股骨粗隆间骨折分型及治疗进展
股骨粗隆间骨折的治疗进展(综述)
保守 治疗根 据患 者治疗后 有无 可能下 地行 走可 以归为 ２类方 法 ： １对 于根本无法行走的患者穿” 字鞋 或短期皮 （） 丁” 牵引， 行止痛对症治疗， 积极护理 防止皮肤压疮， 鼓励尽早坐起； （对于有希望下地行走 的患者， ２ ） 一般可采取股骨髁上或胫 骨结 节牵 引， 定期拍 ｘ线 片 ， 复位和牵 引重 量酌情进行调 整 ， 对 床 边 ｘ线 片显示骨痴形成 ， 改行皮牵引或穿“ 字鞋 固定 ４～８ 丁” 周 。粗隆间骨折行骨牵引的适应证为 ：１ 有严 重伴 随疾病 或 （） 早期并发症 ， 系统治疗 ２ 经 周无效 ， 不能耐受手术 ；２ 系统治 （） 疗后病情好转 ， 骨折 时间超过 ３ ， 周 患者拒绝手术 ；３ 于 ３ （ ） 个 月 内有急性心肌梗死 、 脑梗死 和脑 出血者 ， 手术治疗 有诱 发再 次发病可 能 ；４ 于 ６个 月 内有急性 心肌 梗死 、 （） 脑梗死和脑 出 血者 ， 手术治疗风险较 大 ， 为相对适应证Ｉ ｌ 】 。
和 内翻应力 ， 一定 的抗旋转 作发生关 节僵 硬、下肢 深静 脉 血栓形成［ Ｄ Ｓ手术特点 ：１Ｄ Ｓ内固定手术要求显露的手 ｏ Ｈ ３ 。 （ ）Ｈ 术野小 ， 术中没必要 对股 骨前后及转子 以上行过 多的分离 ， 在 术前定位 良好的前提下 ，术中只显 露转 子及 下方 的股 骨外侧
架， 无需 ２次手术取 出内固定物 。由于主要通过局麻就能完成
手术 ， 以对不能耐受麻醉及手术风险的患者 比较适合 。虽然 所
外 固定支架治疗股骨粗隆间骨折可以获得 较好 的疗效 ， 但存
在较高的针道感染发生率网 王桂娥指出外 固定支架治疗老年 。 股骨粗隆间骨折特 别是高危患 者 ， 有创伤小 、 具 手术安 全 、 失
股骨粗隆间骨折 分类
Jensen分型
AO分型
A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨 皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完 好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、 通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折， 内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但 外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块 ；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下 延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外 侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3 、粉碎。
小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失 去力学支持，造成髋内翻。大粗隆骨折则 进一步加重其矢状面不稳定，其结果造成 股骨头后倾。逆粗隆间骨折常发生骨折远 端向内侧移位。
Jensen分型
Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小 粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五 型。Ⅰ型：2骨折片段，骨折无移位。Ⅱ型：2 骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段， 因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。Ⅳ 型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺 乏内侧支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏内侧和 外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。Jensen研 究发现Ⅰ、Ⅱ型骨折94％复位后稳定；Ⅲ型骨 折33％复位后稳定；Ⅳ型骨折21％复位后稳定 ；Ⅴ型骨8％复位后稳定
AO分型
Evans分型
Evans根据骨折线方向分为两种主要类型。 Ⅰ型中，骨折线从小粗隆向上外延伸；Ⅱ 型中，骨折线是反斜形。其中Ⅰ型1度和Ⅰ 型2度属于稳定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4 度和Ⅱ型属于不稳定型占28％。Evans观察 到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内 侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于 理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨 转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移 位的可能性。
定义
股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨折，是 指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折， 是老年人常见的骨折。
股骨粗隆间骨折分型及治疗进展
股骨粗隆间骨折分型及治疗进展发表时间：2013-05-14T14:50:59.500Z 来源：《中外健康文摘》2013年第8期供稿作者：张东鹏[导读] 总之，随着人口老龄化的到来，高龄患者股骨粗隆间骨折的病例在增加，因此对该病的治疗日益受到关注。
张东鹏 (辽宁省朝阳市中心医院 122000)【中图分类号】R683 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0417-05股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折。
随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。
粗隆间骨折一旦发生，采取保守治疗，患者须卧床，而卧床所带来的并发症，如肺部感染、褥疮等对有基础疾病的老年人来说是致命的。
因此目前大多数学者主张采取手术治疗，仔细研究股骨粗隆间骨折的分型有利于对骨折程度作出更准确的判断，以选择更加适合的治疗方法和判断预后。
1 临床分型股骨粗隆间骨折的分型很多，目前得以应用的有以下12种：Evans分型(1949)，Boyd—Griffin分型(1949)，Ramadier分型(1956)，Dxcoulx-Lavarde分型（1969），Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，Deburge分型(1976)，Kyle分型(1979)，Briot分型(1980)，AO分型(1981)，北京军区总院的分型。
任何骨折分型必须应用简便，并能指导治疗，同时提示预后才能具有临床意义。
目前AO分型、Evans分型、Boyd—Griffin分型、Jensen分型、Tronzo分型、北京军区总院的分型以及Kyle分型为大家熟知并广泛应用。
现介绍如下：1.1 AO分型[1]AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，并将其归为A类骨折(见图1)。
A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。
股骨粗隆间的四种分型
股骨粗隆间的四种分
型
股骨粗隆间骨折的分型主要有以下四种：
1.Evans分型：主要分为两型，第Ⅰ型是骨折线从小粗隆向上延伸，其中Ⅰ型骨折又分为四度，1度和2度比较稳定，可以选
择非手术治疗，而3-4度为不稳定性的骨折，建议手术治疗；第Ⅱ型的骨折线是反斜形，从上面向外侧反斜形的骨折。
2.AO分型：A1型为简单的两部分骨折，骨折线从大转子到远端内侧皮质，内侧皮质只在一处断开；A2型
是经转子的多处骨折，内侧皮质至少两处断开；A3型骨折的骨折线向小转子下延伸或反斜形骨折，又称为逆转子间骨折。
3.Jensen分型：Ⅰ型为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下，无移位稳定；Ⅱ型为移位合并小转子
撕脱骨折，但股骨距完整；Ⅲ型为合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折；Ⅳ型为3部分骨折合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折；Ⅴ型为骨折后外侧和内侧不支持，即Ⅲ型
和Ⅳ型组合；R型为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏。
4.根据骨折线的走行方向分型：一型为无明显移位的骨折，为稳定性骨折；二型为骨折线通过小粗隆上缘，骨折通常为内翻
位；三型为小粗隆处骨折发生游离，并移位，出现内翻畸形，或粗隆间骨折合并大粗隆骨折；四型为除了粗隆间骨折外，大小粗隆分别游离，或为粉碎性骨折。
股骨粗隆间骨折的治疗进展
小粗 隆 以上 的骨折 ， 又称 转子 间骨折 ， 其 发生率 为约
全 身骨 折 的 ３ ～４ ， 约 占全 部 髋 部 骨 折 类 型 的
Ａｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｓ ｉ ｎ Ｔｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎｔ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｔ ｒ ０ ｃ ｈ ａ ｎ ｔ ｅ ｒ ｉ ｃ Ｆｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ
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（ Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｏ ｒ ｔ ｈ ｏ ｐ ｅ ｄ ｉ ｃ ｓ ， Ｈｕ ａ ｑ ｉ ａ ｏ Ｐｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ’ Ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｋｕ ｎ ｓ ｈ ａ ｎ ２ １ ５ ３ ３ ２ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
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ｈ ａ ｖ ｅ ｔ ｈ ｅ ｉ ｒ ａ ｄ ｖ ａ ｎ ｔ ａ ｇ ｅ ｓ ａ ｎ ｄ ｄ ｉ ｓ ａ ｄ ｖ ａ ｎ ｔ ａ ｇ ｅ ｓ ．Ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｉ ｆ ｂ ｓ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ａ ｂ ｓ ｏ ｌ ｕ ｔ ｅ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｉ ｎ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ，
关 键 词 ：股 骨粗 隆间骨折 ；保守治疗 ； 手术治疗
中图分 类号 ： Ｒ ６ ８ ３ ． ４ ２
股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗
避免摔倒和外伤
保持家中地面干燥避免滑倒
定期检查家中设施确保安全
添加标题
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避免在雨天或雪天外出
添加标题
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走路时注意周围环境避免意ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ摔 倒
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汇报人：
术后中期：逐渐增 加运动量进行适当 的负重训练以促进 骨骼愈合和肌肉力 量的恢复。
术后晚期：全面恢 复运动注意运动强 度和时间避免过度 疲劳和受伤部位的 再次损伤。
注意事项：遵循医 生指导定期复查注 意饮食营养和休息 如有异常情况及时 就医。
01
股骨粗隆间骨折治疗的并发症及处 理
骨折不愈合
定义：骨折不愈合是指骨折经过 治疗后超过一般愈合所需的时间 仍未愈合的现象。
增加钙和维生素D的摄入
定期进行骨密度检测及时发 现和治疗骨质疏松症
提高对股骨粗隆间骨折的认识和警惕性
了解股骨粗隆间骨折的常见原因和风险因素提高对该疾病的认知。 关注中老年人骨骼健康定期进行骨密度检测预防骨质疏松。 加强体育锻炼提高骨骼强度和肌肉力量降低骨折风险。 注意安全避免摔倒、撞击等意外伤害特别是在浴室、楼梯等易滑倒的地方要格外小心。
创伤性关节炎
定义：由于骨折创伤导致的关节炎症反应 症状：关节疼痛、肿胀、僵硬和活动受限 发生机制：骨折后关节面的不平整、关节软骨的损伤以及关节周围软组织的粘连和挛缩等 处理方法：药物治疗、物理治疗、手术治疗等
01
股骨粗隆间骨折的预防措施
加强骨质疏松症的防治
适量运动增强骨密度
戒烟限酒减少不良生活习惯
01
股骨粗隆间骨折治疗的注意事项
手术时机选择
早期手术：有利于骨 折复位和内固定减少 并发症
延迟手术：对于病 情严重、需先行牵 引或外固定的患者 可适当延迟手术时 间
股骨粗隆骨折分型方法
股骨粗隆骨折分型方法
股骨粗隆骨折是一种常见的骨折类型，分型方法有多种，以下为几种主要的分型方法：
按骨折发生机制分类
根据骨折发生的原因，股骨粗隆骨折可以分为创伤性骨折和病理性骨折。
创伤性骨折是由于外伤引起的，而病理性骨折则是由骨骼疾病引起的，如骨质疏松、骨肿瘤等。
按骨折线的方向分类
股骨粗隆骨折的骨折线方向可以分为三种类型：顺粗隆间线型、逆粗隆间线型和粗隆下骨折。
顺粗隆间线型骨折是骨折线经过股骨粗隆间线，逆粗隆间线型骨折是骨折线经过股骨颈和股骨粗隆间线，粗隆下骨折则是骨折线位于股骨粗隆下。
按骨折线的数目分类
根据骨折线的数量，股骨粗隆骨折可以分为单条骨折和多条骨折。
单条骨折是指只有一条骨折线，多条骨折则是指有两条或两条以上的骨折线。
按稳定程度分类
股骨粗隆骨折的稳定性可以根据骨折端的情况分为稳定型和不稳定型。
稳定型骨折是指骨折端比较稳定，不易发生移位；不稳定型骨折则是指骨折端不稳定，容易发生移位。
按骨折部位分类
根据骨折发生的部位，股骨粗隆骨折可以分为高位骨折和低位骨折。
高位骨折是指骨折线位于转子间嵴以上，低位骨折则是指骨折线位于转子间嵴以下。
股骨粗隆间骨折的研究进展
股骨粗隆间骨折的研究进展股骨粗隆间骨折是一种常见的高能量外伤，通常由于汽车事故、跳伞、高坠等导致。
随着人口老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折的发病率也呈逐年递增趋势。
这种骨折类型容易出现并发症，如肺栓塞、脂肪栓塞、创口感染以及肘关节僵硬等，给患者造成了很大的困扰。
本文将对股骨粗隆间骨折的研究进展进行介绍。
1. 诊断和评估股骨粗隆间骨折的诊断和评估是治疗过程中的关键步骤。
最常见的诊断方式是通过X 线成像技术进行。
但是，由于股骨粗隆是一种三维结构，仅仅使用常规X线成像难以全面诊断。
近年来，随着计算机辅助设计和立体成像技术的发展，可以更加全面地诊断股骨粗隆间骨折。
同时，对于高能量外伤引起的股骨粗隆间骨折，患者往往存在多系统损伤，需要全面评估，包括骨折伴随的脑外伤、胸腹部和脊柱损伤等。
2. 手术治疗手术治疗是处理股骨粗隆间骨折的最好方式。
手术方式包括开放性还原内固定术、闭合性还原内固定术、框架外固定术和股骨头置换术。
其中，开放性还原内固定术是一种常用的手术方式，它通过切开皮肤和肌肉将骨折复位，然后固定内部骨折部位。
闭合性还原内固定术则是不需要切开皮肤和肌肉完成骨折复位和固定。
框架外固定术通过向骨折周围施加一定的力量来改善骨折情况。
股骨头置换术则是在股骨头部分失去血液供应时进行的手术，采用人工置换股骨头的方式来恢复关节功能。
3. 康复治疗康复治疗是手术治疗后的重要程序，它能够减少术后并发症的发生率及恢复患者的活动功能。
常用的康复治疗方式包括主动和被动关节运动、肌肉锻炼和物理治疗等。
主动和被动关节运动对于恢复关节肌肉功能、提高关节活动度十分有益。
肌肉锻炼也能够增加患者的肌肉力量、促进肌肉的再生和修复。
物理治疗包括局部热敷、按摩和拍打等，能够促进血液循环，加速骨折愈合。
4. 预防措施股骨粗隆间骨折发生的原因多种多样，但是很多都是可以避免的。
预防措施主要包括保持安全驾驶习惯、正确使用防护装备、防止高处坠落和减少运动伤害等。
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股骨粗隆间骨折分型及治疗进展摘要:对股骨粗隆间骨折的分型及治疗进展情况作一综述。
关键词:股骨粗隆间骨折;分型;治疗;综述随着社会的老龄化,人均寿命的延长,骨质疏松人数的增加,老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。
采取保守治疗时患者须卧床,而卧床所带来的并发症对有基础疾病的老年人来说是致命的。
因此目前大多数学者主张采取手术治疗。
仔细研究股骨粗隆间骨折的分型有利于对骨折程度作出更准确的评价,以选择更加适合的治疗方法和更准确地判断预后。
1 临床分型股骨粗隆间骨折的分型很多,目前为大家熟知并广泛应用的有以下5种:Evans分型(1949),Boyd-Griffin分型(1949),Jensen分型(1975),Kyle分型(1979),AO分型(1981)。
任何骨折分型都必须应用简便,并能指导治疗,同时提示预后,才能具有临床意义。
现将5种分型分别介绍如下。
1.1 AO分型[1]AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中,归为A类骨折。
A1型:经转子的简单骨折,内侧骨皮质仍有良好的支撑,外侧骨皮质保持完好。
①骨折线延伸至粗隆间线;②骨折线通过大粗隆;③骨折线位于小粗隆下部。
A2型:经转子的粉碎骨折,内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂,但外侧骨皮质保持完好。
①有一内侧骨折块;②有数块内侧骨折块;③向小粗隆下延伸超过1cm。
A3型:反粗隆间骨折,骨折线通过骨外侧骨皮质。
①近端、斜形;②简单、横形;③粉碎。
1.2 Evans分型[2]Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。
其中I型又进一步分4个亚型。
I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。
Ia型:骨折无移位,小粗隆无骨折,骨折稳定;Ib型:骨折有移位,小粗隆有骨折,复位后内存皮质能附着,骨折稳定;Ic型:骨折有移位,小粗隆有骨折,复位后内存骨皮质不能附着,骨折不稳定;Id型:粉碎骨折,至少包括大小粗隆4部分骨折块,骨折不稳定。
Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下方,骨折不稳定。
1.3 Jensen分型[2-4]Jensen对于Evans分型进行了改进,该分类系统随着小粗隆和大粗隆骨折数量的增加,骨折稳定性下降。
I型:单纯2部分骨折,为稳定骨折。
Ia型:没有移位的骨折;Ib型:有移位的骨折。
Ⅱ型:为3部分骨折,骨折有移位。
Ⅱa型:有大粗隆分离骨折的3部分骨折,因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持;Ⅱb型:有小粗隆分离骨折的3部分骨折,因小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。
Ⅲ型:为合并有大粗隆和小粗隆骨折的4部分骨折,缺乏内侧和外侧的支持,稳定性最差。
1.4 Kyle分型[5]Kyle提出改良Evans分类法,按解剖部位分为颈基部、粗隆间、粗隆下3类。
粗隆间骨折又分作4型。
Ⅰ型:粗隆间骨折,无移位,骨折稳定。
Ⅱ型:粗隆间骨折伴小粗隆撕脱骨折,有移位,骨折较稳定。
Ⅲ型:骨折呈粉碎伴大、小粗隆撕脱骨折,有移位,骨折不稳定。
Ⅳ型:Ⅲ型加骨折线延及粗隆下部,骨折最不稳定。
1.5 Boyd—Griffin分型[6]1949年Boyd和Griffin将股骨粗隆间骨折分为4型,包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5cm的所有骨折。
I型:沿着大小粗隆间线所发生的骨折,稳定无移位,复位简单。
Ⅱ型:粉碎性骨折,主要骨折沿着粗隆间线。
骨皮质可有多处骨折,伴有移位,复位困难。
有一种特殊骨折——粗隆间前后线型骨折,只能在侧位片上看到。
Ⅲ型:基本属于粗隆下骨折,至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或紧靠小粗隆的下端部位,可有不同程度的粉碎,不稳定,常常很难复位,并发症较多。
Ⅳ型:粗隆部和近端股骨干至少2个平面出现骨折,股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折,骨折包括粗隆下部分,不稳定。
股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素:①内侧弓的完整性(小粗隆是否累及,股骨矩是否完整);②后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。
逆粗隆间骨折非常不稳定,骨折常发生骨折远端向内侧移位。
骨折的不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。
Jin[7]等让5位有经验的医生分别用AO、Evans、Kyle 和Boyd分型对40例粗隆间骨折进行分类,并用Kappa值来评估比较他们的差异,结果发现用AO分型的平均Kappa值为0.82,高于其它任何一种分型,建议应用AO 分型来指导诊断和治疗。
然而没有哪种分型是非常可靠的。
2 治疗方法老年股骨粗隆间骨折的治疗可分为非手术治疗和手术治疗,前者住院时间长,并发症发生率和死亡率高,愈合后较多发生髋内翻、髋外旋及短缩畸形或膝关节僵硬。
近年来,更多医生主张早期内固定治疗,非手术治疗已很少应用。
内固定治疗主要有髓外固定和髓内固定。
稳定或不稳定性骨折,无明显手术禁忌证者,采用切开复位内固定方法治疗。
手术目的是尽可能达到解剖复位,恢复股骨矩的连续性,增加骨折稳定性,矫正髋内翻畸形,坚强内固定,早日活动,避免并发症。
近年来用于治疗股骨粗隆间骨折的方法、器械很多,均取得了满意的疗效。
2.1 外固定架外固定架是一种介于手术与非手术之间的半侵入式穿针固定方法。
外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折,具有手术和麻醉风险低、创伤小、可早期活动等优点;其缺点是钢针外露,体外携带不便及有发生固定针松动、退出、针道感染、患膝屈曲受限等并发症的可能。
2.2 侧方钉板类2.2.1 Richard钉又称滑动髋螺钉(DHS),最初用于治疗股骨颈骨折。
1964年美国Calwson首先报道用于治疗股骨粗隆间骨折。
Jacobs[8]等通过生物力学研究与临床应用,证实DHS具有静力加压与动力加压的双重功效,能保持良好的颈干角,允许早期部分或完全负重。
该固定方法主要优点为:内固定作用强,即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定,套筒内的滑动机制可避免钉道穿透股骨头或髋臼,负重的压力直接传导至全骨,保持骨折部位嵌紧,减少不愈合,术后可早期下床活动,减少并发症,提高生活质量,是目前治疗粗隆间骨折的金标准。
Richard钉最大的缺点是无有效抗旋转能力,范卫民等[9]通过实验证实DHS抗旋转强度仅3.3kg·m。
患者的年龄、骨折类型、Singh指数、Garden复位指数、手术技术、内固定材料强度、手术适应证的选择等是失败的主要原因[10]。
2.2.2 角钢板角钢板其角度与正常颈干角一致,结构为一整体,无静力性与动力性加压作用,固定不牢靠,不能早期下床活动,易发生钢板弯曲、髋内翻等,从而影响患者的功能锻炼。
胥少汀等[11]通过生物力学实验,证实角钢板一次性载负仅40kg,股骨上端连续切片示角钢板在股骨外侧骨小梁破坏最重。
目前已较少应用。
2.2.3 动力髁钢板(DCS)AO初始的设计是将95DCS螺钉用于股骨远端的髁间骨折,近年来已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用。
DCS类似悬臂梁系统,符合髋部的生物力学要求。
有学者[12]认为,DCS适用于所有不稳定骨折,尤其适用于股骨近端的粗隆下骨折,对术中内固定造成大粗隆游离时,可改用DCS固定补救,对首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者,DCS可为其翻修术的一种方法被应用。
2.3 髓内钉系统2.3.1 Gamma钉Gamma钉更具有静力加压作用,其髓内钉上下两端分别有斜向、横向螺丝钉锁在股骨颈及其骨股干上,可以防止骨折端的移位和髓内钉的旋转下沉。
Rosenblum等[13]通过生物力学实验认为,Gamma钉符合股骨上端力学特点,能将股骨头颈部与股骨干牢固固定,允许骨折部嵌插,从而增加稳定,有效克服了由于大粗隆部骨质粉碎局部无支撑点这一力学缺陷。
通过髓腔固定,缩短了力臂,减少了弯距,抗弯应力强。
需要注意的是,Gamma钉钉尖部易形成应力集中,有导致应力骨折的危险,术中及术后并发股骨干骨折的发生率较高,且股骨头颈内为单根拉力螺钉,抗旋转作用不足,拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳,造成髋内翻畸形,导致内固定失败。
2.3.2 股骨近端髓内针(PNF)股骨近端髓内钉(PFN)与Gamma钉相比,其最重要的改进是在股骨近端的拉力增加了1枚螺钉,使股骨颈内双钉承载,加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力;远端锁钉与远端钉尾距离较远,使股骨干应力集中有效减小,降低了股骨干骨折的发生率;对不稳定骨折能提供坚强固定[14]。
PFN的主要并发症为拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺钉退出的“z”效等。
Tylliankis等[15]用PFN治疗股骨粗隆间骨折,认为术中出现的并发症主要与骨折类型有关,术后出现的并发症则与手术技巧及负重过早有关,而并非PFN内固定本身的问题。
2.3.3 股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)与PFN相比,PFNA最大的改进即1枚螺旋刀片取代2枚螺钉,无需事先扩髓,减少骨质丢失,且可对周围骨质进行压缩,可较好地防止旋转和塌陷,主钉顶端有6°的外翻弧度,能使其主钉顺利地插入,髓腔较宽者可直接插入主钉,减少对骨髓腔内血运的破坏,此外减少了1枚防旋钉,可有效防止术后“z”效应的发生。
其缺点是术前需良好复位,否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离[16]。
Simmernacher等[17]认为PFNA是目前治疗不稳定型股骨粗隆间骨折较理想的固定材料,特别是对于骨质疏松的老年患者。
目前临床应用得到一致认同,但尚无长期随访报告[16]。
2.4 人工髋关节置换术老年骨质疏松患者中,内固定有时不能取得良好效果。
有文献表明,在不稳定的粗隆间骨折中,内固定的失败率在8%~16%[7,18]。
运用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折国外已开始尝试和探索,并取得良好疗效,多数报道认为人工关节置换适应于股骨粗隆间骨折晚期出现骨不连、创伤性关节炎等并发症的病例,或有严重骨质疏松的新鲜骨折病例[19]。
尽管人工髋关节置换术在治疗不稳定型股骨粗隆间骨折存在一定的价值,但粗隆间骨折是否Ⅰ期行人工髋关节置换目前尚存在着争议。
Hayrettin等认为与其它内固定相比,在术后并发症、生活质量、关节功能等方面并不存在显著差异,但患者可以早期扶双拐下地,也可早期完全负重,作者认为内固定治疗股骨粗隆间骨折应为首选。
总之,随着人口老龄化的到来,高龄患者股骨粗隆间骨折的病例在增加,因此对该病的治疗日益受到关注。
股骨粗隆间血运丰富,骨不连机会很少,目前手术内固定能明显减轻骨折引起的疼痛,可早期起床活动,避免与减少长期卧床的并发症,为恢复生活自理能力创造良好条件,肢体功能恢复较好,能有效提高患者生活质量。
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