字：
转诊医生签名：
年 月 日
病情转归：痊愈 好转 死亡
转诊医师签名___________ 年 月 日
---------------------------------------------------------------------
双向转诊单（上转单）编号：
姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
双向转诊单（存根）编号：
姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
转诊原因______________________________________转回日期_______________
医共体转诊单
姓名性别年龄门诊或住院号编号
转诊原因初步诊断
转往医疗机构患方联系电话
转出时间年月日时分 患方知情同意签字
转诊医生
（存根联由上转医疗机构留存）
双向转诊（上转）单
编号
患者姓名：
性别：
Байду номын сангаас年龄：
初步诊断：
转诊医疗机构：
转往医疗机构：
病情摘要及处置情况：
转诊目的：
转送方式：救护中心接送、转诊单位护送、患者自理
患者家庭地址：患方知情同意签字：
转出时间：年月日时分
上转医疗机构（盖章）：
转诊医生姓名
转诊医生号码
转
入
接受医疗机构：
时间：年月日时分
双转办盖章：接诊科室：
双转办负责人：接诊医生：
医联体双向转诊单
医联体双向转诊单 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(存根)编号：姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因______________________________________转回日期_______________ 病情转归：痊愈好转死亡转诊医师签名___________ 年月日--------------------------------------------------------------------- 泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(上转单) 编号：姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(存根) 编号：姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因______________________________________转回日期_______________ 病情转归：痊愈好转死亡转诊医师签名___________ 年月日泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(下转单) 编号：姓名________性别___年龄____住院病历号_________联系电话______________ 转回乡镇卫生院____________________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）。
医共体内医院双向转诊单模板
医共体内医院双向转诊单（下转单存根联）编号：
患者姓名：性别年龄病案号
转往医疗机构：联系电话：
医保类别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
转诊原因：
下转时病情：□好转□其它：
转诊医师签名：___________ 年月日
---------------------------------------------------------------------------- 医共体内医院双向转诊单（下转单）编号：
患者姓名：性别年龄健康档案号
转往医疗机构：联系电话：
医保类别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
转诊原因：□病情好转□其它原因：
下转时情况：□痊愈□好转□其它
（科室业务章）
转诊医师签名___________ 科室负责人签字：年月日
医共体内医院双向转诊单（上转单存根联）编号：
患者姓名：性别年龄病案号
上转医疗机构：联系电话：
患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
转诊原因______________________________________ 转回日期
病情转归：□治愈□好转□其它―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――医共体内医院双向转诊单（上转单）编号：
患者姓名：性别年龄病案号
患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
上转医疗机构：联系电话：
转诊原因：□需进一步诊治□疑难□危重□其它：
拟转往诊治科室：是否指定接诊医师：上级医师电话：。
转诊单(2)
双向转诊单(存根)
患者姓名: 性别: 年龄:
家庭住址：联系电话：
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日………………….…………………请……延……虚……线……剪……下……………….……………………..….
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者，性别，年龄，因病情需要，需转入贵单位治疗，请予以接诊。
初步印象:
主要现病史：
转诊原因：□首诊确诊□行常规检查（附检查申请单）□调整治疗方案□出现并发症□病人要求
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：联系电话：
年月日
填表说明：
1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。
接诊医师(签字)：□门诊治疗□住院治疗。
医院双向转诊单(样本)
XX医院
双向转诊单（存根）编号
姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________
转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医生签名________________ 年月
日－―――――――――――――――――――――――――――――――――
―――
双向转诊单（上转单）编号
姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________
转往医疗机构XX医院费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
联系电话：
―――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（下转单）编号
姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)。
双向转诊单(样本)
双向转诊单（样本）双向转诊单 （存根） 编号姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_________________________________________________转回日期__________病情转归： 痊愈 好转 死亡转诊医生签名________________ 年月 日－――――――――――――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （上转单）编号姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项：转诊时限：年月日至年月日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）转诊医生签名_________________社区卫生服务机构联系电话：患方签字：转诊日期年月日――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （下转单） 编号姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农费、其他)转回意见上级医疗机构名称（盖章）转诊医生签名_________________上级医疗机构联系电话：转诊日期: 年月日。
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转诊理由：□1.条件所限无法治疗；□2.急危重症患者；□3.本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构；□4.按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治）。□5.其他。
转送方式：转诊单位护送、患者自理
患方知情同意签字：
转出时间： 年 月 日 时 分
门诊部（住院部）主任签字：
医教科签章：
转
入
接受医疗机构：
时间： 年 月 日 时 分
转诊医生性别 年龄 门诊就诊号： 住院号：
转诊原因：
转往医疗机构 患方联系电话 ：
转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字
转诊医疗机构 转诊医生 门诊部（住院部）主任签字：
医教科签章：
双向转诊（上转）单 编号
患者姓名：
性别：
年龄：
职工医保、居民医保、自费
转诊医疗机构：
转往医疗机构：