最新十八项核心制度督查表

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十八项医疗核心制度督查表(可编辑).doc

十八项医疗核心制度督查表(可编辑)杞县华山医院医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：序号考核项目分值考核要点考核方法扣分核心制度知晓情况分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况抽查病房负责人、主治医师和住院医师各人对医疗核心制度的掌握情况每人至少考核项。

核心制度项不了解或基本不掌握每人扣分掌握不全或有明显缺陷每人扣分。

首诊负责制度分、首诊医生不推诿病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底、首诊医生完成检诊和病历书写会诊前完成必要的处置、危急病人先抢救再办有关手续、首诊病例转诊符合程序规定和制度、门诊日志登记不全扣分每超过人次扣分。

、抽查门急诊首诊病历份不合格每份扣分无登记扣分。

、了解首诊医师接待情况不符合要求扣分。

、无转诊制度和规定扣分。

、其它每项不合格扣分。

、对转科、转院流程不掌握的每人扣分、在转科、转院过程中无上级医师会诊并同意的每人扣分。

三级查房制度、经治医师查房每日两次查房上下午各一次、主治医师查房每周两次查房节假日每日巡视性查房一次、副主任主任医师查房每周一次、科主任查房每周一次遇到疑难、危重病人必须立即主持召开病例讨论。

、经治医师查房每日少一次扣分当日无查房扣分、主治医师查房少一次扣分记录不及时扣分、副主任主任医师科主任查房每少一次扣分无记录扣分。

、上级医师查房有指导性医嘱下达但未执行扣分。

危重患者抢救制度分、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织重大抢救应由科主任或院领导组织并能开展工作、有危重病例管理和报告制度、抢救设备齐全流程合理、抢救指征明确效果评价适度有依据、各种记录及时详细。

、查阅科室急救组织如无扣分、抽查危重病例病历抢救记录和医嘱及时完成需补记的内容应在抢救后小时内完成医嘱与记录保持一致份不符合规定扣分、其它不合格每项扣分疑难病例讨论制度分、各科有疑难病例讨论制度、疑难危重病例必须进行病例讨论。

十八项食品质量安全核心制度督查记录表

十八项食品质量安全核心制度督查记录表记录表信息- 督查日期：[填写日期]- 督查人员：[填写人员姓名]- 督查地点：[填写地点]被督查单位信息- 单位名称：[填写单位名称]- 地址：[填写单位地址]- 联系人：[填写联系人]- 联系[填写联系电话]核心制度督查1. 食品安全责任制度- 是否建立了明确的食品安全责任制度：[是/否]- 责任制度的主要内容：[填写主要内容]- 是否有效执行了责任制度：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]2. 食品从业人员管理制度- 是否建立了完善的食品从业人员管理制度：[是/否] - 人员培训情况及证明文件备案：[填写情况]- 人员健康证明及定期体检情况：[填写情况]- 人员操作规程是否规范执行：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]3. 食品进货验收制度- 是否建立了明确的食品进货验收制度：[是/否]- 进货验收的主要环节及要求：[填写主要环节及要求] - 是否有效执行了进货验收制度：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]4. 食品存储管理制度- 是否建立了规范的食品存储管理制度：[是/否]- 存储环境是否符合卫生要求：[是/否]- 存储方式是否符合要求：[是/否]- 存储期限是否控制合理：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]5. 食品加工操作规范制度- 是否建立了规范的食品加工操作规范制度：[是/否] - 加工设备是否符合卫生要求：[是/否]- 加工操作是否符合规范要求：[是/否]- 是否有相关记录的保存：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]6. 食品销售管理制度- 是否建立了规范的食品销售管理制度：[是/否]- 销售场所是否符合卫生要求：[是/否]- 销售操作是否符合规范要求：[是/否]- 是否有相关记录的保存：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]7. 食品投诉与召回制度- 是否建立了食品投诉与召回制度：[是/否]- 投诉处理流程是否明确：[是/否]- 是否有食品召回措施及计划：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]8. 食品标签标识制度- 是否建立了食品标签标识制度：[是/否]- 标签标识内容是否规范：[是/否]- 是否有相关的质量证明文件备案：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]9. 食品安全自查制度- 是否建立了食品安全自查制度：[是/否]- 自查内容及频次：[填写内容与频次]- 自查结果整改情况：[填写整改情况]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]10. 食品安全档案管理制度- 是否建立了食品安全档案管理制度：[是/否]- 档案内容及管理要求：[填写内容与管理要求]- 档案保存情况：[填写保存情况]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施] 总结与建议根据本次督查情况，总结出被督查单位在食品质量安全核心制度方面的不足之处，并提出相关整改措施和建议。

十八项医疗核心制度督查表

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣10分。
4、论证资料不全扣3分；
5、全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
落实危急值报告制度
10分
1、辅助科室及时报告情况
2、临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；

十八项医疗核心制度督查表

18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
存在问题：
医务科年月日
科室整改措施：
科主任：年月日
效果评价及建议：
医务科年月日
THANKS
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检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

【经典文档】最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表

护送、书写门诊病历。
检查结果及存在问题
知晓率不高，抽查 1 名医师仅能回答
9 项。
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危
重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
三级查房制度会诊制度 / 会诊记录本分级护理制度值班和交接班制度
疑难病例讨论制度
抽查 2 份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊
录及时。
运行病历有会诊，但记录本登记至
2016.6 。
覆行相关手续、有会诊资质。
份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情
抽查 2
况，级
执行较好。
别护理落实情况。
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前
(2) 抗菌药物分级管理执行到位，
限制使用级抗菌药物需中级职称
以上、
使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。
(3) 应用特殊使用级抗菌药物的，
需邀请医院抗感染专家组进行会
诊，
方能开具，抽查病历符合要求。
特殊同意后
临床用血审核制度 / 临床
18
执行到位
输血管理记录簿
19
信息安全管理制度
执行较好，交接班记录规范。
交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）
。
（ 1 ）有疑难病例讨论本；（ 2 ）参加疑难病例讨论的人员应有三级医
师；
（ 3）
讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清

最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表

执行较好
16
病历管理制度
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求。
执行较好
17
抗菌药物分级管理制度
(1)提问医师，各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。
(2)抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。
手术安全核查表能及时签名。
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。
执行较好，各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作。
14
新技术、新项目准入制度/新技术新项目活动记录本
开展新技术有审批
未见记录本
15
危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
3
三级查房制度
抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。
4
会诊制度/会诊记录本
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
7
疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
执行较好，疑难病例讨论本记录规范。

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13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。
14
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
15
手术安全核查与风险评估制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
16
临床用血审核制度
医疗质量安全十八项核心制度督查表
督导日期：年月日
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
3
三级医师查房制度
抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
4
医患沟通制度
查看医务人员余患者沟通情况
5
疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
6
会诊制度
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
7
术前讨论制度
抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
8
死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。
9
急危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
执行到位
17
新技术准入制度
开展新技术有审批
18
院长行政查房制度
执行到位。
19
医疗安全责任制度
执行到位
被督查单位负责人签名：督导组签名：
10
查对制度
执行到位
11
病历书写基本规范
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求。
12
交接班制度
及时交接班；对于记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。