机械通气规范化脱机流程
机械通气规范化脱机流程(ppt 41页)
脱机流程
重症医学：规范.流程.实践 ---2011高清版（邱海波）
机械通气撤机筛查
重症医学：规范.流程.实践 ---2011高清版（邱海波）
撤机筛查通过后
一、机械通气撤机筛查
呼吸衰竭：下列原因中--机械通气解决的问题？
f 神经系统疾患：颅脑外伤、脑炎、脑血管疾患、吗啡等镇静药物中毒等。
Vt 神经肌肉疾患：重症肌无力、肌炎、肌营养不良原因引起的呼吸肌疲劳。
1.气道分泌物潴留； 2.呼吸肌疲劳； 3.上气道阻塞； 4.有明显的酸碱失衡； 5.呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。
• SBT失败后要采取完全通气支持方式，24h再重新进行SBT
SBT的失败经常是由于持续的呼吸系统机械力学异常，不可能迅速逆转
SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复
的氧； 8.鼓励用力咳嗽，必要时吸痰； 9.仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿等，使用激素？ 10.如发生进行性缺氧、酸中毒或喉痉挛等，即重新插管。
根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组
① 单纯撤机（simple weaning）组：患者首次尝试即成功撤机；
② 困难撤机（difficult weaning）组：患者首次撤机失败、需要＜3次SBT或 首次SBT失败后7天内成功撤机；
Why wean early?
增加不良 预
后发生率
降低VAP
减少ICU 住院天数
增加ICU病 床使用率
为何要早期 脱机拔管
减少总 住院天数
降低 费用
降低合并症 与死亡率
机械通气拔管失败--
是导致患者死亡、ICU住院日延长的独立危险因素!
Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1997;112;186-192
机械通气的撤机过程
机械通气的撤机过程尚莉莉译白静校对关键词：危重病，机械通气，脱机，撤机，程序要点：● 呼吸机撤机是指脱机并识别评估拔管机会的过程。
● 程序化脱机概况了符合条件的患者每天进行自主呼吸试验是当前主导的管理策略。
● 脱机失败需要考虑多重系统性因素。
定义文章指出撤机是患者脱离呼吸机支持的过程。
这一过程可能成功撤机或者撤机失败，而需要再次插管，或者重新连接气管切开套管，进行呼吸机通气（通常在24-48小时内）。
此外，撤机可能被视为临终关怀的一部分。
同样地，预计在短期内死亡，或者至少拟进行避免再次插管计划而予以拔管。
由于其潜在失败的后果，以及受多种因素决定，因此撤机涉及各种情况下的临床判断。
从概念上讲，撤机要求几个要素。
首先是脱机过程。
脱机是指逐渐或逐步降低患者呼吸机支持参数（例如，吸气压力、指令呼吸、氧浓度、呼气末正压[PEEP]）。
第二步是识别预期进行自主呼吸试验（SBTs）或气切套环试验（tracheotomy collar trials，TCTs）准备就绪拔管的患者。
特别是这意味着危重患者是否恢复至可充分应对这些应激情况的能力（例如，他们休克吗？他们呼吸急促吗？他们发热吗？）。
在大多数中心这些撤机要素是程序化的。
最后是人工气道的撤离，为一以评估患者保护自然气道的能力为导向的过程。
历史背景尽管2016呼吸机的管理在很大程度上以程序化和专注于自主呼吸试验就绪筛查为主，但其标准不是一成不变的。
事实上，多年来在日常机械通气管理方面很少有基于证据的数据来指导实践，包括撤机过程。
一段时间以来，临床医生通常基于直觉来使用一些策略。
一些人在同步间歇指令通气（SIMV）模式下减少机械传送的呼吸次数。
而另一些人增加IMV模式下的支持压力（PS）以及逐渐允许患者在机械指令呼吸之间进行自主呼吸，随着时间的推移脱离吸气压力。
随着患者的进步，一些人将从控制模式（例如，容量控制[VC]或压力控制[PC]）转变为PS模式。
有些人尝试使用非常低的支持水平，例如使用T型氧气管连接气管插管，予以较小的PEEP或不给PEEP，来预测患者如何尽快成功撤机。
机械通气的操作步骤与流程
急性心肌梗死
低血容量性休克血容量未补足前
机械通气模式：
1
间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation , IPPV)分为 控制通气 (controlled ventilation CV)
辅助通气(assisted ventilation AV)
• 触发灵敏度（sensitivity）：
压力触发-1～2cmH2o 流量触发1～3L/min
• 吸气压力（peak
inspiratory pressure, PIP）：一般15～20㎝H2O， 最高可达30 ㎝H2O.
• 呼气末正压（positive end-expiratory
pressure，PEEP）：一般在10 ㎝H2O左右, 多数病人在3 ～6 ㎝H2O即可，目前主张 PEEP≯25 ㎝H2O.
2.气道的护理 1）加强气道的湿化方法： ①蒸气加温湿化 温度32～35℃，不可超过40℃。 湿化罐只能装无菌蒸馏水，禁用生理盐水或药物。 水量要适当，防止蒸干。 ②直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和 间断注入两种方式。间断注入量每次不超过3～5ml， 每20～60min一次；持续滴注速度4～6/min或15～ 25ml。气道湿化液总量每日300～500ml左右。
机械通气前的护理
• 1）备好清洁功能完好的呼吸机、共氧
设备。
• 2）向意识清醒病人解释用呼吸机的意
义，使其认识并接受治疗。
• 3）指导病人配合机械通气及用非语言
方式表达其需要等事项。
机械通气中的护理
1.严密观察病情： • 呼吸 • 心率血压 • 意识状态 • 皮肤、黏膜及周围循环情况 • 腹部胀气及肠鸣音情况 • 体温 • 液体出入量 • 痰液、 • 监测血气及治疗效果
机械通气(无创呼吸机临床应用+有创呼吸机脱机流程)
彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降低气道阻力，减少呼吸功
02
SIMV模式( )方法：逐步减少呼吸频率。撤机时，随着患者自主呼吸功能的恢复，渐减频率，使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少，自主呼吸成分逐渐增加，直至频率达2~~4次/分钟后不再下调，维持2~4小时后若情况稳定，可以脱离呼吸机。优点：没有间歇停机法患者立即进行自主呼吸的严峻状况和心理威胁；在患者仍于呼吸机维持通气时就已开始使用，因此可以缩短整个脱机过程的时间。PSV脱机( )撤机过程中，通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平（一般为5~6cmH20左右），稳定4~6小时后即可考虑脱机。SIMV+PSV脱机( )方法：在强制通气（sIMV)的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力(PSV)，撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平，辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上（至少大于5cmH20)，然后先将的频率下调，当调至0~4次/分后，再将压力水平逐渐下调，直至5~6cmH20左右，稳定4~6小时后可以脱机。CPAP脱机( )较为常用，可与SIMV+PVS合用。是一种自主呼吸，在整个呼吸周期施以一定程度的气道正压，可防止肺及气道萎缩，减少吸气阻力；适用于阻塞性睡眠呼吸障碍综合征，轻症或恢复期ARDS，也用于支气管哮喘。
患者是否满足以下标准：呼吸频率<24次/min,心率<100次/min，PH>7.35，吸入氧浓度<50%时SaO2>90%
原因二：分泌物过多， 治疗原发病；保持咳痰意识；加强湿化；更换有创通气
原因三：触发敏感度设置过高、中枢驱动下降、呼吸频率下降，调节触发敏感度；更换有创通气
程序化脱机
程序化脱机当需要呼吸机支持的病因被去除，患者饮复自主呼吸能力时，及时撤离呼吸机对于患者恢复和减少并发症是十分重要，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生；过早撤机又可能导致撤机失败，增加再插管率和病死率。
所谓撤机过程（也称脱机）是指逐渐降低机技通气木平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程，目前对脱机的理解并不是过去那种严格意义的脱机，即患者完全脱离呼吸机，而是把降低呼吸机支持条件到完全版机拔管的全部过程理解为脱机。
这种认识更符合脱机的病理生理过程。
一、筛查机械通气的病因好转或去除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括客观和主观评估两部分（见表），具体内容包括下列四项：1.导致机械通气的病因好转或祛除。
2.氧合指数（PaO2/FiO2）>150~200mmHg：呼气末正压（PEEP）≤5~8cmH20；吸入氧浓度≤40%~50%；动脉血pH≥7.25；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者动脉血pH>7.30，动脉血氧分压>50mmHg，吸入氧浓度<35%。
3.血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物如多巴胶或多巴的丁胺<5~10ug/kg·min。
4.有自主呼吸的能力。
二、自主呼吸试验自主呼吸试验（sp0naneousbreating tral,SBT)是临床上判断患者自主呼吸功能的有效方法。
其基本方法是短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标的变化，以对患者的自主呼吸能力做出判断，并为撤机提供参考，大量研究证实，SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信息，能耐受SBT的患者撒机成功率高，可考虑撤机。
Escban等对546名患者研究显示，有84%耐受S8T的患者撤机成功，其他研究也证实了能耐受SBT的患者撤机成功率在7~96%。
此外，SBT的实施非常安全，目前尚无故据显示SBT可直接导致任何的不良后果。
机械通气规范脱机
衡阳市中心医院ICU
脱机——
是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自 主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。
刘大为—《危重病学分册》--呼吸机的撤离
呼吸机撤离的必要性
• 机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗 原发病提供时间。一旦原发病好转,即需及 时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机 械通气。若未能抓住机会适时撤机,则可能 在继续实行机械通气的过程中出现并发症 或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效 果,甚至使治疗失败
筛查试验
• 内容 呼吸衰竭诱因，通气的原因以去除或显著改善 停用镇静药物，肌肉阻滞药物 神志恢复到正常状态 无脓毒症或显著发热 稳定心血管状态 电解质紊乱纠正 代谢性功能紊乱：酸碱失衡（尤其代谢性碱中毒）已纠正 预期近期无全身麻醉外科操作 适当气体交换 适当自主呼吸功能 适当睡眠
• ARDS协作组指南推介的筛查试验 1.导致MV的病因好转或去除 2. 氧合指标：PaO2/ FiO2＞150-200，PEEP≤58cmH2O，FiO2≤0.4-0.5，PH≥7.25 COPD:PH＞7.30,PaO2＞50mmHg,FiO2＜0.35， 3.血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床 无显著低血压（不需要血管性物质或只需小剂量多 巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/kg.min） 4.有自主呼吸能力
影响撤机因素
• 心血管因素 心功能储备较差的患者，降低通气支持常可诱发 心肌缺血或心衰 可能机制：1.撤机后，自主呼吸增加VO2，
HR,心脏负荷增加 2.胸腔正压转为负压,回心血量 增加 3.膈肌收缩,使血液从腹腔转移至胸腔, 回心血量增加
影响撤机因素
• 神经因素 呼吸中枢功能异常:脑干 膈神经功能障碍 神经肌肉疾病 药物诱发肌肉功能异常:神经肌肉阻滞药 物,氨基糖苷类
机械通气规范化脱机流程PPT(共 41张)
在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低 支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险
SBT失败推荐用A/C或PSV模式。 参数设置，要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感性，当发生
auto-PEEP时加用适当水平的PEEP，提供与患者通气需要相匹配 的流量，以及适当的呼吸周期时间以避免气体陷闭。
机械通气规范化脱机流程
江西省胸科医院
重症医学科 张齐龙
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内容
机械通气撤机思路 机械通气撤机流程
江西省胸科医院
机械通气与撤机过程
呼衰治疗
撤机开始时机判断
测定生理指标，评估撤机 自主呼吸试验 拔管
失败者重新插管
Weaning from mechanical ventilation. EurRespirJ 2007;29:1033-1056
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撤机失败的常见原因
1.气道分泌物潴留； 2.呼吸肌疲劳； 3.上气道阻塞； 4.有明显的酸碱失衡； 5.呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。
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• SBT失败后要采取完全通气支持方式，24h再重新进行SBT
SBT的失败经常是由于持续的呼吸系统机械力学异常，不可能迅速逆转
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五、30-120分钟SBT通过后—气道评估
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气道通畅性评估 有无气道梗阻
气道分泌物的量和形状
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气道保护能力评估
气道保护能力
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六、拔管操作程序
1.一般安排在上午拔管； 2.向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3.抬高头部，和躯干呈40-90°角； 4.检查临床的基础情况（生命体征和血气）； 5.床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6.备有随时可重新插管的各种器械； 7.吸尽分泌物，完全放松气囊，拔出气管导管，经鼻导管吸入湿化
ICU护理知识：机械通气病人脱机方法
ICU护理知识：机械通气病人脱机方法机械通气病人采用压力支持通气（PSV）和同步间隙指令通气――压力支持水平（SIMV-PS）的方法进行脱机。
两种方法脱机比较无显著差异。
故临床应用中，可根据病人病情合理选用。
1、脱机前的心理护理：病人担心脱机后会出现呼吸困难，甚至窒息死亡，因此，精神紧张，导致心率加快，呼吸急促。
脱机前要告知病人脱机步骤及脱机中可能产生的感觉（轻度气促等），使病人对脱机过程有思想准备，以取得病人的配合。
2、加强营养，增强呼吸肌活动耐力：机械通气时，机体处于高分解状态，耗能增加20%～30%，尿氮排出增加，每天吸出痰液中蛋白质约4.0g.因此要积极补充营养，以维持呼吸肌的正常功能。
①营养供给组成。
供热量188.28～230.12kJ/（kg.d），过多的营养，尤其是糖的过多摄入，可使CO2产生量增加而不利于脱机。
故三大营养素供给比例为碳水化合物50%～60%，蛋白质15%～20%［1.5～2.5g/（kg.d）］，脂肪20%～30%［2g/（kg.d）］。
②营养素的供给采用消化道和静脉相结合的途径。
30例病人行机械通气的当天留置胃管，先注入生理盐水200ml，以促进肠蠕动，待病人排气后鼻饲高营养剂――安素。
安素内含有人体所需要的蛋白质、脂肪、各种维生素及微量元素。
鼻饲量XXXX～3000ml/d，静脉输入10%葡萄糖注射液及0.9%氯化钠注射液，同时输入氨基酸和脂肪乳。
输入白蛋白时应控制滴速（15gtt/min），不与其它溶液及电解质混合，脂肪乳应在4～5h滴入500ml，两瓶间隔＞10h，否则可发生高乳糜微粒血症。
3、掌握脱机时机：肺功能测定值正常，吸气负压 1.96～2.94kPa；肺活量10～15ml/kg；VT＞5ml/kg；f＜35/min；吸入氧浓度＜40%；PaO2＞9.30kPa；SpO2＞0.95，体温正常，无酸碱失衡及电解质紊乱者可脱机。
4、脱机时的护理：①脱机时间宜选择在病人良好的睡眠后（早晨或上午）。