机械通气与脱机指南
机械通气与脱机指南（摘要草案）The Guideline for Mechanical Ventilation and Weaning(Abstract protocol)中华医学会重症医学分会机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本的抢救手段。
为了规范机械通气的应用，提高机械通气脱机成功率，本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提出推荐意见并指出优缺点。
本指南（草案）是一个总的指导原则，这是一个很容易完成的过程。
第一，这个草案不应替代临床判断。
草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。
第二，草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床研究和观察的结果。
第三，国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此草案。
证据级别I.由设计合理、管理、对照试验提供的科学依据（随机与非随机）统计学显著性一致。
（A）II.由观察研究或对照试验提供的几乎一致结果的科学证据。
（B）III.历史对照研究（B）IV.动物实验研究，病例报告（C）V.专家观点（D）推荐1：机械通气建立人工气道的方法：采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤维气管镜或喉镜两种方法。
气管切开可用传统或简易方法。
推荐2：机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。
推荐3：机械通气湿化：湿化温度: 34-37℃，湿化罐更换：4-5天。
机械通气管路更换：2-4天。
1．通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。
管路使用应多长时间安全尚未定论。
2．管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。
（D）3．可用的证据是被动湿化比主动湿化有较低V AP发生率，使用被动湿化在感染控制方面根本无证据。
(A)4．被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至少48小时，有些病人可使用达1周。
(A)5．V AP预防策略应考虑使用密闭吸痰，当使用密闭吸痰导管，不需每天更换，什么时间更换尚未定论(A)6．临床医护在治疗MV患者应警惕V AP危险因素。
推荐4：机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）[C] 首先应确定适用的通气模式，然后根据不同疾病类型进行参数调整。
控制通气时参数的调整：1.潮气量的设定：国内外对V T的设定a依据P-V曲线将V T设定于P-V曲线陡直段。
b依据体重计算，按每公斤体重5-10ml。
c依据肺机械参数，以维持气道压最低时的V T，其压力最高应低于Pplat，V T 所导致安全的压力应维持气道压<20cmH2O。
d最终应以血浆PaCO2为调整目标2.RR的设定：应根据肺机械参数、曲线与环的变化[114，115]，原则上：a弃去大V T,小f策略b当肺R、C较差时，其V T设定较小，需要较大f（达20次/分）c应避免气体钳夹最终精确调整将依据PaCO2与PaO2的变化，综合调整V T与f。
3.流速调节：送气流速直接涉及气道阻力、顺应性的变化，反映了V T及气道压力的变化，采用恒流（即方波）能给我们提供更多信息，结合气道峰压与平台压的差（阻力）调节流速，尽可能在适当的流速提供适当V T，以适应该患者肺脏的病理生理改变，一般流速波形在临床常用恒流（方波）或减速波。
一旦容控通气时加用autoflow，其流速即不能调节。
4.触发灵敏度调节：有流速触发和压力触发，一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功，而在压力触发上可反映呼吸肌功能[54-59，73]。
触发灵敏度设定过高因管路的活动能引起患者自身过多呼吸触发，触发灵敏度设定过低则可使患者发生过多无效呼吸努力，导致人机对抗，诱发呼吸肌疲劳。
因此合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。
触发灵敏度设定总的原则：a ICU医师针对患者病情，评估机械通气模式应是控制还是辅助；b 控制通气的设置一定要与病人需求相适应，病人不应出现额外的通气参数。
c 当患者病情改善，FiO2≤0.5时，应允许出现自主呼吸努力，可以通过降低V T和/或f（容控模式），或减少Phigh 与Plow的差和/或减小f（压控模式），从而诱发自主呼吸。
d 切忌用降低触发灵敏度以减慢f，但可以从提高触发灵敏度诱发自主呼吸，锻炼呼吸肌功能，减小对通气机依赖，对危重病合并呼衰患者是重要措施。
e成人触发灵敏度也可预测患者呼吸功能及是否可以脱机，这需要应用压力触发通气机的方式，以了解其吸气负压的水平：如设定<-20cmH2O，患者仍能触发呼吸，则其呼吸功能接近恢复，有较足够的V T，预示患者具备脱机能力。
I：E设置：正常人为1：1.5-2，COPD也可1：3，ARDS时可以为2-3：1（反比通气），参照患者肺机械参数及波形变化。
通过设定VT及RR调节流速可改变I：E，调节I：E可以改善吸气及呼气变化，根据病情需要，减小或加大对气体钳夹。
应用反比通气增加肺FRC是改善氧合的措施之一。
推荐5：机械通气参数调整应避免气体钳夹[A]：带机过程中应熟悉参数变化趋势，仔细观察波形与环的变化结合血流动力学变化妥善处理内源性PEEP与外源性PEEP的关系，最大限度改善气体钳夹，以防止肺脏的过度膨胀，在机械通气的参数调整中至关重要。
推荐6：确认引起呼吸衰竭的原因，评价其它器官功能状态（肝、肾、脑、凝血、PTE）及其预防。
[D]推荐7：V AP的预防和治疗：[B]预防：国内外研究推荐 1 半坐位 2 持续声门下吸引 3 选择性肠道去污染[153]监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌，痰涂片：革兰氏染色推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气机依赖的所有原因，尤其是在尝试脱机失败的患者，解决通气和非通气方面所有可能的问题应是解决脱机过程重要的一部分。
[B]推荐9 当通气机支持进入脱机过程可采用以下模式完成脱机过程：CPAP/ps，A/C，SIMV，SIMV/ps，BiPAP/ps，ASV，CPAP/pps.ATC[24，26，47-65]。
[B]推荐10：应用脱机标准[B]客观测定1.适当的氧合（如PaO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmHO,PaO2/FiO2≥150-300mmHg）22.稳定的心血管功能（如HR≤140次/分,血压稳定，没有或小量血管活性药/Dopamine<5ug/kg/min）3.轻度发烧或不发烧（如T<38℃）没有明显代酸适当的血色素（如HB≥8-10g/dl）良好的精神状态（如能觉醒GCS≥13,没有镇静剂输注）稳定的代谢状态（如电解质正常）主观临床评价：1.疼痛急性期缓解2．ICU医师认为中断通气机是可能的3．足够咳嗽能力推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标准方可经历中断呼吸机支持的正规评价：[B]1．呼吸衰竭基础病因一定程度缓解2．足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O，FiO2≤0.4以及pH ≥7.25）3．血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及多巴酚丁胺）4．有初始吸气能力推荐12对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应在自主呼吸模式期间进行，而不是仍在控制通气支持时评估，初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式SBT的能力。
评估正式SBT期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交换，血流动力学稳定以及主观感觉。
SBT耐受时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机撤离。
[A]推荐13 患者成功脱机人工气道的拔除应根据气道开放状况及病人气道的保护能力[C]推荐14：SBT失败病人的处理[A]在SBT之后应提供哪种机械通气模式？应用恒定高水平还是逐渐降低支持水平(即低辅助支持)?循证医学重点：MV支持策略方面是一个难题。
这是因为比较两种或以上通气处理方法，不仅是通气模式而且是怎样使用这些模式。
理想的说，试验的制定降低侵入性通气支持的处理在评价每种策略是类似的。
推荐15 机械通气患者SBT应确定SBT失败原因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。
[B]推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。
[A]推荐17：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策略，应该用于外科术后病人。
外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通气机依赖的主要原因。
适当镇静止痛的通气策略缩短通气机支持期限。
[A]推荐18：通气机依赖病人气管切开的作用[B]对危重通气机依赖患者提供长期辅助通气常需做气切术。
包括改善病人舒适度，更好的气道管理，降低气道阻力，增加病人活动，有利于病人发音讲话，可以从口进食而且安全，理论上讲这些优点可减少通气机相关合并症，促进通气机依赖病人脱机，然而，存在手术过程的危险和费用问题[37-40]。
推荐19：需长期时间带机患者在通气机治疗开始稳定以后应考虑气管切开，作气切病人会得到更多益处[B]推荐20：除外有明确的不可逆疾病（如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩侧索硬化）病人需长时间MV支持，超过3月脱机失败才考虑永久性通气机依赖[4，19，69，143-145]。
[B]推荐21：长时间机械通气患者的脱机策略应缓慢并应包括逐渐延长的自主呼吸试验。
[B]推荐22：短期评价脱机成功与失败时间24-48小时。
[D]。
2016 机械通气撤机指南
标准氧疗组与无创通气组 间7天内患者死亡率无显著 差异。
与标准氧疗相比，无创 通气组开始治疗1h后呼 吸困难、心率、代谢性 酸中毒、高碳酸血症可 得到有效改善。
结论：心源性肺水肿患者应用无创通气可有效迅速改善呼吸困难及代谢紊乱，但对短期死亡率 无明显影响。
➢ 专家委员会建议的短时间应用药物可以提高拔管成功率，且不会导致不 良事件发生。
2016 机械通气撤机指南
美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指 南
英国BTS/ICS成人急性呼吸衰竭的通气管 理指南
无创通气研究（2）
共纳入8个国家37个中心存在拔管高危因素的221名患者；随机分配至无创通气组 （114名）和标准治疗组（107名）
结论：无创正压通气并不能改善非选择性拔管后呼吸衰竭患者再插管率及死亡率。
无创通气研究（3）
选取12篇研究共纳入530名患者（大多为慢性阻塞性肺疾病），对比有创通气后 撤机与无创通气后撤机对患者死亡率、通气相关性肺炎、ICU住院时长、总通气 时间、有创通气时长的影响
2016 Байду номын сангаас械通气撤机指南
2016 机械通气撤机指南
2016 机械通气撤机指南
对机械通气超过24小时的急性住院患者建议 初始SBT 增加吸气压(5-8 cm H2O) ，而不 是应用T管或CPAP。
(Conditional recommendation, Moderate quality evidence)
2016 机械通气撤机指南
1.ATS和ACCP各选定3位领导人担任联合主 席，共确定6个相关议题
2.每条推荐意见必须得到专家组至少80%成 员赞成
机械通气之脱机与撤机
•精神放松： – 消除获取信息后出现的焦虑和恐惧，放心并支持
•积极态度： – 主动 – 合作
Society of Critical Care Medicine © 2014
15
问题3
采用以下哪种方式能最快脱机？ A. 同步间歇机械通气 B. T-管试验 C. 自主呼吸试验 D. 以上没区别
26
脱机:SIMV vs PSV
Society of Critical Care Medicine © 2014
27
平衡可能影响脱机成功的因素
McConville JE et al. N Engl J Med 2012;367:2233-9.
Society of Critical Care Medicine © 2014
32
32
呼吸机撤离失败的危险因素
连续两次及以上自主呼吸试验失败
慢性心衰
拔管后PCO2>45mmHg 除心衰外还存在一个以上其它并存因素
咳嗽无力
拔管时上气道喘鸣
年龄≥65岁
拔管当天APACHEII评分大于12分
在内科、儿科、综合ICU的患者
呼吸衰竭病因为肺炎者
McConville JF, Kress JP. NEJM 2012;367:2233-9
3
能力Vs负荷
分钟通气量
疼痛、焦虑 脓毒症、死腔 二氧化碳呼出量
阻力
气道，分泌物 支气管痉挛
弹性
肺顺应性 胸部顺应性 内源性PEEP
Load
Capacity
通气驱动
镇静、脑损伤
神经肌肉
脊髓损伤 多发性神经病 过度膨胀 营养不良 电解质
机械通气撤机策略20160921
三、常用撤机方法: SIMV模式
• SIMV模式下通过逐渐减少指令通气频率，减少呼吸机做功，同时 使病人做功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管。
• 在短期机械通气患者, SIMV 频率可以在数小时内迅速下调撤机， 在长期机械通气者则需较长的过程。
• 方法：撤机开始时SIMV 频率宜接近原控制呼吸频率或稍低,然后 根据患者的耐受情况,按每小时下调1～3 次/ 分至每天下调1～2 次/ 分的速度渐减SIMV 频率,直至频率达2～4次/ 分后不再下调。维持 2～4 h 后若情况稳定,可以脱离呼吸机。
什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者 提出：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复 机械通气： 1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改变>10mmHg； 2、脉搏>110次/分，或每分钟增加20次以上； 3、呼吸频率>30次/分，或每分钟增加10次以上； 4、潮气量<250~300ml（成人）； 5、出现严重心律失常或心电图改变； 6、PaO2 <60mmHg； 7、PaCO2 >55mmHg； 8、PH <7.30。 以上指标中， PaO2、 PaCO2标准不适用于COPD患者，以上标 准也只适用于撤机过程。
三、常用撤机方法
自主呼吸试验（SBT）： SBT脱机包括T管撤机、低水平的连续气道 正压（CPAP)以及低水平的压力支持（PSVlow)
压力支持撤机：逐渐降低压力支持水平 SIMV撤机：逐渐降低指令通气的频率 其他撤机技术：
无创通气技术 容量支持 自动导管补偿 适应性支持通气
三、常用撤机方法: SBT
二、撤机的时机:当前评价撤机的指标
2 反映呼吸肌功能的指标： 上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指标虽有一定的临床 价值，但采集常常很困难，在危重病人中使用往往受限。
2016 机械通气撤机指南
PICO问题——NIV
无创通气 纳入1069名急性心源性肺水肿患者，其中标准
氧疗组367名、CPAP组（5-15cmH2O）364名、NIPPV组（吸气压8-20cmH2O，呼气
压4-10cmH2O）356名。 对比无创通气与标准氧疗在开始治疗7天内患者死亡率；
康复推荐
对机械通气超过24小时的急性住院患者建 议实施促进康复的早期活动方案。
(conditional recommendation, low certainty in the evidence)
专家委员会发现接受早期活动干预的患者，机
械通气时间缩短，且在出院时可以很好的行走 出院。但是其死亡率并没有改变，而且增加了 ICU医护人员工作量，可能会影响其他优先护 理工作；亦无优选康复方案推荐。
证据分级
有创通气撤机
开始撤机需符合的呼吸机参数临床标准
撤机概述
59、对于急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人 ，撤机之前，应保证急性高碳酸血症型呼 吸衰竭急性加重的病因已经解除、pH正常 、慢性高碳酸血症被纠正以及容量过负荷 已处理（D级）。
60、左心功能不全病人建议根据BNP水平 来指导容量管理（B级）。
良事件发生。
内 容
美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指 南 英国BTS/ICS成人急性呼吸衰竭的通气管 理指南
2016年3月英国胸科协会(BTS)和英国重症监护协会 (ICS)联合发布了成人急性呼吸衰竭的通气管理指南
Thorax. 2016 Apr;71 Suppl 2:ii1-35
推荐级别
无创通气在ICU撤机中的应用
无创过渡通气辅助撤机
69、COPD继发急性高碳酸血症型呼吸衰 竭病人，推荐使用无创过渡通气帮助撤机 （B级）。
机械通气临床应用指南
编辑版pppt
33
无创正压通气（NPPV）
推荐意见13：应用NPPV1～2小 时病情不能改善应转为有创通气 （E级）
编辑版pppt
34
脱机指南
编辑版pppt
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脱机指南
推荐意见14：机械通气大于24小 时，脱机失败的患者应尽快寻找 失败的原因（B级）
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常见的原因
神经系统 呼吸系统 心血管系统 心理因素
不论何种湿化，都要求进入气道 内的气体温度达到37摄氏度，相 对湿度100%，以更好的维持粘 膜细胞完整，纤毛正常运动及气 道分泌物的排出，降低呼吸道感 染的发生
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21
编辑版pppt
22
编辑版pppt
23
人工气道的管理
推荐意见6：呼吸机管路可以每 周更换一次，若有污染应及时更 换，管路中冷凝水应及时清除 （B级）
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SBT成功的客观指标
血气指标
FiO2<40%，SpO2≥85-90% PaO2≥50-60mmHg pH≥7.32 PaCO2增加≤10 mmHg
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SBT成功的客观指标
血流动力学稳定
HR＜120-140次/分 HR改变<20% 收缩压＜180–200并＞90mmHg 血压改变<20%，不需要用血管活性升压
机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会
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1
人工气道的选择
人工气道的管理
机械通气目的和应用指征
无创正压通气
脱机指南
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2
人工气道的选择
编辑版pppt
3
机械通气规范化脱机流程PPT(共 41张)
在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低 支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险
SBT失败推荐用A/C或PSV模式。 参数设置，要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感性，当发生
auto-PEEP时加用适当水平的PEEP，提供与患者通气需要相匹配 的流量，以及适当的呼吸周期时间以避免气体陷闭。
机械通气规范化脱机流程
江西省胸科医院
重症医学科 张齐龙
江西省胸科医院
内容
机械通气撤机思路 机械通气撤机流程
江西省胸科医院
机械通气与撤机过程
呼衰治疗
撤机开始时机判断
测定生理指标，评估撤机 自主呼吸试验 拔管
失败者重新插管
Weaning from mechanical ventilation. EurRespirJ 2007;29:1033-1056
江西省胸科医院
撤机失败的常见原因
1.气道分泌物潴留； 2.呼吸肌疲劳； 3.上气道阻塞； 4.有明显的酸碱失衡； 5.呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。
江西省胸科医院
• SBT失败后要采取完全通气支持方式，24h再重新进行SBT
SBT的失败经常是由于持续的呼吸系统机械力学异常，不可能迅速逆转
江西省胸科医院
五、30-120分钟SBT通过后—气道评估
江西省胸科医院
气道通畅性评估 有无气道梗阻
气道分泌物的量和形状
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气道保护能力评估
气道保护能力
江西省胸科医院
江西省胸科医院
六、拔管操作程序
1.一般安排在上午拔管； 2.向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3.抬高头部，和躯干呈40-90°角； 4.检查临床的基础情况（生命体征和血气）； 5.床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6.备有随时可重新插管的各种器械； 7.吸尽分泌物，完全放松气囊，拔出气管导管，经鼻导管吸入湿化
ICU护理知识：机械通气病人脱机方法
ICU护理知识：机械通气病人脱机方法机械通气病人采用压力支持通气（PSV）和同步间隙指令通气――压力支持水平（SIMV-PS）的方法进行脱机。
两种方法脱机比较无显著差异。
故临床应用中，可根据病人病情合理选用。
1、脱机前的心理护理：病人担心脱机后会出现呼吸困难，甚至窒息死亡，因此，精神紧张，导致心率加快，呼吸急促。
脱机前要告知病人脱机步骤及脱机中可能产生的感觉（轻度气促等），使病人对脱机过程有思想准备，以取得病人的配合。
2、加强营养，增强呼吸肌活动耐力：机械通气时，机体处于高分解状态，耗能增加20%～30%，尿氮排出增加，每天吸出痰液中蛋白质约4.0g.因此要积极补充营养，以维持呼吸肌的正常功能。
①营养供给组成。
供热量188.28～230.12kJ/（kg.d），过多的营养，尤其是糖的过多摄入，可使CO2产生量增加而不利于脱机。
故三大营养素供给比例为碳水化合物50%～60%，蛋白质15%～20%［1.5～2.5g/（kg.d）］，脂肪20%～30%［2g/（kg.d）］。
②营养素的供给采用消化道和静脉相结合的途径。
30例病人行机械通气的当天留置胃管，先注入生理盐水200ml，以促进肠蠕动，待病人排气后鼻饲高营养剂――安素。
安素内含有人体所需要的蛋白质、脂肪、各种维生素及微量元素。
鼻饲量XXXX～3000ml/d，静脉输入10%葡萄糖注射液及0.9%氯化钠注射液，同时输入氨基酸和脂肪乳。
输入白蛋白时应控制滴速（15gtt/min），不与其它溶液及电解质混合，脂肪乳应在4～5h滴入500ml，两瓶间隔＞10h，否则可发生高乳糜微粒血症。
3、掌握脱机时机：肺功能测定值正常，吸气负压 1.96～2.94kPa；肺活量10～15ml/kg；VT＞5ml/kg；f＜35/min；吸入氧浓度＜40%；PaO2＞9.30kPa；SpO2＞0.95，体温正常，无酸碱失衡及电解质紊乱者可脱机。
4、脱机时的护理：①脱机时间宜选择在病人良好的睡眠后（早晨或上午）。