ERAS-中国医师协会外科学分会
2018加速康复外科(ERAS)中国专家共识指南(术前)
2018加速康复外科（ERAS）中国专家共识指南（术前）马创◆定义◆背景◆意义◆原则◆核心项目-术前◆展望ERAS定义◆加速康复外科(enhanced recovery after surgery)◆指在多学科协作基础上通过对一系列具有循证医学证据的围手术期处理措施进行优化达到减少创伤应激反应、促进康复的目的，同时显著缩短住院时间、降低医疗费用且有助于减少围手术期并发症。
意义◆为进一步规范及促进ERAS理念及相关路径在我国临床实践中的开展。
中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织普外科和麻醉科的数十位专家共同完成加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）◆该共识及指南分别对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术等领域的ERAS路径提出了较为明确的指导意见对其热点问题的深入评述。
背景-国外◆ERAS理念最早由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年提出。
其基于在结直肠手术中的临床实践。
Kehlet将其定义为“fast track surgery”。
◆2001年欧洲率先成立了协作组。
◆2005年欧洲临床营养和代谢委员会提出“enhanced recovery after surgery”相关理念与临床路径。
◆2010年欧洲成立ERAS协会该协会至今已出版12部针对不同手术的ERAS指南，另有3部即将出版。
背景-国内◆中国ERAS起步晚于西方国家。
◆2007年由黎介寿院士首次引入，译为“加速康复外科”。
◆ERAS在中国外科学界受到越来越多的关注。
相继成立了一ERAS学会。
◆2015年以来以学科为基础出版了《中国加速康复外科围术期管理专家共识》等一系列共识性文献。
麻醉学界也发表《促进术后康复的麻醉管理专家共识》。
国内ERAS发展存在问题◆ 1. ERAS在我国的蓬勃发展，但共识的制定多在单一学科专家的主导下完成。
形式和内容上缺乏统一性，重复较多且多以综述形式呈现。
部分推荐意见不够明确。
加速康复外科(ERAS)骨科患者术后疼痛管理ppt课件
汇报人：xxx 2023-1-03
目录
• 引言 • 骨科患者术后疼痛评估与诊断 • ERAS理念下骨科术后疼痛管理策略 • 并发症预防与处理策略部署 • 持续改进与质量监测机制建设 • 总结与展望
01 引言
加速康复外科（ERAS）概念及意义
定义
加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是一种采用多 学科协作，通过优化围术期处理措施，减少手术应激和并发症，加速患者术后 康复的外科理念。
智能化疼痛管理
利用先进的智能技术，如物联网、人工智能等，实现术后疼痛的 实时监测和智能化管理。
提升ERAS在骨科术后疼痛管理中应用价值
加强医护人员培训
提高医护人员对ERAS理念的认识和应用能力，确保术后疼痛管理 措施的有效实施。
优化疼痛管理流程
建立完善的术后疼痛管理流程，确保患者在整个康复过程中得到及 时、有效的疼痛管理。
药物预防
针对深静脉血栓，使用抗凝药物进行 预防。
呼吸功能锻炼
术前指导患者进行深呼吸、咳嗽训练 ，降低肺部并发症风险。
饮食调整与通便药物
术前术后调整饮食，必要时使用通便 药物，预防消化道并发症。
处理方法探讨和效果评价
感染处理
深静脉血栓处理
使用敏感抗生素，必要时进行清创手术。
使用抗凝药物，配合物理治疗，严重时考 虑手术取栓。
受度。
术后康复情况
术后康复训练不当或过度训练 ，可能导致疼痛加重。
其他并发症
如感染、血肿、关节僵硬等， 都可能增加术后疼痛的风险。
03 ERAS理念下骨科术后疼 痛管理策略
多模式镇痛方案制定与实施
知识科普：术后加速康复（ERAS)
知识科普：术后加速康复（ERAS)经历过手术的人想必都领教了术后的痛楚！减轻患者的疾苦，让患者早日康复是医师们的毕生追求！加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是外科发展的趋势，也是衡量一个医院外科、麻醉、护理等多学科团队水平的重要指标。
ERAS强调以病人为中心的诊疗理念，以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对涉及围手术期处理的临床路径予以优化，缓解病人的各种应激反应来改善手术体验，进而减少术后并发症、加速器官功能恢复、缩短患者康复时间、提高术后生活质量。
充分止痛、促进肠功能恢复、早期活动是其关键举措。
术前咨询和教育ERAS要求对入院患者进行必要的术前咨询教育，内容包括：①告知围手术期加速康复相关举措（术前排便训练、有效咳嗽、预防静脉血栓、疼痛管理、早期活动方法等）；②告知预设的出院标准；③告知手术时间安排和再入院的途径；④让患者及家属参与ERAS。
针对患者术前预康复的干预措施，有以下几点需要特别注意：①术前贫血：住院患者的贫血发生率普遍较高，导致住院时间延长，占用有限的医疗资源。
因此建议对入院患者进行贫血相关检查和评估，以便提前进行干预，提高手术安全性，也让患者术后能快速康复。
②预防性镇痛：术前的预防性镇痛可减轻术后疼痛，降低谵妄风险，减少术后镇痛药使用剂量。
③衰弱评估：建议对入院患者采用临床衰弱量表（clinical frail scale, CFS）等工具进行术前衰弱评估及有效干预，以降低术后死亡率。
④术前锻炼：术前可进行活动耐量评估，据此制定术前锻炼计划来提高患者功能储备，减少术后并发症的发生率，促其早日康复。
⑤精神评估：术前对患者的认知功能（包括谵妄、痴呆和抑郁等重要因素）进行评估，将结果作为术后认知功能评估的基线值。
⑥术前炎症控制：建议患者做术前预防性抗炎治疗以缓解术后疼痛，减少炎症反应和早期疲劳，缩短出院时间、促进术后康复。
快速康复外科理念在胃癌围手术期护理中的应用
快速康复外科理念在胃癌围手术期护理中的应用胃癌是常见的恶性肿瘤，手术是其主要的治疗方式。
然而，手术对患者的生理、心理和社会适应能力均会产生影响。
为了尽可能减少手术后的并发症和恢复时间，快速康复外科 (ERAS) 理念在胃癌围手术期护理中得到广泛的应用。
ERAS理念旨在通过多学科合作、优化围手术期管理、减少创伤、减轻疼痛和恢复肠功能等措施来加快患者的手术后康复。
在胃癌围手术期护理中，应用ERAS理念的具体措施包括以下几个方面。
首先，术前准备要充分，包括术前教育、营养支持、减轻焦虑等。
术前教育可帮助患者了解手术及其相关事宜，减轻患者的恐惧和焦虑，使其能更好地应对手术。
营养支持可帮助患者增强身体素质，提高手术安全性和恢复速度。
减轻焦虑可以通过心理干预、音乐疗法等方式实现。
其次，术中应减少创伤，避免过度操作和麻醉剂用量过大。
手术创伤对于患者的身体是一种损伤，创伤愈小，恢复速度也会更快。
过度使用麻醉剂会增加患者术后恶心、呕吐等不良反应的风险，同时也会延长患者的恢复时间。
第三，术后镇痛应尽可能地减少疼痛。
疼痛会导致术后恢复的延迟，而适当的镇痛可以帮助患者减轻疼痛，减少术后并发症。
在ERAS理念中，轻度的麻醉疗法如表面麻醉和神经阻滞可在镇痛过程中发挥重要作用。
最后，在术后的康复期，应尽可能地加快患者的恢复。
患者术后应在医护人员的监护下，逐步实现恢复饮食、身体活动等。
放射治疗、化学治疗等有助于术后恢复的治疗方式也应适当应用。
总之，快速康复外科理念在胃癌围手术期护理中应用广泛，帮助患者提高手术后的康复速度和质量。
中文1000字，简单讲述了ERAS理念在胃癌围手术期护理中的具体应用。
麻醉科围术期快速康复(ERAS)管理策略全
加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018):胃手术部分[J].中华麻醉学杂志,2018,38(1):24-28.
过犹不及
外国人争来争去的东西，我们孔子 大人早有结论：过犹不及。 所以，准确评估患者的血流动力学 状态才能更好地指导液体治疗。传 统的补液疗法目标单一，不能满足 患者的个体化差异，常常导致患者 术中摄入过多或入液不足。在学术 争论中，GDFT应运而生。
何为目标导向？
生理指标的监测是GDFT的关键所在。
1. 根据组织器官氧供和代谢情况的目标导向液体治疗： ○ SvO2与ScvO2，P（cv-a）CO2，血乳酸、血乳酸清除率
2. 基于CO的目标导向液体治疗： ○ Swan-Ganz法，脉搏指示连续心排血量法，动脉脉搏波形法连续心排血量监测法， TED法，USCOM监测法，脉搏灌注变异指数法
01 传统的术中补液
生理需要量
第一个10kg: 4 ml/kg·h；第 二个10kg: 2 ml/kg·h；剩余 的体重：1 ml/kg·h
禁食缺失量
生理需要量×禁食时间（术 前）
麻醉扩容量
麻醉扩容量=5—7 ml/kg × 体重kg
额外损失量
小手术： 0—2 ml/kg ； 中手术：2—4 ml/kg ； 大手术： 4—8 ml/kg
加速康复外科(ERAS)在胸外科围手术期的管理PPT
神经系统并发症预防
关注患者神经系统症状变化，预防脑水肿、神经损伤等 神经系统并发症。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
04
术后康复管理方案
早期活动促进策略
床上被动活动
术后初期，患者进行床上被动活 动，包括四肢关节屈伸、肌肉按 摩等，以促进血液循环，防止深
静脉血栓形成。
床边坐起与站立
随着病情好转，鼓励患者在床边 坐起，逐渐过渡到站立，增加心
肠外营养支持
对于无法耐受肠内营养的患者，给予肠外营养支持，如静脉输注 氨基酸、脂肪乳剂等，以维持机体正氮平衡。
并发症监测和处理流程
呼吸系统并发症监测
循环系统并发症监测
密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和 度等指标变化，及时发现并处理肺炎、肺 不张等呼吸系统并发症。
持续监测患者心率、心律及血压等生命体 征变化，警惕心力衰竭、心律失常等循环 系统并发症的发生。
消化系统并发症监测
其他并发症监测与处理
关注患者恶心、呕吐、腹胀等消化道症状 变化，及时处理肠梗阻、吻合口瘘等消化 系统并发症。
对于术后可能出现的深静脉血栓形成、尿路 感染等其他并发症，也应进行积极监测并及 时处理。
05
患者出院指导及随访工作安排
出院前评估内容
生理状况评估
包括生命体征、疼痛程度、肺 功能等。
式。
麻醉药物选择与剂量控制
02
遵循麻醉药物使用原则，确保患者安全、无痛、无记忆地进行
手术。
麻醉深度监测与调整
03
通过生命体征监测、麻醉深度监测等手段，实时调整麻醉药物
用量，确保手术顺利进行。
微创手术技巧应用
01
胸腔镜手术技巧
熟练掌握胸腔镜手术操作技巧， 减少手术创伤，缩短术后恢复时 间。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南2018版
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。
ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。
1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。
工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根Development，Assessment，Recommendationsof Grading （GRADE据and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。
推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。
ERAS在普外科的应用与实践
血管事件的发生率。
减少肺部并发症
03
ERAS强调肺保护性通气和早期活动，减少了肺部并发症的发生
率，改善了患者的呼吸功能。
05 ERAS在普外科的挑战与 展望
面临的挑战
01
02
03
04
患者教育不足
患者对ERAS的认知程度有限 ，需要加强患者教育，提高患
者参与度和依从性。
医护人员培训不足
医护人员对ERAS的实施细节 和操作流程不够熟悉，需要加
加速术后康复
ERAS通过有效的术后管理，减少了并 发症的发生，加速了患者的康复进程， 从而缩短了术后住院时间。
降低并发症发生率
减少感染风险
01
通过严格的围手术期抗菌药物使用规范和伤口护理，ERAS有效
降低了手术部位和相关感染的发生率。
降低心血管事件发生率
02
ERAS对患者的围手术期管理更加精细化，减少了应激反应和心
促进早期康复
ERAS鼓励患者在围手术期早期进行活动和功能锻炼，加速康复进 程，提高患者的生活质量。
缩短住院时间
优化术前评估和准备
提高床位周转率
通过完善术前评估和准备流程，ERAS 有效缩短了术前等待时间和住院时间。
ERAS的实施使得床位得到更高效的利 用，提高了床位周转率，为更多患者 提供了及时的治疗。
完善多学科协作
加强外科、麻醉科、护理等多个学科之间的协作， 共同推进ERAS的实施。
3
制定个体化方案
根据患者的具体情况，制定个体化的ERAS方案， 确保患者得到最佳的围手术期护理。
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营养支持
继续对患者进行营养支持，以满足 术后恢复的营养需求。
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（2）术前---专科宣教
介绍呼吸功能锻炼、运动耐量提升； 介绍VTE的预防； 介绍禁食水时间； 对手术方案的理解及配合； 正确描述疼痛； 对镇痛方案的配合； 对术后早期下床活动及康复锻炼的配合； 对术后早期进食及渐进进食要领的配合； 患者及家属对加速康复理念的理解，缓解患
者的焦虑、恐惧及紧张情绪。
ERAS落实第一阶段检查表
连续4个月的ERAS落实督查汇总
8月 参与度 手术微创率 全麻椎管（神经阻滞） 术中体温监测 切皮前给予非甾体镇痛药 术前镇痛
9月 51% 33% 13% 51% 69% 18%
10月 11月
55%
82%
88%
32%
31%
46%
40%
58%
47%
78%
84%
92%
75%
1月
2018年1-4月份术后镇痛比例
2月
3月
4月
（11）早下床活动及功能锻炼
麻醉前2h也可以喝水
APS查房
镇痛效果-微笑
术后无痛的感觉-爽
六、2018年ERAS工作开展情况汇报
➢第一、院党委高度重视此项工作，作为院长工程力抓力推 ➢第二、全员参与，持之以恒展开推动工作 ➢第三、各相关科室全动员，覆盖率、普及率高 ➢第四、医院及时解决科室推动ERAS工作中存在的困难。 ➢第五、高度重视围术期疼痛工作 ➢第六、借科室医疗安全例会平台丰富ERAS工作 ➢第七、邀请ICU、EICU加入，完善了ERAS行动体系 ➢第八、各医技科室通力配合，助推ERAS工作 ➢第九、重视疼痛控制、重视液体管理、重视体温；淡化围术期禁食水时间、淡化 术后体位要求。
3月21日，ERAS行 动小组召开第一次 协调会
2019年3月18日 2018年ERAS工作 总结大会及2019年 ERAS工作重点计划
三、如何更好的推进ERAS?
加强培训
建立理念
督导检查
院科重视
ERAS
习惯养成
一师医院ERAS启动大会成立了ERAS行动小组
茶春喜院长对来自全院外科系统
我院ERAS项目启动大会
（3）术前肠道准备
术前机械性肠道准备已不是腹部手术的常 规 仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便 秘的病人
（4）术前禁食水
无胃肠动力障碍饮清液(含碳水化合物不超过400ml)至术前2h 推荐术前 6h起禁食固体食物
（5）术前不常规放置“两管”
–术前常规不放置胃管、尿管 –如手术需要尽可能在麻醉后进 行放置 –一般均在手术结束后麻醉清醒 前拔出 –如手术需要尿管尽量在术后 24h拔出
美国召开第一次 ERAS学术年会
（2）中国的ERAS推行
2007年——单科式起步阶段 （知晓率低、多在胃肠外科）
2015年——多种学科启动（骨科、胸外科等） 2016年——多学科共识阶段
多学科联合、多模式主导、知晓率增高 2017年——整合提高阶段
多中心临床研究、各科理念技术优化精华
2016年3月 中国研究型医院学会 加速康复外科专业委员会在杭州成立
ERAS推广及应用
兵团第一师医院（石河子大学第四附属医院） 李平
2019-5
一、概 念
加速康复外科（Enhanced recovery after surgery ,ERAS）
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以 减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快 速康复。
减少手术应激反应及并发症
2016年12月30日，新疆医学会加速康复外科专业 委员会在乌鲁木齐成立
我院通过远程视频与浙江大学医学院附属第一医院举行了促进病人术后康复理念项目启 动大会
（4）我院ERAS项目的推进历程记事
2017年11月11日 ERAS麻醉管理继续 教育学习班
2018年2月24日茶院 长对外科系统医护人 员进行ERAS基础知 识培训
哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授 1997年提出ERAS(加速康复外科) 被誉为“快速康复外科”之父
二、ERAS的步伐
Henrik Kehlet 教授
加速康复外科概念
1997
2007
黎介寿院士 ERAS理念引入中国
ERAS协会以及组织 专家共识
2017
1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J A 1997;78(5):606-17 2. 黎介寿. 对fast-track Surgery （快通道外科）内涵的认识. 中华医学杂志 2007; 87(8):515-17
质控组成员制定质控指标
各相关科进行ERAS培训
普外科ERAS经验分享
援疆专家解读ERAS质控指标
麻醉科ERAS经验分享
妇科科ERAS经验分享
患者及家属认真聆听麻醉前注意事项
疼痛护师助推ERAS
四、基线调查（ERAS推进2月后）
5月份择期手术ERAS参与率：22.7% 戒烟、戒酒宣教率：50% 预计可能发生重度疼痛患者术前镇痛率仅为：5.8% 正确执行禁食水时间率：55.7% 切皮前给予NSAIDs类药物占比：30.9% 开腹、开胸大手术全麻+硬膜外联合麻醉率：1.2% 术中保温率：31.6% 术中体温监测率：6% 术中限制性输液率：41%
目
无应激 无疼痛
减少生理及心理创伤与应激
标 无风险 促进病人快速康复
降低病死率及缩短住院时间
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快速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS） 是指采用有循证医学证据的围手术期
处理的一系列优化措施，以减少手术病人 的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。
1200ml，6h生理需要量750ml+失血量400ml=1150ml ≈1200ml。
（9）术中常规监测体温
常规监测
1. 心电图 2. 血压 3. 心律 4. 脉搏血氧饱和度 5. 呼气末二氧化碳分压 6. 体温
室温22术中体温：36℃-37 ℃ –腹腔冲洗液及输液均加温
腹腔镜下结肠癌根治术患者入室时
（6）规范、短程预防性使用抗生素
➢在切开皮肤前30 min 1 h 输注完毕； ➢手术时间>3 h 或术中 出血量>1000 mL，可在 术中重复使用1 次；
（7）胸、腹部大手术：全麻+中胸段硬膜外
胸、腹部大手术如无椎管内麻醉 禁忌均采用全麻+硬膜外联合麻 醉方式；
71% 75.40%
20%
35%
41%
五、ERAS的主要内容及我院的落实情况
监测不良反应及预后
入院的教育
不需肠道准备
围手术期口服营养 规范使用抗生素
早期下床活动
ERAS
禁饮2h，禁食6h 不常规放鼻胃管
中胸段硬膜外止痛／麻醉
口服非阿片类止痛剂
保持体温及手术室内温度
小切口
不常规放置引流管
（1）术前集体宣教
谢谢！
（1）国际
加速康复外 科概念提出
欧洲临床营养与代 谢学会提出围术期 ERAS整体管理方案
1997 2001 2005 2010
欧洲第一次 ERAS学术年会
在法国召开
2012 2015
由Wilmore和Kehlet 将这一理念推广应用 到多种类型手术
欧洲ERAS学会在瑞典成立 ERAS ® Society在荷兰成立
2016年7月 第一届中国学术年会在南京召开
中国ERAS协作组正式成立
2016年12月15日 国家卫计委医管中心 成立ERAS全国专家委员会
（3）ERAS在疆内也受到广泛认知和重视
➢2016年12月30日，新疆医学会加速康复外科专业委员会在乌鲁木齐成立。 ➢2018年3月11日，第一师医院召开了促进病人术后康复理念的项目启动大会。 ➢2018年7月14日，新疆医学会加速康复外科专业委员会外科、麻醉、护理学组在哈 密成立。
•时间：每周一至周四，周六 •地点：外科五楼教研室 •内容：以视频形式《带你走进麻醉世界》简单易 懂的介绍了麻醉的基本知识，让手术病人了解麻 醉，从而更好地配合麻醉。介绍了如何理解并签 署手术和麻醉知情同意书、如何做好充分的术前 准备、术前应该掌握的五项技术（包括：深呼 吸、深咳嗽、肺部叩打、预防深静脉血栓的小动 作、疼痛评估）、术后的卧位及饮食等注意事 项、疼痛教育。
术后给予硬膜外镇痛（PCEA）； 胸、腹部大手术有椎管内麻醉禁
忌麻醉中辅助右美托米定； 术后给予静脉镇痛（PCIA）。
（8）限制性输液
提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个 体化制定并实施合理的液体治疗方案
6h的开胸手术，共计输液2200ml，术中失血400ml，尿量600ml，液体正平衡
七、ERAS给我们带来益处
➢缩短平均住院时间---（ 骨科1.2d；普外0.8d；ICU0.5d） ➢降低患者并发症发作风险---似乎在降低 ➢降低患者再入院风险---观察中 ➢降低患者死亡率---观察中 ➢患者对围术期的满意度大大的提升（91.3% 96.8%）！
因我院正式启动ERAS1年多，ERAS的远期益处尚不明了，但近期益处已凸显！
（10）多模式镇痛
➢ 患者会准确评估自己的 疼痛
➢ 护理文书中规范记录疼 痛
➢ 医生有处理疼痛的意识 与能力
➢ 切口局麻：罗哌卡因
➢ NSAIDs类药物
➢ 阿片类药物
➢ PCIA、PCEA
40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00%
3月11日，一师医院 通过远程视频与浙 大学一医院举行 ERAS项目启动大会